Dr. Ismail YILDIZ

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Mis libros

SENTIMIENTOS, EMOCIONES, PASIONES Y SÍNTOMAS PARTE 2

SENTIMIENTOS, EMOCIONES, PASIONES Y SÍNTOMAS.

Estudios psicoanalíticos y aplicación a un caso clínico

Segunda Parte. CASO CLÍNICO Y SU DISCUSIÓN

(Primera parte) 

El libro está publicado en 2008, tiene 389 páginas, cuesta 53,000 pesos y está en distribución actualmente en librerias Unibiblos, Lerner, Nacional y en la secretaría de Asociación Psicoanalítica de Colombia (522 76 27). Pueden también bajar en PDF, imprimir o mandar por email a alguien. 

Por

Ismail YILDIZ, MD, MSc., Psicoanalista.
Miembro Titular de Asociación Psicoanalítica Colombiana (APC), Federación Psicoanalítica de America Latina (FEPAL) y de International Psychoanalytical Association (IPA).
Calle 93B No.17-26, Consultorio 406. Bogotá. Tels: 618 26 29/25 18
Email:
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CASO CLÍNICO

 

Situación psicoanalítica y su discusión



XV. SITUACIÓN PSICOANALÍTICA

 

En esta segunda parte describo y discuto el tratamiento psicoanalíti-co de una paciente (P) (analizanda, analizante), que llamaré con el seu-dónimo de Esperanza, enfatizando los aspectos afectivos y los síntomas asociados. Mi meta principal es mostrar cómo he trabajado psicoanalíti-camente y discutir mi comprensión de la situación psicoanalítica a la luz de modelos psicoanalíticos suplementarios o alternos que pueden expli-car mejor este caso.

 

En esta sección describo la situación psicoanalítica que incluye las entrevistas, el diagnóstico inicial, la analizabilidad, el pronóstico inicial y la evolución del proceso psicoanalítico. En el capítulo XVI hago la discu-sión sobre el caso clínico, y en el capítulo XVII presento el resumen y algunas conclusiones provisionales. Finalmente, en el capítulo XVIII describo muy brevemente la evolución posterior de la situación psicoa-nalítica descrita y discutida, durante cuatro años más del tratamiento (hasta el final de 2007).

 

XV.1. Entrevistas

 

Esperanza me llama, el 12 de diciembre de 2000, para pedir una ci-ta urgente y pregunta al mismo tiempo si yo tomo vacaciones o sigo tra-bajando durante el fin de año. Yo la invito a una entrevista para ver de qué se trata. Tenemos la entrevista el mismo día.

Esperanza cuenta que tiene crisis de pánico desde hace más de un año pero su frecuencia aumentó últimamente, y tuvo una crisis espanto-sa esta mañana. Dice que estaba en psicoanálisis (dos sesiones sema-nales durante un año y una vez los últimos seis meses) pero su analista se ausenta con frecuencia y salió de vacaciones al inicio de noviembre. Quiere cambiar de terapeuta y me pregunta si yo puedo tratarla también durante las vacaciones. Explica que sus crisis de pánico ocurren en ge-neral durante los fines de semana y las vacaciones, pero hoy (martes) tuvo una crisis espantosa, y es por esto que necesita tratamiento duran-te sus vacaciones.

Ante mi indagación, explica que sus crisis de pánico se manifiestan con angustias muy intensas con sensación de muerte inminente. Duran-te sus crisis más fuertes llega a no sentir partes de sus piernas, su es-palda y la parte posterior de su tronco, y siente que está a punto de desmayarse y morirse. No pierde conocimiento pero tiene que sentarse o acostarse para no caerse. Consultó con médicos y un neurólogo que le dijeron que no tiene hipoglicemia ni la tensión arterial baja, que su cuerpo funciona perfectamente, y que lo que tiene es de origen psico-lógico. El neurólogo prescribió un calmante (Lexotán) pero ella no quiso tomarlo pensando que si tiene algo psicológico tiene que tratarse psico-lógicamente y no con drogas. No reconoce ningún factor desencadenan-te de sus crisis de pánico. Tiene también una angustia anticipatoria constante de tener crisis. Además tiene varias fobias que incluyen miedo a la muerte, a los perros y gatos, a estar sola en la calle y en su casa, a viajar en avión y en buses de transporte público.

Esperanza tiene 21 años, de piel blanca, baja estatura, rasgos ar-moniosos, bien vestida, estudia en cuarto semestre en una área de las ciencias sociales en una universidad (U) privada. Vive con su madre y una hermana de 20 años. Su padre vive en otra ciudad y está casado con otra mujer. La P considera que todo su sufrimiento se debe a su pa-dre, por haberla separado de su madre cuando tenía 6 años, con peleas y pleitos. Dice estar nerviosa desde entonces y nunca perdonará a su padre por haberla separado de su madre. Cuando vivía con su padre y sus tías paternas (sin su madre), una moto la chocó en la calle, quedó inconsciente y estuvo hospitalizada durante muchos días. Su padre no aceptó que su madre la visitara en el hospital y fue cuando su madre decidió recuperar la custodia de sus hijas. En este momento de la entre-vista, Esperanza tiene lágrimas y dice que está llorando y me pregunta si puede llorar. Llora muy poco y retoma su relato. Ella y su hermana volvieron a vivir con su madre un año después, también con pleitos. Dice que su padre, aunque sea tacaño, le paga todo, le da toda la plata que quiere, hasta le paga un conductor, pero que afectivamente no están relacionados. Considera ambivalentes sus relaciones con su madre, dice ser muy celosa de su madre y cree que fue uno de los factores para que su madre no volviera a casarse. Reconoce parcialmente la anormalidad de acostarse en el mismo cuarto que su madre para poder dormirse des-de hace muchos años. Siempre temió acostarse sola en un cuarto y mu-chas veces acababa durmiendo en la cama de sus padres cuando vivían juntos, en la cama de su tía o de su hermana cuando vivía con su padre. Tiene a veces crisis aun acostada al lado de su madre, pero no le cuen-ta para no asustarla porque su madre es muy nerviosa y se desmaya fácilmente. Además, su madre la llama loca cuando tienen disputas, y no quiere que ella sepa de sus crisis de pánico.

Durante la entrevista pedí a Esperanza que contara dos de sus sue-ños. Contó que en un sueño los chulos le atacaban y, en el otro, su pa-dre le echaba encima gatos y perros que la asustaban. Añade que, cuando era chiquita, de 4 a 6 años, temía mucho a los gatos que entra-ban a veces de noche en su casa, y una vez mataron los polluelos que tenían.

Esperanza, muy angustiada, me pregunta qué es lo que tiene, si tiene una enfermedad genética incurable que provoque sus crisis de pánico. Le explico que no considero que sea una enfermedad genética ni incurable, pero que se necesita más investigación. Le informo que normalmente trabajaré esta semana y la siguiente, y le propongo una segunda entrevista para evaluar más su situación. Acordamos vernos el jueves de la misma semana.

 

Esta primera entrevista fue muy espontánea, pero en algunos mo-mentos me sentí tensionado, como si no supiera cómo hacer una entre-vista. La P explicaba muy poco sus cosas, respondía con generalidades y enseguida quedaba en silencio, y yo tenía que preguntar muchas ve-ces para aclarar y precisar sus relatos. Además me quedé con un mal-estar inexplicable después de la entrevista y sentí como si hubiera reali-zado mi peor entrevista. Llegué a comprender posteriormente (en la su-pervisión) mi “tensión” durante algunos momentos de la entrevista y mi malestar subsiguiente, como resultados de mi captación inconsciente de la angustia masiva y aterradora de la P y la gravedad de su situación. Mi tensión y malestar reflejarían las angustias aterradoras (pánico, terror sin nombre) y la desorientación de la P y se deberían a los procesos de mi contraidentificación proyectiva ante la identificación proyectiva masiva de la P de esas emociones.

 

En la segunda entrevista, ante mi pregunta de cómo se siente, Es-peranza comenta que anoche estuvo muy nerviosa en un matrimonio y no durmió sino tal vez una hora durante toda la noche, por miedo a tener crisis de pánico con alguna pesadilla. Al contrario de lo que ella relataba, Esperanza me parecía radiante a pesar de trasnochar y sobre todo comparada con su estado muy ansioso durante la primera entrevista.

Investigo más activamente su pasado y presente, incluyendo sus re-laciones con sus terapeutas anteriores. Esperanza nació de parto nor-mal. No tomó pecho porque no bajó la leche a su madre. Caminó a los 11 meses, habló temprano y leyó como a los 3 años. Desde siempre se sentía nerviosa, pero aumentó después de la separación de sus padres. Inicialmente la trató el psicólogo de la escuela. Después, cuando tenía de 13 a14 años, un terapeuta hombre la trató por su depresión y anore-xia. Interrumpió esta terapia porque el terapeuta la regañaba. Hace año y medio empezó un tratamiento con una terapeuta mujer, por estar muy angustiada. Dice que ella es psicoanalista y una amiga de la familia. Su padre escogió esos dos terapeutas y los pagaba, pero los llamaba a ca-da rato para ver cómo iba ella. Esperanza considera que estas llamadas no deben hacerse. Antes que su terapeuta saliera a vacaciones por tres meses, ella manifestó su desacuerdo y la posibilidad de buscar a otro. Su terapeuta aceptó que eventualmente lo hiciera. Esta terapeuta le explicó que tiene un complejo edípico no resuelto por la separación de sus padres, que es el causante de sus angustias. Ante mi pregunta de qué entiende por complejo de Edipo, ella explica el complejo de Edipo positivo simple.

Generalmente se sentía nerviosa en el colegio y en la U, y actual-mente teme mucho tener una crisis de pánico, o algo peor, en la U. Ya acordaron con su mejor amiga a cuál clínica hay que llevarla de urgencia si le pasa algo grave en la U. Ha podido estudiar y pasar los semestres, aunque sea con dificultad, a pesar de su nerviosismo y sus angustias. Dice que se dedica bien a sus estudios. Añade que nunca fue una es-tudiante buena como su hermana, perdió dos semestres en la primera carrera, y le tocó cambiar a la que está estudiando actualmente por ser más fácil. En la nueva carrera no ha perdido hasta ahora ningún se-mestre, pero sí algunas materias.

Ante mi indagación comenta que su vida afectiva es caótica, con-flictiva. Tuvo novios siempre con problemas emocionales, piensa que tal vez ésto se deba a sus propias dificultades emocionales. Se separó de su último novio hace unos tres meses y por ahora no tiene.

Repite que tiene miedo a desmayarse y morir con sus crisis de pá-nico, y que la hospitalicen. Me pregunta si no está loca y si tiene una enfermedad biológica incurable. Le explico que no es una locura en el sentido de perder contacto con la realidad, como tampoco una enfer-medad biológica incurable. Es un trastorno emocional importante, princi-palmente de origen psicológico, que le produce mucho sufrimiento. Le propongo una terapia psicoanalítica de cuatro sesiones semanales.

Esperanza dice que consultará con su padre sobre el pago del tra-tamiento, pero que está segura que pagará. Me pide un certificado con diagnóstico, con la indicación del psicoanálisis como el mejor tratamien-to para su caso, con el fin de mostrarlo a su padre y también ver si pue-de pagar eventualmente el tratamiento un seguro internacional que tienen. Comenta que sus padres no creen en sus necesidades de un tratamiento psicológico y consideran el psicoanálisis como uno de sus caprichos, pero ella considera que necesita el tratamiento.

Me siento molesto por la petición de un certificado, como si me com-prometiera indirectamente a curarla, sabiendo los efectos contraprodu-centes de promesa de curación en la situación psicoanalítica. A pesar de mi malestar prometo entregarle el certificado en la siguiente consulta.

Cuando le anuncio la finalización de la entrevista, Esperanza se an-gustia y me pregunta si puede llamarme durante el fin de semana en caso de tener crisis de pánico. Explica que durante los fines de semana siente que no puede contar con nadie si tiene crisis de pánico, y llamaba a su terapeuta anterior en casos de crisis. Además, desde que su tera-peuta se fue de vacaciones, aumentaron la frecuencia de sus crisis. Yo acepto, también con cierto grado de molestia, y le doy los datos de mi buscapersonas.

En esta segunda entrevista yo tenía más conciencia de la gravedad de la situación de la P y de mis preocupaciones por las dificultades del tratamiento. Acepté las llamadas eventuales de la P como un parámetro ante sus angustias muy intensas. Decidí también llevar el caso a una supervisión.

 

XV.1.1. Diagnóstico hipotético

 

Esperanza consulta por ataques de pánico aparentemente espontá-neos con sensación de muerte inminente, asociados a veces a síntomas de despersonalización en forma de pérdida de la sensibilidad de partes de su cuerpo que le obligan a sentarse o acostarse para no desmayarse. Tiene también múltiples fobias e insomnio por temor a tener ataques de angustia después de una pesadilla. Además, tiene hipocondría sobre su salud corporal y mental: consultó médicos y un neurólogo para ver cómo funcionan su cuerpo y su cerebro; teme tener una enfermedad genética incurable, estar loca o enloquecerse. A pesar de que los otros médicos le habían asegurado que su cuerpo funciona bien y que sus angustias tienen origen psicológico, ella sigue dudando y me pide indirectamente un certificado escrito sobre el diagnóstico psicológico y el tratamiento. Anoté en el certificado que ella tiene un trastorno emocional y que el psicoanálisis es el mejor tratamiento en su caso.

 

Después de dos entrevistas, con los síntomas descritos y basándo-me también sobre mi contratransferencia (predominio de malestar y preocupación por ella y por el tratamiento), consideré graves sus per-turbaciones emocionales y, en primer lugar, pensé en una organización fronteriza de la personalidad según los criterios de Kernberg (1984). Consideré a favor de este diagnóstico “presuntivo” el conjunto de los sín-tomas descriptivos de: ansiedad crónica, difusa y flotante, que incluyen los ataques de angustias; una neurosis polisintomática (fobias múltiples); difusión de su identidad (disociación de los objetos en totalmente bue-nos (madre) y totalmente malos (padre), y la contradicción de la relación con la madre (que es buena para calmarse acostándose cerca de ella, pero al mismo tiempo no confiable emocionalmente porque la P no quie-re que sepa de sus angustias). La instauración de una relación objetal primitiva por la P me produjo una tensión importante durante la primera entrevista y un malestar inhabitual después, que reflejan la utilización de defensas primitivas, la identificación proyectiva primitiva. La petición de llamarme en casos de ataques de pánico refleja también el uso de otro mecanismo de defensa primitivo, la idealización primitiva, e indica que la P no es capaz de hacer frente sola a sus angustias abrumadoras (debili-dad yoica).

 

Los ataques de angustias fueron descritos por Freud como la neuro-sis de angustia (Freud, 1895b; 1895c). La psiquiatría actual los describe como trastornos de pánico para enfatizar la ansiedad inmensa que se siente (Restrepo, 1994).

Consideramos con mi supervisor que las angustias de un trastorno de pánico deben entenderse con los mismos mecanismos psicodinámi-cos que cualquier tipo de angustia, y no como describen a veces los textos psiquiátricos como de origen puramente biológico. Según las teorías freudianas, el trastorno de pánico sería un ataque de angustia abrumadora que rebasa las capacidades yoicas (protección antiestí-mulo) e inunda al yo, volviéndose así una angustia traumática. Freud explicó la angustia traumática en los adultos como una revivencia de otras angustias traumáticas primitivas, como las sensaciones de des-valimiento del lactante que, a su turno, se originarían en las sensaciones del trauma de nacimiento (Freud, 1926). Freud explica la reacción de pánico en las masas como una reacción neurótica debida a la ruptura de los vínculos afectivos (libidinosos) entre sus miembros (Freud, 1921). El pánico en un individuo sería también provocado por la descomposición de los vínculos afectivos que lo hacían sentirse protegido y seguro.

 

Aunque la P venga con un discurso (hipótesis de su terapeuta an-terior) de la no resolución de su complejo edípico que explicaría sus síntomas, yo pensé en un predominio de déficit y conflictos en los perío-dos preedípicos. El hecho de acostarse en el mismo cuarto de su madre para poder dormirse es una evidencia de una insuficiente separación-individuación o de una regresión al estado simbiótico con la madre (Ble-ger, 1967; Mahler y col., 1975; Mahler, 1979b). Parece también evidente que sus ataques de angustias, sobre todo durante los fines de semana y las vacaciones, y su exacerbación reciente con las vacaciones de su terapeuta, la consulta urgente conmigo con deseo de cambiar de terapeuta y su querer tratarse durante las vacaciones, son manifesta-ciones de su angustia de separación (pánico) de su terapeuta-madre primitiva.

 

Mi supervisor consideró que el diagnóstico es inseguro, y que una neurosis de angustia con panangustia y panfobia esconde a veces una esquizofrenia disfrazada de neurosis (esquizofrenia pseudoneurótica). Consideró también la posibilidad de que la P tenga un núcleo psicótico de objeto muerto que se manifieste con miedo a la muerte y con el sue-ño persecutorio de chulos que comen cadáveres (De Zubiría, 1996). Consideramos que de todos modos la P tiene un predominio de patolo-gía preedípica.

 

XV.1.2. Analizabilidad e indicación del psicoanálisis

 

Como criterios de analizabilidad consideré principalmente la capaci-dad del analista para analizar. En mi caso, aunque no tenía mucha ex-periencia con pacientes con ataques de pánico y despersonalización, decidí “aventurarme”, contando también con mi supervisor y con mi aná-lisis personal. Consideré en favor de la analizabilidad de la P su gran motivación expresada para tratarse psicológicamente, su edad joven, haber estado ya en un tratamiento psicológico al diván (dos veces a la semana durante un año), el hecho de que podía estudiar a pesar de sus angustias permanentes y cierto grado de introspección manifestado en las entrevistas.

Ante la urgencia y la gravedad de la situación de la P, pensé en la posibilidad de utilizar parámetros, como la aceptación de llamadas tele-fónicas en casos de ataques de pánico o el uso de algún psicofármaco, como un tratamiento suplementario si fuese indispensable.

 

XV.1.3. Pronóstico inicial

 

Considerando que la P tiene múltiples fobias, hipocondriasis, ata-ques de angustias con despersonalización y angustia anticipatoria cons-tante de tener ataques de angustia, preví un tratamiento difícil y largo, similar a los casos de organizaciones fronterizas de la personalidad. Preví también metas terapéuticas menos ambiciosas, por ejemplo, pasar de un nivel bajo a un nivel más alto de la organización fronteriza de la personalidad. Pensé también que, de todos modos, no se puede prever con exactitud la evolución de un tratamiento psicoanalítico de un caso singular.

 

XV.2. Evolución de la situación psicoanalítica

 

La situación psicoanalítica incluye el período del tratamiento desde su inicio, el 12 de diciembre de 2000, hasta enero de 2004.

Consideraré cinco aspectos particulares, separados artificialmente, en la situación psicoanalítica: 1. Período de incertidumbres; 2. Período de más estabilidad; 3. Reacciones de la P a las separaciones; 4. Evolu-ción de relaciones objetales predominantes y aspectos de la transfe-rencia y de la contratransferencia; y 5. Evolución de síntomas.

 

XV.2.1. Período de incertidumbres

 

Describiré con más material clínico y con cierta cronología los pri-meros meses de nuestra relación para mostrar la personalidad de Esperanza, las incertidumbres y la aparición de nuevos síntomas. Se comprenderá progresivamente por qué llamo los primeros meses del tratamiento como un período de incertidumbres.

 

Al inicio de la primera sesión (S1) (lunes, 18 de diciembre de 2000), le entrego el certificado que me había solicitado. Ella, después de infor-marme que su padre sí pagará la terapia, cuando le indico que se vaya al diván, dice que no le gusta aunque ya sabe cómo se trabaja en el psicoanálisis. Le explico que es mejor para su terapia, y ella se acuesta sin mayores resistencias manifiestas. Cuenta espontáneamente que empezó a angustiarse más cuando salió con uno de sus profesores (N1), en el primer semestre de su primera carrera de universidad (U). Les tocó parar esta relación porque los directivos los amenazaron con echarlos de la U. El profesor tenía más de 40 años, resultó casado, dice que no pasó nada. Fue cuando empezó una terapia con una terapeuta mujer, por petición de su padre que la notaba nerviosa. Después tuvo otro novio (N2), durante un año y se separaron mal hace unos tres me-ses. Después de esta separación, se empeoraron sus angustias. Su novio quería tener relaciones sexuales y ella no quiso; hicieron sexo oral, pero a ella no le gustó, después vomitó y le dio dolor de estomago. Su padre le dijo varias veces que ella tendrá siempre un padre, si ella no le falla. Ella interpretó la falla como embarazarse. Yo le señalo que tal vez salir con un hombre puede significar también una falla para ella. Ella reacciona diciendo que fue su padre quien le falló primero, yéndose con otra mujer. Le interpreto como si ella y su padre deberían quedarse fie-les mutuamente. Dice que ya sabe que tiene su complejo de Edipo no resuelto. Comenta que ahora tiene dos pretendientes y duda con cuál salir. Al mismo tiempo, teme tener crisis de pánico si sale con uno de ellos, y teme también quedarse virgen y solterona hasta los 65 años.

En la S2 (martes, 19 de diciembre), habla de su angustia de vaca-ciones entre la navidad y año nuevo, y vuelve a preguntar si puede llamarme en caso de crisis. Yo siento la angustia y el temor grande de ella de quedarse sola y abandonada completamente durante las vacaciones.

En la S3 (miércoles, 20 de diciembre), cuenta que en la noche tuvo crisis. Empezó a sentir que su cuerpo se dormía, se sentía como si estu-viera fuera de su cuerpo, tuvo miedo de morirse, pensó que no podía desmayarse porque estaba acostada, pensó llamarme pero no lo hizo considerando que la crisis no era tan fuerte, y efectivamente le pasó en unos diez minutos. Después durmió. Sin embargo, se despertó con dolores de estomago. Se pregunta si sus angustias se relacionan con la visita anunciada de su padre este sábado.

El jueves (S4) (21 de diciembre) cuenta que no durmió en toda la noche y está muy angustiada. No sabe si la exacerbación de sus angus-tias se deben al hecho de que salió con un muchacho anoche y se be-saron (lo dice con vergüenza). Tiene dolor de estómago en la sesión. Le interpreto que siente angustia ante su sexualidad, ante su padre como si le fallara y ante mí como si yo fuera su padre.

Ese día, ante su petición y considerando su situación muy angustia-da, acepté hacer tres sesiones durante la semana siguiente, entre la na-vidad y el año nuevo. La P dice, antes de despedirse, que cuenta conmi-go durante el fin de semana.

Efectivamente, me llama ese sábado (23 de diciembre) por la no-che, muy alterada, por una crisis que ya duraba dos horas y no pasaba. Habla con dificultad, jadeando. Dice que se siente morir y teme tener un infarto. Durmió apenas dos horas desde el jueves y me pregunta qué tiene que hacer. Yo la escucho, principalmente, e intento tranquilizarla diciéndole que no morirá de esas sensaciones, que se acueste y respire lenta y profundamente, que sienta y deje fluir sus emociones. En mi con-tratransferencia pienso en la necesidad de algún ansiolítico, al menos para que pueda dormir; temo su empeoramiento debido al insomnio y preparo una prescripción de Xanax, para entregársela eventualmente. Más tarde, contará que se quedó dormida rápidamente después de la conversación telefónica conmigo. En la supervisión se confirma que la P tiene una transferencia muy positiva, que me considera como su salva-dor, y con la llamada quiso verificar si puede confiar en mí y poder con-tar conmigo.

 

En la S5 (martes, 26 de diciembre) comenta que el sábado pasado por la tarde les había visitado su padre y, por primera vez, no ha podido hablar con él por llorar continuamente durante las dos horas de su visita. Antes también lloraba, pero después de las visitas. Comenta que está enamorada del muchacho (N3) con quien está saliendo. El muchacho le preguntó si era virgen, ella dijo que no. Añade que ella no es virgen por-que ya hizo sexo oral. Él quiso tener relación sexual, ella se asustó, sin embargo aceptó sexo oral para que él no la abandone. Esa noche soñó con un diablo que tenía luces en los ojos; ella se sentía como muerta y no podía escapar, se despertó con mucha angustia. Le interpreto que ella se siente observada y criticada por lo que está haciendo con su no-vio por su padre, su madre y por mí, como si fuéramos un diablo. Soñó también con su abuela materna que la pegaba. Dice que la odia. Co-menta que esta abuela vivió con ellas desde sus 7 años, siempre la cri-ticaba, la controlaba, hablaba mal de su padre, y hace 7 meses la echó de su apartamento después de una pelea fuerte (su abuela le pegó y ella devolvió el golpe). Después, dice no saber qué hacer con su novio, y me pide consejos. Yo le explico que ella ha dificultado más su relación con su novio diciéndole que no es virgen, y que el rechazo de su virgini-dad es como un rechazo de su propia persona.

Mi supervisor opinó que la causa de su angustia y de su pánico es la figura demoníaca que mata, que es un núcleo psicótico amenazante, similar al sueño de lobos del “Hombre de los lobos”. Consideró también que la P sueña después de una atención especial de su analista (con-versación telefónica) como si se atreviera a ver (soñar) su demonio interno que antes no podía. La P tiene una transferencia ambivalente conmigo, de una parte como salvador (Dios) y de otra como Demonio que critica, pega y mata eventualmente (imagen disociada de sus ob-jetos primitivos).

En la S6 (miércoles, 27 de diciembre) comenta que tiene miedo a dormir, a tener pesadillas, a morir durmiendo y durmió muy poco. Teme también quedarse sola en su casa. Su novio anterior la abandonó por-que ella no quiso tener relaciones sexuales, y teme que ocurra lo mismo con su actual novio. No quiere ser virgen, dice que su virginidad es co-mo un hijo adentro que no quiere. Quisiera tener relaciones sexuales con su novio, pero se da cuenta que se volvió más nerviosa desde que empezó a salir con él.

Dice que generalmente manipula a su padre con sus llantos. Habla de todas las comodidades que su padre le ha brindado y que se siente culpable de no haber dado las gracias. Pero añade que nunca le perdo-nará, aunque le sigan dando crisis de pánico, por todo el daño que él le hizo, separándola a la fuerza de su madre.

Consideramos con mi supervisor que el miedo a dormir es un miedo a que el demonio (objeto persecutorio) la mate, y los sueños amenazan-tes son expresiones de esos núcleos psicóticos. La P está alborotada con su sexualidad, considera su virginidad como una maldad adentro, como un hijo demoníaco. Además, la P puede considerar la relación se-xual como algo demoníaco. La P está vivenciando una posición esquizo-paranoide con angustias y sueños persecutorios. Sus crisis de pánico pueden considerarse como angustias persecutorias intensas que ame-nazan su integridad física y mental, su self.

En la S7 (jueves, 28 de diciembre) la P habla de su miedo a este fin de semana cuando todo el mundo se va, su amiga, su novio. Yo le digo que yo también. La P se alarma, me mira volteando la cabeza. Yo siento su terror a ser abandonada y quedarse desprotegida (su pánico). Le di-go que podemos trabajar tres días la semana siguiente, ella acepta con-tenta. Después habla de su miedo a dormir, a morir. Dice que llegaron a la conclusión con su terapeuta anterior que sus crisis de pánico son or-gasmos en negativo, ya que ella no descarga sus pulsiones sexuales, se estancan y se transforman en angustia. Ante mi pregunta de si ella co-noce las sensaciones de un orgasmo, se escandaliza, dice que no es posible ya que es virgen. Yo le digo que sus miedos a dormir, a morir, y al orgasmo pueden reflejar su miedo a perder el control de sí misma.

En la supervisión acordamos que sus crisis de pánico no son orgas-mos en negativo, sino son reacciones ante el peligro de desintegración de su self, son angustias de fusión y de separación, angustia de ser abandonada y quedarse desprotegida y morir. Miedo a dormir, a soñar y a quedarse sola, serían un temor a encontrarse con el demonio (objeto interno persecutorio) que amenaza con la muerte.

 

En la S8 (martes, 2 de enero de 2001) comenta que tuvo dos crisis leves durante el fin de semana. Su padre la invitó a visitarlo la siguiente semana, y le comentó que la veía muy nerviosa, que el psicoanálisis no le ayudaba. Dice que odia a su padre, pero al mismo tiempo lo quiere. Se siente obligada a ir y tiene pánico de montar en un avión. Yo le inter-preto su gran temor de que su padre la abandone si ella no cumple con su invitación. Comenta que teme también que su padre no pague su terapia porque sus negocios van mal y ya le quitó el conductor que te-nía. Me sorprende el cambio del discurso de la P sobre la capacidad económica de su padre y su promesa muy reciente que pagaría la tera-pia.

En la S9 (miércoles, 3 de enero) dice que se ha mejorado algo por-que no se asustó, no se desmayó, quedándose sola en su casa y que había muerto un vecino.

En la S10 (jueves, 4 de enero) dice que tuvo un sueño espantoso: soñó que tenía un bebé y cambiaba pañales; su madre también lo cui-daba; la P lo mostraba a todo el mundo y sentía felicidad. Al inicio pen-saba que era un niño, pero luego vio que era una niña. Después se angustió pensando que no debería tenerlo. Más tarde una compañera de colegio estaba cuidando al bebé. En su sueño, esa compañera se había besado con su exnovio (N2). Asocia que se angustió de quedarse embarazada cuando su novio quiso tener relación sexual; cuando esta-ba en el bachillerato, fueron a un museo donde vio fetos siameses y se desmayó; desde entonces teme tener un bebé malformado. La P sospe-cha que su madre informó a su padre que ella tiene novio y que, en general, su madre no acepta que ella tenga novio. Su madre rechaza también a sus amigas y amigos. Le interpreto que su angustia de tener un bebé puede ser entendida como si hubiera fallado ante su padre, y de otra parte está permitiéndose soñar con sus deseos y temores de ser mujer y madre, y además cuenta con su madre para que cuide a su bebé.

Se considera en la supervisión que ella no sabe si el bebé es de ella, de su madre o de una amiga. Seguramente se reactivó la fantasía inconsciente de embarazarse con su novio por sexo oral. Ella sigue fu-sionada a su madre, como un monstruo-siamés, lo que puede explicar también sus desmayos y crisis de pánico. Su temor a tener un bebé malformado sería como si tuviera un monstruo adentro que pueda salir. Sus angustias de separación del analista serían como angustias de separación de la madre primitiva (madre fusionada y simbiótica).

En la misma sesión expresa el temor que su padre no pague la te-rapia, y que había dicho que miraría a su economía para ver si podía pagar. Su madre dijo anoche que escogiera entre la U y la terapia, y que ella sospecha que su madre haya dicho a su padre que no pague la terapia. La P dice que para ella es más importante la terapia que la U, pero que sus padres no creen en el psicoanálisis, dicen que no ven mejoría, pero que ella ve que hubo algo de mejoría aunque sea poca.

 

La semana siguiente la P viaja y yo tomo una semana de vacacio-nes, pero me quedo con preocupación sobre la continuidad de la terapia.

Este período inicial de 4 semanas del tratamiento se caracterizó por la demostración de la gran necesidad de la P de la terapia. Su preocupa-ción principal fue la angustia de tener crisis de pánico durante el fin de semana y las vacaciones. Preguntó varias veces, a pesar de mis res-puestas confirmatorias desde la primera vez, si me puede llamar en casos de crisis. Efectivamente, me llamó al final de la primera semana por una crisis de pánico prolongada. La P volvió a tener crisis de pánico durante el último fin de semana, pero con menor intensidad y menor duración. Se caracterizó también por la cancelación de mis vacaciones de fin de año, por primera vez, para atender a un paciente. De otra parte, en este período, yo sentía a veces en mi contratransferencia una gran preocupación por la P, que podría llegar a descompensar más (psicotizarse) si persistía su insomnio. Prescribí Xanax, pero no se lo entregué por no ser indispensable. En la última semana, se añadió además la preocupación sobre la continuidad de la terapia porque los padres parecen oponerse a ésta por falta de mejoría según sus criterios y por no confiar en el psicoanálisis. Se entiende también que su padre no había prometido pagar la terapia como ella me lo había afirmado; la incertidumbre existía en ella desde el inicio de la terapia.

 

Después de su viaje (S11, 15 de enero), la P dice que tiene que in-terrumpir la terapia porque su padre no puede pagar en ese momento y quizás en 2 o 3 meses. Yo le propongo trabajar cuatro sesiones gratis para tratar de comprender lo que está pasando y buscar alternativas de proseguir con la terapia. La P acepta mi oferta y explica que está muy decepcionada de su padre, antes le pagaba todo, ahora no puede pagar la terapia, pero sí la U. Dice que ella necesita por ahora más de la tera-pia para sobrevivir que estudiar, pero que sus padres no la entienden y no la dejan elegir.

Concluimos en la supervisión que, efectivamente, los padres no se dan cuenta de la gravedad de la enfermedad de su hija, que estaba a punto de psicotizarse, y que está mejorando con la terapia. De hecho, muchas veces son los padres que llevan a la psicosis a sus hijos.

 

En los siguientes días, Esperanza, deprimida, no asiste a la U y se queda varios días en su cama, a parte de asistir a las sesiones. Yo le interpreto su tristeza y su rechazo a la U como resultado de su decep-ción y de su sentimiento de no ser amada por su padre. Ella acepta que manipulaba conscientemente a sus padres, pero que esta vez no funcio-nó. Hacia la finalización de la cuarta sesión gratis acordamos que ella misma pague de su mesada un tercio de honorarios acordados inicial-mente hasta finales de marzo, cuando tal vez su padre pueda pagar. Más tarde comentará que sentía en esos días que podría morir o enlo-quecerse si se quedaba sin la terapia.

Mi supervisor opinó que yo quiero “salvar” a la P como un padre bueno y una madre sobreprotectora con mi actitud de tratarla una sema-na gratis y después con un honorario muy rebajado. Yo era consciente de mi actitud “bondadosa” con lo económico, de su necesidad del trata-miento y también de mi propio deseo de mantenerla en el tratamiento psicoanalítico. De otra parte, aun un psicoanalista experimentado puede dejarse “manipular” conscientemente o tener alguna actitud “bondadosa” con su paciente para mantener la terapia en un momento de crisis e interpretar posteriormente, cuando el paciente tenga más capacidad de comprensión y elaboración.

 

En la siguiente semana (S15, lunes, 22 de enero), la P comenta que sigue saliendo con su novio y duerme poco esos días. Volvió a sentir su cuerpo como flotando, pero no se angustió tanto como antes, lo que considera un progreso. Al día siguiente de contarme que cuando salía con su profesor (N1) (3 años antes) temió un tiempo tener ganas de ir al baño en la U (porque empezó a ir al baño para orinar con más frecuen-cia y temía orinarse antes de llegar al baño), la P se sintió ahogada y volvió a sentir de nuevo la angustia de ir al baño en la U. Además, dice sentirse agotada esos días, no comprender lo que le pasa, y que espera mis explicaciones. Después de poco tiempo de pausa, añade, con un tono disgustado, que no le gusta estar al diván, que ella habla y habla, y muchas veces no hay ninguna respuesta mía, como si todo lo que dice se quedara en el aire. A veces se siente ridícula de hablar sola en el diván. Le digo que ella siente tal vez como si yo no le escuchara, como si ella no me importara.

Al día siguiente se mejora su respiración, pero sigue con angustia de sentir la necesidad de orinar y desmayarse en la U. Explica que, con su terapeuta anterior habían llegado a la conclusión que sus temores de sentir necesidad de orinar en la U era su miedo a excitarse sexualmente. Sospecho alguna transferencia erótica conmigo y le pregunto a quién se parece el profesor de quien estaba hablando. La P dice que ese profesor se parece mucho al profesor con quien había salido, pero no se parece a mí. Le interpreto que es posible que deseara y temiera excitarse tam-bién con ese profesor, y que es posible también tema perder su control en la sesión conmigo considerándome como su profesor. La P, contra-riada, dice que es imposible una transferencia (sic) de este tipo conmigo y que además tiene un novio actualmente.

Esta semana aparecieron síntomas de agotamiento, ahogo y angus-tia de orinar y desmayarse en la U. Además, la P cuestionó el encuadre (el diván), no asoció “libremente”, y se quedó en silencio varias veces esperando mis explicaciones. Me sentí puesto a prueba por ella sobre mi capacidad de comprensión y de explicación. Sentí que la P luchaba por el poder en las sesiones y le interpreté. Insinué la posibilidad de transferencia erótica conmigo y ella la rechazó con fuerza.

Mi supervisor pensó que tal vez la P teme mucho excitarse sexual-mente conmigo en las sesiones, como expresión de una transferencia erótica latente y el temor se vivencia en la U, transferido al profesor. La P estaría vivenciando la situación edípica y enamorándose del analista-profesor-padre, pero tendría mucha vergüenza y una pena espantosa de tener conciencia. Sus nuevos síntomas de cansancio, dificultad de res-pirar, polaquiuria, temor de ir al baño y desmayarse en la U, serían como una focalización de sus angustias difusas intensas (angustias de muerte y terrores sin nombres) en síntomas psicosomáticos.

 

En la siguiente semana (S19 a S22) la P sigue con temor de necesi-tar ir al baño en la U. Se aburrió y se sintió infeliz el fin de semana y piensa que le hacen falta las sesiones y está preocupada por el siguien-te fin de semana. Su novio no quiso salir con ella y siente que ya se está acabando esa relación. Dice que ella sabía que esa relación iba acabar mal, como las otras. Soñó algo espantoso: le arrancaban sus aretes y se trasteaba cerca de la casa de su novio; se despertó muy angustiada. Después dice que ella no puede vivir sin sus aretes, se sentiría incom-pleta. Le digo que en su sueño se acerca a su novio, pero se angustia por miedo a perder sus aretes que valen mucho para ella, seguramente como su virginidad, que puede también perder si se acerca mucho a su novio. Dice que ella no teme perder su virginidad, pero al mismo tiempo la considera como pureza y la sexualidad como algo sucio, y a veces le produce asco y repugnancia.

Sobre su angustia del siguiente fin de semana, le digo que teme que su novio le abandone y su madre también, pues su madre planea viajar a Estados Unidos. La P acepta explicando que todavía sigue durmiendo casi todas las noches en el cuarto de su madre para poder tranquilizarse y dormir. Dice que ella no puede estar sola ni siquiera en su casa. En la U está siempre con su amiga, si su amiga no va, ella tampoco. Antes ni siquiera podía tomar sola un ascensor, ahora lo toma con más tran-quilidad.

 

En la S23 (lunes, 5 de febrero) comenta que soñó con su exnovio (N2), que estaba con otra mujer en un motel y ella le buscaba sabiendo que estaba molestando. Se despertó con angustia. Le señalé su deseo de estar con él, aunque él esté con otras mujeres (preferí no traer a la transferencia porque estaba rechazando fuertemente mis interpretacio-nes transferenciales), y le interpreté su sentimiento de ser abandonada durante el fin de semana por todo el mundo.

En la S24, la P queda en silencio unos 30 minutos. Luego dice que se angustia mucho, y me pregunta con voz triste y suplicante, por qué yo no le digo nada. Comenta que el día anterior salió de la sesión desecha, casi se le dormía su cuerpo porque yo había dicho que ella se sentía abandonada por todo el mundo; seguramente así se sentía ayer (se le salen lágrimas). Le señalo que tal vez ella misma me rechaza con su silencio y piensa que yo la estoy rechazando y abandonando. Además le señalo su olvido de pago de mis honorarios, que debe tener algún senti-do. Se sorprende mucho por su olvido y después dice que no puede tener sentimientos negativos conmigo, que me quiere porque soy su terapeuta. Le explico que teme mucho sentir algo negativo hacia mí, a pesar de sus frustraciones conmigo, que yo no respondo necesaria-mente a sus preguntas, le cobro, la dejo sola los fines de semana. Dice que puede ser miedo a que yo le cancele la terapia. Le digo que otro factor para que ella piense que no puede tener sentimientos negativos conmigo, puede estar relacionado con el hecho de que yo haya reducido mis honorarios. Ella rechaza mi interpretación diciendo que ahora ella valora más la terapia porque está pagando con su plata, mientras que antes era plata de su padre.

En la S25 (miércoles, 7 de febrero) dice que decidió no ir a la U hoy porque su amiga no iba. Su madre se dio cuenta y le dijo que estaba lo-ca. Ella dijo que sí estaba loca, pero que era culpa de ella y de su padre. Dice que sus padres le hicieron tanto daño que ya no se puede cambiar. Dice no entender su angustia tan grande esta mañana por haber perdido su celular y que su amiga no iba a la U. Le digo que el celular es como un cordón umbilical invisible, sus angustias con la pérdida de su celular y por la ausencia de su amiga en la U son la expresión de una gran dependencia emocional con otras personas y de su dificultad a estar sola y de contar consigo misma.

En la S26 (jueves, 8 de febrero) está muy contenta y cuenta que sacó cinco en una materia. Le señalo que por primera vez cuenta algo positivo de ella. Dice que sabe que es buena y tiene partes positivas. Añade que en la U, todos los compañeros la odian por envidia. Le pre-gunto si ella no tendría también envidia y celos. Se molesta y rechaza, y después de un tiempo de reflexión acepta sus celos con su hermanastra que tiene todo el cariño de su padre. Se acuerda que fue terrible para ella cuando supo que había nacido su hermanastra, cuando ella tenía unos 12 años. Le digo que tal vez ella creía que su padre y su madrastra no deberían tener relaciones sexuales, y que habría vivenciado como una infidelidad el hecho de que su padre tuviera un bebé con otra mujer.

 

En la S27 (lunes, 12 de febrero) comenta que tuvo mucha angustia el fin de semana, pero no crisis (de pánico); que tiene claustrofobia en su casa, cuando está sola abre las ventanas y la puerta.

En la S28 (martes, 13 de febrero) dice que muchas veces empieza a dolerle el estómago cuando se acerca a la U, hoy no le pasó el dolor si-no por la tarde. Se siente obligada a ir a la U por sus padres. No valora su carrera, ni a sí misma ni lo que tiene, hasta se siente gorda y fea. Le interpreto que sus dolores de estómago en la U pueden estar relacio-nados con las disputas que ha tenido últimamente con sus compañeros.

En la S29 (miércoles, 14 de febrero) comenta que a pesar de no to-mar líquido por las mañanas, siente necesidad de ir al baño en la U con frecuencia y se angustia. Le explico que sus ganas o necesidades de ir al baño con frecuencia en la U pueden deberse a su angustia, estrés, tensión por estar en clase o en la U, donde se siente como si estuviera rodeada de enemigos muy poderosos que le atacarían en cualquier momento. Ella acepta la interpretación.

En la S30 (jueves, 15 de febrero) comenta que no perdonará a su padre por haber tenido otra hija, piensa decirle a su padre que lo odia, como venganza. Yo pienso, sin comunicar a la P, que sus objetos inter-nos odiados no la dejan estar sola y los proyecta en sus compañeros y en algunos profesores que se vuelven muy persecutorios (posición es-quizoparanoide).

 

En la S31 (lunes, 19 de febrero) habla de un lío terrible en la U, de peleas con las compañeras, teme que la echen de la U. Antes temía ir al baño y ahora teme estar en clase. Le digo que sus fuertes angustias, que le provocaban las crisis de pánico que ella no entendía, ahora em-pezaron a tener nombres y fijarse en peleas reales. La P dice que así parece y después dice que por primera vez se sintió bien este sábado, desde hace año y medio. Sabía que tenía problemas en la U, pero no sentía esas angustias inexplicables y duerme bien, ni oye su celular.

En la S32 (martes, 20 de febrero) dice que ella sabe manipular las situaciones, domina y gana en su casa. Yo, pensando en su simbiosis con su madre, le digo que también domina a su madre por las noches durmiendo con ella, pero ese dominio la incapacita para estar sola y le produce a veces crisis de pánico de estar sola. La P dice que por ahora no puede separarse de su madre por las noches.

En la S34 (jueves, 22 de febrero) comenta angustiada que hoy casi se muere de asfixia en su casa. Estaba comiendo un caramelo, empezó tener dificultad para respirar, casi no alcanza abrir la puerta de su apar-tamento para gritar por auxilio. Una vecina oyó su grito. Ella se echó al piso jadeando, finalmente le pasó. Esta crisis de asfixia no le daba des-de hace un año y medio. Piensa que es psicosomática, habían llegado a esta conclusión con su terapeuta anterior. Le pido que describa un poco más esta crisis. Dice que es cuando uno respira fuerte, así (imita jadean-do), es cuando uno se excita, y ríe mucho. Soñó algo espantoso, con su exnovio-profesor, que ella estaba con él cuidando a sus hijos, dice: “¡qué horror!, él podía ser mi padre”. Le digo que tal vez se haya preguntado si yo tengo también esposa e hijos. Ella ríe fuerte, y dice que exactamente hoy comentó a su amiga que no sabía nada de mí, si estoy casado o no. Dice que no entiende a qué viene, sabe que pueden existir transferen-cias pero de padre o de madre, y se ruboriza. Le digo que la transfe-rencia puede incluir cualquier tipo de emociones e ideas.

 

En la S37 (miércoles, 28 de febrero) cuenta que se peleó con su madre anoche y se dijeron de todo. Esta mañana no le dio la quincena para castigarla, ella la mandó lejos y llamó a su padre para que le gire plata. Y su padre, en una hora, le giró la plata. Dice que no le importa lo que le pasa con su madre. Le digo que en realidad sí le importa mucho lo que le pueda pasar con su madre. Dice que sí, pero considera que su madre es también responsable de lo que le pasa a ella, tampoco va a perdonarla.

En la U, hoy agredió verbalmente a una compañera de clase con quien venían en disputa desde días anteriores y está muerta de susto. Se sorprende de su agresión verbal con su compañera porque, en gene-ral, ella se mostraba muy pasiva y bien educada, recibía “golpes” y no respondía, y se llenaba de resentimiento después. Siente que no alcan-za a controlar su agresividad. Yo pienso en cierta liberación de agresivi-dad reprimida que, según un artículo que había leído recientemente, es la causante de crisis de pánico (Rubinstein, 1998).

En la S38 (jueves, 1 de marzo) cuenta, muy angustiada, la pelea campal en el salón de su clase esta mañana (hasta se echaron sillas). Ella no participó activamente, pero sus dos amigas sí. Se angustió mu-cho y se fue a la decanatura para quejarse.

 

En la S39 (lunes, 5 de marzo) cuenta que el domingo se asfixió otra vez comiendo carne y se puso morada. Dice que ahora ya no tiene ata-ques de pánico, pero le da en el lado de su respiración. No ha comido nada hoy por temor a asfixiarse. Le digo que sus asfixias pueden estar relacionadas con algo que tragó de los hombres y no le gustó tragar, pero considera también que es excitante. La P ríe, se ruboriza y tapa la cara con sus manos. Dice “Creía que Ud. no había entendido lo de la excitación, entonces, sí entendió. No me gusta hablar de ésto, ya lo ha-bíamos tratado con mi analista anterior. Además, ahora no salgo con ningún hombre.” Le digo que su dificultad de respirar está allí, y los re-cuerdos no desaparecen necesariamente. Ella explica que ésto (sexo oral) fue su primera vez con N2. Entonces cuenta que ella no sabía qué hacer con esta cosa, resistió cuatro meses, lo hizo contra su deseo (ex-presión de asco en la cara de la P), con disgusto, con sentimiento de obligación y por miedo a perderlo. Le pregunto si no reniega de la parte dulce, como caramelo, o como carne, de sus relaciones de sexo oral. Dice que lo que no le gusta es sentirse obligada. Le digo, como ahora, que se siente obligada a hablar conmigo de cosas que no le gusta ha-blar. Dice que es posible y se queda callada.

En la S40 (martes, 6 de marzo), la P, triste, habla de su molestia en la U. Dice que no hay nada nuevo para hablar, y que hoy se siente como autista y no quiere hablar, y se queda callada. Le digo que está triste de su soledad y de su desprotección en la U.

En la S41 (miércoles, 7 de marzo) comenta que hoy, en la U, no ha podido acabar una lectura por dificultad de respiración, y finalmente su amiga acabó leyendo. Y dice “¡Qué oso, qué humillación ante todo el mundo!”. Después pregunta: “Lo que no entiendo es la transferencia con usted. Yo hablo de otras personas y usted lo relaciona con usted. A ve-ces se compara con mi padre, otras veces con mis ex novios.” Le digo que porque a veces ella reacciona conmigo en algunos aspectos como si yo fuera como su padre, su madre, como su profesor, o como sus ex-novios. Ella dice “usted. me conoce mucho mejor que yo, porque dice cosas rápidamente sobre mí que son ciertas, y que no me doy cuenta.”

En la S42 (jueves, 8 de marzo) cuenta que sigue teniendo miedo a comer, a tragar, hasta de tragar agua. Tiene terror en la U, a que la criti-quen o se burlen de ella. Teme mucho hablar ante sus compañeros y se le va la voz a veces, y está muy preocupada por su carrera (le corren lágrimas). Le digo “y sientes que soy impotente para curarte”. La P dice “algo así”. Le digo que ella desea que yo la cure con un poder mágico, porque cree que yo la conozco mejor que ella. Ella se quedó muy triste durante toda la sesión. Di apoyo conscientemente en esta sesión. Des-pués de la sesión me quedé también triste por ella, perplejo con la te-rapia, y me pregunté ¿ella me llevará también a la desesperación?

 

En la S43 (lunes, 12 de marzo) comenta que está comiendo como un bebé, únicamente sopas, y con pánico de comer. El viernes pasado, su analista anterior la invitó a su consultorio, tomaron té y hablaron. Jus-tifica su visita diciendo que eran amigas antes de ser su terapeuta. No le contó que está en terapia conmigo. Soñó con cosas horrorosas, sabe que soñó también conmigo, pero no se acuerda. Ante mi petición de ha-cer un esfuerzo de recordar, dice que prefiere no recordar ni comentar esos sueños. Le digo que es posible que esos sueños estén asociados con su dificultad de comer. Ella dice que esas dificultades tienen que ver mucho con el N2, con el sexo oral y prefiere no comentar su sueño con-migo. Le pregunto cómo se sentiría si lo contara ahora. Dice muy mal. Le digo que entonces en su sueño pasó algo conmigo que le produce vergüenza de contármelo. Ella no responde.

En la S44 (martes, 13 de marzo) dice que está preocupada y queda en silencio. Le digo que no quiere compartir conmigo sus preocupacio-nes ni sus sueños, adjudicándome papeles de juez, como si temiera que yo la condenara. Dice con vehemencia que no contará su sueño. Tam-bién, dice que yo soy su terapeuta y nada más. Le digo que ella quisiera no tener ninguna emoción conmigo, aunque su sueño aparentemente la contradiga. Le explico que el psicoanálisis se basa principalmente en el tratamiento de sus emociones relacionadas conmigo.

En la S45 (miércoles, 14 de marzo) cuenta que hoy se atoró tam-bién almorzando; quisiera comer bien porque tiene gastritis. Después dice que soñó algo horrible, que su inconsciente se movió. En su sueño se entendía bien con su profesor de filosofía y el N2, que también esta-ba en su sueño, parecía como enfermo mental o mongólico, golpeaba el vidrio de un camión y su cráneo se transformó en calavera con sangre. Después, ella estaba como en una casa de terror con sus compañeros de la U. La P rechaza mi interpretación de su transferencia amorosa con su profesor y conmigo en el sueño no contado, y vuelve a decir que no me contará ese sueño. Le explico que es muy significativo el hecho de no contarme ese sueño, como si saboteara su terapia.

Antes de la S46 siento fuerte preocupación en mi contratransferen-cia por la dificultad de comer de Esperanza y considero la posibilidad de prescribir Xanax. Me pregunto en qué medida soy coresponsable en la inducción de esos síntomas psicosomáticos de asfixiarse comiendo. Pienso que yo también participé en la creación de incertidumbres sobre la continuidad de la terapia con el acuerdo económico transitorio que le ofrecí. Pienso en su transferencia erótica conmigo y en su terror a esa transferencia (sueño no contado).

En la S46 (jueves, 15 de marzo) cuenta, menos angustiada que en los días anteriores, que ayer ha podido comer helado y la mitad de una hamburguesa con mucho cuidado (yo me siento aliviado). Le digo que su dificultad de comer me parece como si ella no quisiera aceptar nada dentro de su cuerpo. En su sueño, con su profesor de filosofía quisiera formar una pareja intelectual, sin sexualidad. La P ríe. Mientras que el N2 se enloquece y golpea la ventana de un camión, como si quisiera entrar con violencia dentro de su cuerpo y ella no quiere. Le permitió en-trar en su boca, aparentemente contra su gusto. Todos esos deseos y temores están dentro de ella y en lugar de rechazarlos, es importante tratar de comprenderlos para que pueda sentirse mejor con su cuerpo y también con su mente. Le explico la incertidumbre sobre la continuación de la terapia como una nueva fuente posible de sus angustias. La P acepta su preocupación y su angustia por la continuidad de la terapia. Habló con su padre sobre la terapia, él considera que ella no se mejora y no pagará la terapia. Yo le propongo evaluar sus posibilidades econó-micas para que tengamos un acuerdo sobre la continuación de la tera-pia.

La P decide contar su sueño y se sorprende de haber tenido tanta dificultad para contarlo. Dice: “Yo estaba aquí en el diván, y usted. se acercaba y me daba un beso. Había otras partes, pero las olvidé. El be-so era la parte principal” Le pregunto sobre sus emociones durante el sueño. Ella dice que no se acuerda bien, pero cree que era de ansiedad. Le digo “Parece reflejar tu deseo y temor que yo te dé un beso contra tu voluntad y te angustia”. Ella asiente.

Reflexiono después de la sesión que la P no parece preocuparse suficientemente por la continuidad de la terapia, pero yo sospecho que sus crisis de asfixia y su dificultad de comer pueden ser estrategias in-conscientes para llamar la atención de sus padres con síntomas visibles, y que paguen la terapia, ya que antes les escondía sus angustias invi-sibles.

 

En la S47 (martes, 20 de marzo) comenta que otra vez se despierta con frecuencia y con miedo a dormirse. Sigue con dificultad de comer y perdió 3 kilos. Ante mi pregunta de si ella no prefiere conservar sus sín-tomas para no perder ciertas ventajas, ella ríe, y dice que sí, perdería mil ventajas. Añade que con sus síntomas sabe que preocupa a sus padres, su madre le pregunta cada rato si ha comido algo, cree que sus padres deben estar preocupados para ver en qué momento se enloquece.

La P rechaza hablar por ahora de buscar un acuerdo económico pa-ra la continuación de la terapia. Le repito que su dificultad de comer pue-de estar relacionada con la incertidumbre sobre la continuación de la terapia.

Me sorprendo de la aparente despreocupación de la P y su rechazo de hablar sobre la continuación de la terapia, como si yo estuviera más preocupado que ella. Pienso que puede ser una realidad porque muchas veces los pacientes tienen una “capacidad” mucho más grande de nega-ción o renegación de sus dificultades que los terapeutas y pienso en la función del yo auxiliar del terapeuta con pacientes graves o simbióticos.

 

En la S50 (lunes, 26 de marzo) le comento la posibilidad que ella hi-ciera sus síntomas visibles para demostrar a sus padres que ella sí está enferma y necesita el tratamiento. Ella se sorprende y se angustia, y me pregunta “¿Yo estoy enferma?”. Le digo que si quiere saber si está loca, no lo está, pero sus angustias le hacen sufrir enormemente y no la dejan hacer muchas cosas en su vida. Es una forma de enfermedad que no quiere decir que sea incurable. Le señalo la posibilidad que una parte de ella no acepte su sufrimiento como una enfermedad, sino que está en terapia como un capricho, como opinan sus padres. Ella, triste, dice que hay que tratar esta parte suya que no quiere aceptar que tiene una en-fermedad. No ha dicho a su padre que ella está enferma, que está sufriendo, porque ella no puede demostrar su sufrimiento y además su padre no le creería. Después comenta que siente algo irritante en su garganta. Le digo que como si quisiera matarse por hambre como ven-ganza contra sus padres, como si quisiera también “fallar” a su padre dejando la U (había dicho en días anteriores su intención de abandonar la U para no seguir sufriendo tanto). Ella, emocionada, dice: “¡Esto! Es muy probable”.

En la S51 (martes, 27 de marzo) se queda en silencio durante 30 minutos. Miró varias veces a su reloj. Yo intervengo finalmente diciendo que prefiere no comunicarse conmigo con palabras. Dice que siente co-mo si tuviera una espina enterrada en su garganta y no puede comer. Después de un tiempo dice que ya perdió el semestre (muy triste). Per-dió un curso por inasistencia y otro que no puede recuperar. Ya no quie-re más humillaciones y tampoco quiere volver a la U. Dice que es culpa de su enfermedad, sin esta enfermedad le iría mejor. Yo siento un re-proche implícito hacia mí y le digo que es cierto, que sus dificultades emocionales afectan su capacidad de estudiar. De otra parte, le interpre-to que es como si ella quisiera poner su enfermedad fuera de su perso-na para no sentirse responsable de sus resultados académicos. Dice que sus peleas con sus compañeros la afectan mucho más ahora en sus estudios.

Volviendo sobre su sensación de una espina enterrada en su gar-ganta y su miedo a atorarse, le digo que es como si estuviera atorada con los conflictos en la U, con ir o no ir a visitar a su padre (la había invi-tado en Semana Santa), y conmigo, hablar o no hablar de lo económico. Dice que por lo económico no sabe qué decidir. Le digo que no querer hablar de este tema es no querer tratar un factor de su atoramiento. Dice que no sabe cómo hacer, tal vez economizará de su plata.

En la S52 (miércoles, 28 de marzo) sigue sintiendo algo en su gar-ganta y temiendo la comida. Yo pienso en la “bola en la garganta” de los histéricos. Le digo que es como si su boca-garganta se transformara en su vagina, y que ella no quiere que nada entre en su interior, aunque tenga deseos de excitarse sexualmente. La P, turbada, enrojecida, dice que ella no quiere excitarse sexualmente. Le digo que ella sí quiere te-ner novio, y le recuerdo su alusión a la excitación sexual cuando des-cribía su crisis de asfixia. Después de un tiempo de silencio, con un tono triste, dice que no conoce lo que es una excitación sexual. Yo, bastante sorprendido, le digo que ella seguramente ha tenido sueños eróticos, y probablemente se haya masturbado. La P, muy escandalizada, dice que jamás se ha masturbado, y que los hombres seguramente se masturban porque tienen un órgano allí, ella no, ¡y no piensa nunca hacerlo, las co-sas deben ser naturales! Yo pienso que mi intervención tocó un punto muy sensible de ella, tal vez sus masturbaciones infantiles muy reprimi-das y con mucha culpa.

En la S53 (jueves, 29 de marzo) dice, con tono agresivo y arrogante, que el día anterior salió indignada de la sesión, salió acalorada y le duró toda la noche. Y añade “Porque usted me dijo que yo debería mastur-barme. Yo sé que tengo energía sexual acumulada y es por esto que mis caderas son anchas, y es por esto que yo me enfermo”. Yo, más sorprendido ahora, le digo: “primero, yo no he dicho que deberías mas-turbarte; segundo, si te puedes curar masturbándote, ¿porque no lo haces?, dejarías de sufrir tanto”. La P ríe y dice: “Yo no pienso mastur-barme nunca. Tal vez lo que me molestó es que usted pensara que yo me masturbo y me juzgue por ésto”. Le digo “Como si yo te prohibiera tu masturbación eventual”. La P dice que sí, y vuelve a ruborizarse.

Al recordarle la necesidad de un acuerdo económico para la conti-nuación de la terapia, dice que lo insinuó a su madre pero dijo que no pagará. Le propongo llegar a un acuerdo el lunes siguiente, según sus posibilidades reales. La P dice que de todos modos necesita terapia para sobrevivir, la primera vez cuando le tocó decirme que no podía seguir fue terrible para ella, pensó que no podía vivir sin la terapia.

 

En la S54 (lunes, 2 de abril) llega por primera vez en sudadera y se queda callada. Siento que está muy tensionada y después de unos diez minutos de silencio le pregunto cómo se siente. Furibunda, dice muy mal. Cuenta que acaba de salir de una clínica y le duele horriblemente la cabeza. Después cuenta de manera muy desordenada lo que le pasó. El jueves por la noche pidió con toda humildad a su madre que pague la te-rapia, ella volvió a rechazar la solicitud y tuvieron una disputa fuerte de acusaciones mutuas. El viernes tuvo dolor de cabeza. El sábado decidió comer sin importar lo que pueda pasar y comió divinamente, por la no-che salió a bailar hasta las tres de la mañana. El domingo también co-mió bien, pero por la noche empezó a tener dolor de barriga, muy fuerte, pasó horrible la noche y hoy temprano se fueron a la clínica pensando que tenía una apendicitis. En la clínica le hicieron un lavado intestinal, parece que se había estancado. Le pusieron una perfusión de suero con analgésico, también tenía fiebre y todavía tiene pero menos. Rechazó la presencia de su madre en su cuarto de la clínica. En la clínica la remitie-ron a una consulta de psiquiatría, pero ella la rechazó diciendo que pre-fiere a su psicoanalista. Para venir a su sesión salió de la clínica firman-do un papel con compromiso de volver esta noche. Al salir de la clínica no aceptó la oferta de su madre de acompañarla hasta mi consultorio. Dice que no volverá a comer. Y se queda en silencio.

Me pareció muy grave su actitud con su madre. Me pregunté si no estaría descompensando más (¿psicotizándose?), sin embargo me pa-reció cuerda al no aceptar la remisión a psiquiatría y asistir a su sesión saliendo de la clínica.

Le señalo su sentimiento de ser rechazada como persona debido a lo económico, no solamente por su padre sino ahora por su madre. Ex-presa su furia con su padre que prometió dos veces pagar la terapia y no cumplió. Le interpreto que el no querer ver a su madre en la clínica a pesar de todos los esfuerzos de ella para cuidarla, acompañándola todo el día desde la sala de espera, es como si ella quisiera morir y matar también a su madre. En ese momento le salen lágrimas y dice “sí, ¿para qué vivir? No tengo a nadie, ni U, ni padres.” Le digo que su no querer comer es también como si quisiera matarse. Esperanza dice que no le importa morir sin comer, flaca, pero que sea sin sufrimiento. Yo pienso en la posibilidad de un intento de suicidio y en una hospitalización pre-ventiva, y decido apoyarla más en la sesión. Entonces destaco los es-fuerzos de sus padres para cuidarla lo mejor que pudieron y pueden actualmente, según sus capacidades. Sobre nuestro acuerdo económico dice que sea como yo diga (con desesperación), que ella no ha pensado en sus gastos. Le digo que volvamos a hablar cuando haya estimado sus gastos y cuando tenga menos dolor de cabeza. Dice que no quiere volver a la clínica. En la clínica no quería comer, le sigue doliendo la barriga, tomó la sopa para que la dejaran salir y venir a la sesión. Ante su pregunta, le digo que puede no volver a la clínica, que descanse y se cuide, y que en cualquier situación inesperada puede llamarme o ir a la misma clínica.

Fue una sesión difícil y me quedé preocupado después por lo que pueda pasar esta noche. ¿Podría pelear más con su madre y tener una descompensación y una actuación peligrosa? ¿Tendría únicamente un fecaloma y nada más? ¿No fue poco responsable de mi parte aprobar que no vuelva a la clínica? Al lado de mi preocupación, sentí también satisfacción porque la P volvió a comer bien durante el fin de semana y por la manifestación de una alianza de trabajo tan firme que ella demos-tró viniendo a su sesión, aun estando hospitalizada.

En la S55 (martes, 3 de abril), ante mi indagación sobre la evolución de su relación con su madre comenta que se comportaron como si nada hubiera pasado. Yo me sorprendo mucho de constatar la gran capacidad de negación de ella y de su madre, y pienso en la posibilidad de estar acostumbradas a maltratarse mutuamente y seguir viviendo como si na-da hubiera pasado, y lo pregunto. Efectivamente, ella confirma diciendo que así son sus disputas. Ella había dicho a su madre que si ella estaba enferma era más culpa de ella que de su padre, porque ella le había puesto los cachos primero y que su padre tenía que separarse.

Me sorprendió también que la P no tuviera hoy ninguna señal de de-presión, contra mis expectativas y temores. Pienso sobre la posibilidad de que la P, estando en un estado esquizoparanoide, no pueda deprimir-se. En esta sesión, por mi iniciativa, llegamos a un acuerdo económico para la continuación de la terapia. Ella pagará de su mesada (que su madre le da) los dos tercios de honorarios iniciales.

 

Llamé a todo este período que acabo de describir, como de incerti-dumbres cuando empecé a darme cuenta de sus consecuencias. Como ya expuse, hacia mediados de marzo, ante el aumento de somatizacio-nes como asfixiarse comiendo, no comer por temor a ahogarse, pensé que la P, inconscientemente, hacía “visibles” sus sufrimientos ante la incertidumbre de la continuidad de la terapia como una forma de con-vencer (manipular inconscientemente) a sus padres para que paguen la terapia. Yo me sentí también responsable por haber participado en la producción de esta incertidumbre, rebajando mis honorarios para la con-tinuación transitoria de la terapia. Ante el fracaso de esos intentos, la P peleó fuerte con su madre y volvió a comer bien, aunque acabara en una clínica. Cuando llegamos a un acuerdo para la continuación de la terapia, la P mejoró notablemente y lo manifestó en las sesiones si-guientes.

Este período inicial y de incertidumbres se caracterizó por: primero, el cambio de imagen de su padre, antes él mismo invitaba y pagaba las terapias dándole dinero “sin límite” y, ahora, está en crisis económica y no puede pagar la terapia; segundo, la disminución de sus ataques de pánico en frecuencia, duración e intensidad, pero al mismo tiempo la aparición de síntomas psicosomáticos como angustia de ir al baño en la U, dificultad en la respiración en algunas situaciones de estrés (disnea y disfonía por exponerse ante sus compañeros), ahogarse comiendo y temor a comer. También se manifestaron dos transferencias principales: una simbiótica, rápida y masiva, con angustias de separación de fines de semana; y otra erótica, fugaz y angustiante, en forma de un beso en un sueño. La ambivalencia de estas transferencias se manifestó con re-chazo a asociar libremente y algunos silencios largos. En cuanto al diagnóstico se puede decir que predomina la neurosis de angustia (ataques de pánico, angustia anticipatoria y miedo a la muerte) y la transformación de angustias (e ideas) en somatizaciones (equivalentes de ataques de angustia) y en fobias (agora y claustrofobia).

 

XV.2.2. Período de más estabilidad

 

En la sesión siguiente al acuerdo sobre los honorarios (S56, miérco-les, 4 de abril), Esperanza aparece radiante, dice que se siente mejor y más tranquila en la U, hasta entiende mejor en las clases. Disminuyeron sus angustias, pero está acelerada. Efectivamente, sonríe y ríe fácilmen-te varias veces en la sesión (reacción hipomaniaca). Habla de no perdo-nar a su padre ni a su madre, que la dañaron con la separación. Comen-tando sus relaciones con su madre, sus agresividades mutuas, le digo además que se vigilan de cerca por las noches, posiblemente, para que ninguna sea infiel a la otra. Ella rechaza con fuerza, diciendo: “Pero yo no soy marido de mi madre, nosotras no somos una pareja”, y sigue riendo. Le recuerdo su gran necesidad de estar cerca de su madre para tranquilizarse y dormir, y para remediar esto le digo que es necesario separarse de su madre, aprender a estar sola sin angustiarse y, tam-bién, para poder hacer pareja con un hombre sin apegarse con tanta angustia, sin tanta necesidad de control o de celos indebidos, como ha manifestado en sus relaciones anteriores de noviazgo.

En la S57 (jueves, 5 de abril) comenta que la noche anterior durmió en su cama y no en el cuarto de su madre, que yo tengo razón, si quiere formar una pareja con un hombre tiene que separarse de su madre. Está angustiada por viajar en avión para visitar a su padre. Si no viaja, su pa-dre se pondría muy triste y furioso con ella. Le digo que ella quiere tam-bién hacer feliz a su padre, a pesar de sentir odio a veces.

 

Después del viaje de visita a su padre (una semana de interrupción de la terapia por la semana santa), comenta que no se angustió mucho en esta semana de vacaciones, comió bien y hasta subió de peso. Supo por su madrastra que su padre tuvo un hijo con una empleada antes de casarse con su madre y otro hijo en Europa, y que pueden venir a recla-mar la herencia después de la muerte de su padre, y hasta pueden qui-tarle el apartamento que su padre les regaló a ella y a su hermana. Todo esto le angustia mucho. Le digo que tenía una imagen de padre malo antes y ahora se volvió un padre peor, que deja hijos regados en todas partes sin asumir sus responsabilidades.

 

En la S65 (lunes, 23 de abril), después de quedarse en silencio 35 minutos, de repente dice que no se siente bien y quiere irse. Le pregunto qué es lo que le pasa. Dice que le duele horriblemente su lado izquierdo (muestra lado izquierdo de su cabeza, hombro, pecho y tronco), desde que salió de su casa para ir a la U esta mañana, y siente que va a des-mayarse y quiere irse de la sesión. Le digo que últimamente su corazón está herido más por lo que supo de su padre. Durante los 35 minutos pensaba en una presentación que tiene que hacer al día siguiente y todavía no ha preparado. No puede enfermarse esta semana, si falla algún día puede perder el semestre. Le interpreto su terror a fallar en la U ante su padre-madre-analista, y también su rebeldía de no someterse, no estudiar, no ir a la U, no hablar en la sesión. Ella rechaza la posibili-dad de algún enojo conmigo para explicar su querer irse de la sesión.

En la siguiente sesión (S66) comenta que temía atorarse en su pre-sentación de hoy, pero le fue bien. Sus dolores persistieron en la noche, pero fueron desapareciendo hoy en el curso del día. En la sesión de ayer se sintió bloqueada, sin comprender sus emociones conmigo, pero no quiere pensar más sobre este bloqueo. Le digo: “No lo sé y no me importa”. Ella acepta, sonrojándose, y añade que muchas veces tiene esta actitud. Habla de su preocupación y sus angustias de no pasar el semestre, que si no pasa no se perdonará nunca. Jamás le contaron a su padre que ella perdió el primer y el tercer semestre de su primera carrera. Le digo que ella pagaría sus fallas no contadas a su padre ex-piando con sus sufrimientos y no comiendo o muriendo.

En la S67 (miércoles, 25 de abril) dice, con un tono reivindicativo, que vamos ya cinco meses de terapia y sigue teniendo angustias y cri-sis. Soñó algo espantoso, tenía un aborto de un bebé, se le salía, y ya era grande. Hoy no ha podido comer un postre de caramelo que le pare-ció como carne de un feto abortado. Le digo que tal vez cree inconscien-temente que se quedó embarazada con el beso de su sueño. Rechaza fuertemente. Le digo que también puede creer inconscientemente que puede embarazarse tragando semen o comida. Rechaza con más fuer-za. Le explico que está rechazando investigar sus deseos y temores inconscientes que se están manifestando en sus sueños. Dice que a veces sueña que está embarazada y gorda, y se angustia.

 

El viernes, el 27 de abril, a las 5 PM, me llama para decir que se desmayó esa tarde. Llamaron un médico que dijo que tenía tensión arterial baja y quiere hospitalizarla. Ella no quiere hospitalizarse y me pregunta qué es lo que tiene que hacer. Le aconsejo descansar y tomar líquido.

En la siguiente sesión (S69, lunes, 30 de abril) dice sentir mucha pe-na y vergüenza por haberme llamado el viernes. Cuenta que su malestar ya había comenzado en la U, durante un parcial. Aguantó el parcial y después su amiga la acompañó a su casa. Cuando llegaban a la casa empezó a desmayarse. Cree que no perdió totalmente la conciencia. Le dolía su lado izquierdo. Su madre se angustió mucho, dejó su trabajo y llamó al médico. Se quedó angustiada todo el fin de semana, pensando que puede tener algo en el corazón y morirse. Teme tener un derrame cerebral. Le digo que sus angustias aumentaron y se desmayó con la posibilidad de no pasar el semestre.

En la S70 (miércoles, 2 de mayo), se queda largo tiempo en silencio y después no acepta sus sentimientos negativos ni positivos conmigo, pero considera que hablar sola aquí es una idiotez. En la sesión siguien-te, por primera vez dice que pensaba no venir hoy (brava y arrogante). Considera que si no puede contar sus cosas no debe venir. Además, dice que ella no puede opinar aquí porque yo tengo ya mis convicciones. Le aliento a que expresa su descontento conmigo y con la terapia en lugar de interrumpirla.

 

En la S72 (lunes) pide disculpas por el jueves, que estaba furiosa sin saber el por qué. Le interpreto su no comunicación con sus padres y ahora conmigo. Acepta que a veces no dice nada para no explotar, por-que a veces explota.

En las sesiones siguientes expresa varias veces el aumento de sus angustias de fines de semana y su preocupación por si yo no devuelvo su llamada en caso de crisis. Recuerda que ha tenido su primera crisis de pánico, hace año y medio, un sábado por la noche, cuando su tera-peuta se había ido fuera de Colombia y ella no podía localizarla. Le digo que como ella expresa su descontento con la terapia y conmigo puede creer que me vengaré no devolviendo su llamada.

 

En la S76 (lunes, 14 de mayo) comenta que tuvo una crisis de páni-co espantosa el fin de semana, durante un almuerzo en un restaurante con su abuela. Justo antes había criticado a su abuela y tenía ganas de pegarle (pienso como si el objeto interno atacado le contraataca y produ-jera su crisis de pánico). Llamó al celular de su terapeuta anterior y apa-gó cuando se dio cuenta que el celular estaba funcionando. Cree que se tranquilizó con ésto. Le interpreto sus sentimientos de infidelidades con-migo y con su terapeuta anterior con sus llamadas. Dice que ha mejora-do mucho, a pesar de todo, porque estaba a punto de hospitalizarse en un manicomio cuando quiso interrumpir la terapia en enero. Comenta que su terapeuta anterior le falló una vez diciendo que estaría en Bogotá y había viajado a Europa. Tenía ganas de matarla y entonces decidió cambiar de terapeuta.

Siento que la P guarda más secretos conscientes, al lado de haber guardado un buen tiempo en secreto su relación persistente con su tera-peuta anterior. Imagino que ha vivido en un mundo de mentiras desde su nacimiento; mentiras, amenazas, manipulaciones conscientes y per-secuciones que no la dejan dormir sola y producen crisis de pánico.

 

En la S80 (lunes, 21 de mayo) comenta que últimamente se angus-tia cuando llega al edificio de mi consultorio. Le digo que está temiéndo-me más que antes y es probable que confíe en mí, menos que antes. Es probable que piense volver con su terapeuta anterior. Dice que no pien-sa volver con ella y justifica su llamada diciendo que estaba en un res-taurante y yo no podía devolver su llamada allí.

En la S83 (jueves, 24 de mayo) cuenta que tuvo una crisis el viernes pasado y llamó a su terapeuta anterior, que no estaba en Bogotá. No me llamó y prefirió aguantar. La crisis pasó en unos treinta minutos. Sigue temiendo que yo no le devuelva su llamada, que mi buscapersonas pue-da no funcionar o que yo esté lejos de un teléfono. Le interpreto su ne-cesidad de seguridad del 100%, de tener disponibles dos terapeutas, como tener a su madre cerca, toda la noche. La P dice que intentó separar su cama del cuarto de su madre, pero no pudo y no puede por ahora.

 

En las semanas siguientes predominaron sus angustias de perder el semestre. Se disputó con su madre y se considera desde siempre una hija no deseada. Su madre la descalificó totalmente diciendo “Está en la peor U y en la peor carrera y ni siquiera puede pasar el semestre”. Yo siento una gran violencia de parte de su madre con ella y digo a la P que se siente totalmente descalificada como persona con esos comentarios de su madre. La P llora varias veces en las sesiones. Pienso prescribir Xanax, si sigue tan angustiada y sin dormir.

 

En la S87 (lunes, 4 de junio) cuenta que se acostaba en la misma cama con su madre hasta sus once a doce años. Le explico que sus angustias se deben principalmente a su no separación suficiente de su madre física y mentalmente. Ella dice que no puede separar su cuarto por ahora.

 

En la S91 (lunes, 11 de junio) se queda en silencio y se ruboriza progresivamente. Dice que se siente estúpida cuando habla primero y quisiera que yo le hablara primero. Se pregunta si se curará sin drogas y en cuánto tiempo. Recuerda que la primera crisis le dio en octubre del 1999, cuando su terapeuta se había ido a Estados Unidos. Un sábado por la noche, después de estar en una fiesta en la casa de su médico de familia, soñó que ella estaba muerta y ese médico la atendía, tomaba su pulso en su mano derecha, y decía que ella estaba muerta. Se despertó con una angustia terrible, con taquicardia y pálida. Despertó a su madre. Le interpreto su sueño como deseo y temor con el médico. Ella rechaza mi interpretación diciendo que tiene una relación de cariño y nada más. Le explico que ella se hizo la muerta y al médico su salvador para que la resucitara. La idea de desearlo le creó mucha angustia y prefirió estar muerta. La P dice que es absurdo y se ruboriza. Le digo que sus crisis de pánico se pueden también considerarse absurdas pero no lo son, y le explico las fantasías inconscientes que se manifiestan disfrazadas a veces en los sueños.

 

En la S93 (miércoles, 13 de junio) comenta que el lunes por la no-che soñó que le tocaba hacer una necroscopia. Era el cadáver de un hombre, ella no lo miró pero sabía que era un hombre. Le digo que este sueño se parece a su sueño con el médico. Allá quería que el médico tomara su mano, como para casarse, y en este sueño le interesa el cuerpo de un hombre, pero no vivo sino muerto, y ni en sus sueños osa mirar sus genitales. Reacciona con vehemencia y enrojecida, diciendo “¡Yo no tengo interés en el cuerpo de los hombres, tampoco en sus genitales!”. Le digo que ella teme la excitación sexual de un hombre vivo o de su propio cuerpo vivo. Es por esto que se hace a sí misma la muer-ta y al hombre un cadáver. Además, el hombre muerto de su sueño, cuya cara no ha visto, puede representarme a mí. Dice que ella no quiere ésto. Le explico que los deseos y los temores inconscientes no son necesariamente racionales ni voluntarios. Después de la sesión, considero que esa sesión fue muy buena.

En la sesión siguiente comenta que se siente mucho mejor en la U y en su casa, que deben ser señales de mejoría. Cuenta su gran crisis de pánico, con su madre y hermana a su lado, cuando cerraron la puerta del avión en el viaje de ida por las vacaciones de diciembre de 1999. Después, en esas vacaciones, se quedaba cerca de un teléfono para llamar eventualmente a su terapeuta, por si le daba una crisis. No fue capaz de ir al mar ni a la playa.

 

En las sesiones siguientes aumentan sus silencios y su descontento con la terapia (¿reacción terapéutica negativa?). En la S97 (jueves, 21 de junio) dice que todo va peor, si el psicoanálisis no va a curarla, ¿por qué viene aquí?, ¿por qué perdió 6 meses?, y me dice que yo le había prometido en el certificado. Le recuerdo que yo no le prometí curarla, pe-ro que haríamos todo lo posible juntos para ayudarla. Ella llora. Le inter-preto su decepción de mí por no prometer una curación. Siento en mi contratransferencia que nuestra relación está en un momento de crisis, que puede traer un cambio catastrófico destructivo (por ejemplo, el abandono de la terapia con un acting out) o constructivo (ella puede abandonar su idealización primitiva de mí, dejar un poco su posición esquizoparanoide y entrar en una posición depresiva) (Bion, 1981).

 

En la S101 (martes, 3 de julio) comenta que pasó el semestre ha-ciendo un curso de vacaciones. Volvió a relacionarse con N2, y salió con él contra la prohibición de su madre (empujó a su madre para poder salir de su apartamento). Se fueron al cine y allí tuvo casi una crisis de páni-co, pero aguantó. No acepta que sus angustias de ese día se pueden deberse a sus peleas con su madre. Dice que no sabe por qué salió con el N2, ya que siente repulsión y asco con él. Tengo la impresión que Esperanza entró en una hipomanía después de haber pasado el semes-tre y quiso vengarse de todo el mundo, pero se angustió mucho al mis-mo tiempo. Se comenta en la supervisión que la P tiene terror a su ma-dre, a su prohibición. Su salida con el N2 puede ser un acting out del desplazamiento de su transferencia erótica conmigo.

En la S102 (miércoles, 4 de julio) dice que durante un tiempo le con-fió sus intimidades a su madre, pero ella no la respetó y las contó a otras personas. Ya no confía en ella. Dice que su madre es muy agresiva con ella, la vigila, la critica, se burla de ella todo el tiempo y, sobre todo, du-rante el fin de semana. A veces le grita por nada. Cree que sus crisis de fines de semana pueden deberse a la presencia de su madre. Dice que tampoco confía en nadie, que es muy paranoica. Rechaza la posibilidad que ella tenga también agresividad propia, como los otros, y la proyecte en otras personas. Dice que ella reacciona únicamente a la agresión de los demás.

 

La P me llama el viernes (6 de julio) por la noche, después de la operación de cordales, tiene crisis de angustia porque empezó a san-grar.

En la sesión siguiente (S108) comenta que su madre se angustió más que ella cuando sangraba y cree que su pánico empezó viendo la angustia de su madre. Dice que fue su peor crisis, pensó que iba a mo-rir, no tenía fuerzas, se desmayó. Dice que no sabría qué hacer si su madre se desmaya. Acepta que se siente bien en las sesiones como en ninguna otra parte.

En la S111 (jueves, 19 de julio), después de 30 minutos de silencio y ante mi pregunta, dice que hace el esfuerzo, pero no puede hablar y le salen lágrimas. No quiere volver a la U, pero se siente obligada por sus padres.

 

¡Me llama a las 2 AM!, (sábado, 21 de julio), muy agitada, comenta que tuvo dos desmayos y que esta vez perdió el conocimiento, casi no se despierta, que está muy angustiada por volver a la U y otra vez tiene dificultad de comer.

En la S112 (lunes, 23 de julio) comenta que desde el jueves empezó a no comer. Tuvo una crisis a la una y media de la mañana, sentía su cuerpo como flotando, parece que esta vez perdió el conocimiento. Se despertó cuando su madre le frotaba hielo en la cara. Su madre estaba loca de angustia y, al día siguiente, la llevó a su neurólogo pensando que puede ser algo orgánico. Le hicieron exámenes de sangre, ECG, TAC, etc. El neurólogo le dijo que no tiene nada orgánico, pero ella deja entender a su madre que es algo neuronal. Su madre no sabe que ella tiene crisis de pánico. Le digo que ella quisiera que sus angustias y sus crisis tuvieran un origen orgánico para no aceptar los factores incons-cientes y los trastornos de sus relaciones interpersonales actuales. Además, el neurólogo le dijo que el psicoanálisis era el mejor trata-miento, pero, si quería, podía tomar Rivotril como un tratamiento suple-mentario contra sus crisis de pánico. Ella no quiso.

 

Resumiendo la evolución desde que tuvimos un acuerdo para la continuidad de la terapia (período de mayor estabilidad), predominaron las angustias de fines de semana y las angustias relacionadas con la U. En enero, después del rechazo de su padre a pagar la terapia, la P no quería ir a la U. En pocos días empezó a angustiarse por la necesidad de ir al baño y desmayarse en la U. En febrero y marzo participó en las disputas y peleas de compañeros de clase y se volvió casi totalmente paranoica de que sus compañeros la critiquen, se burlen de ella, la ata-quen físicamente y que la echen de la U. Además, no iba a la U, si su amiga no iba. Todos esos conflictos y angustias persecutorias hicieron difícil su asistencia a la U durante varios meses. Se ausentaba de mu-chas clases entrando en un círculo vicioso de temer más la retaliación de sus profesores, y en lo último, no poder pasar el semestre. La posibi-lidad de perder el semestre fue una fuente de angustia intensa. Su padre la había amenazado y repitió que siempre tendrá un padre, si ella no le falla. Recientemente, él dijo que si pierde un semestre, no le pagará más estudios. Ante esas presiones, cada vez que la P perdía un parcial que ponía en riesgo el semestre, se angustiaba mucho, reaccionaba con no querer estudiar más, para no sufrir tanto y no humillarse más. Siente que siempre ha estudiado por obligación, para cumplir con los requisitos de sus padres. Después de las intensas angustias durante la finalización y haciendo un curso de recuperación durante las vacaciones de junio, ha podido pasar el semestre. Pero empezó el segundo semestre también con angustias intensas, no asistió a los cursos en la primera semana. Hacia la mitad del siguiente semestre, disminuyeron sus disputas y las peleas con los compañeros de clase y sus sentimientos de persecución. Sin embargo, siguió con cierta angustia de estar en la U y sobre todo con la angustia de la posibilidad de perder el semestre.

 

XV.2.3. Reacciones de la paciente a las separaciones

 

Recordemos que Esperanza pidió la primera consulta preguntándo-me si yo tomaría vacaciones durante el fin de año de 2000 y, por prime-ra vez, yo cancelé mis vacaciones para atenderla.

Antes de anunciar las fechas de mis vacaciones de mitad de año del 2001, yo sentía que ella podía angustiarse mucho por esta separación. Hasta pensé en la posibilidad de cancelarlas, por segunda vez. Pero preferí tomarlas aceptando el riesgo de que la P podría “descompensar” o no aguantar la separación y buscar otro terapeuta, como ya lo había hecho con su terapeuta anterior.

Efectivamente, cuando le anuncié mis vacaciones de 2 semanas de mitad del año (S113, martes, 24 de julio), ella se puso “morada” (cara fuertemente ruborizada), lloró en silencio con lágrimas, y no habló más en los 15 minutos restantes de la sesión. Con toda evidencia, el anuncio de mis vacaciones fue traumático para ella, a pesar de que yo le había informado que tomaba vacaciones en la mitad y el fin de cada año. Le expliqué su angustia de separación y tal vez su sentimiento inconsciente de ser traicionada, como si yo me hubiera comprometido a nunca tomar vacaciones. En las sesiones siguientes, ante sus silencios, le volví a afir-mar e interpretar su decepción y su enojo conmigo, su dolor y angustia de separación actual, y su revivencia de otras separaciones traumáticas que tuvo cuando tenía seis y siete años.

 

En la S115 (jueves, 26 de julio), después de un silencio de 20 minu-tos, ante mi pregunta, dice que no quiere hablar de nada. Le reconozco su decepción de mí como si yo le abandonara y la dejara sola con sus sufrimientos. Ella siguió en silencio con lágrimas. Un tiempo después, comenta que tuvo crisis hoy en la U y se volvió a su casa, que cada vez tiene más angustia. Vuelven sus lágrimas. Le reconozco su dolor de sentirse enferma, le sugiero algún ansiolítico si está desesperada por no poder salir de su casa. Dice que con un medicamento se sentiría peor y quiere hacer frente sin medicamento. Añade que son solamente 15 días de separación, y sigue llorando en silencio. Dice que es horrible para ella llorar aquí. Le digo que es mejor que llore su tristeza para aliviar su dolor. Ella ha podido llorar varias veces en esas sesiones, sin poder re-cordar sus sentimientos de cómo se había sentido en sus separaciones anteriores. Yo tuve la impresión como si le hubieran “prohibido” llorar durante sus separaciones anteriores, porque se sentía muy avergonza-da de llorar en las sesiones y se lo señalé. Efectivamente, ella dijo que para llorar se escondía en la escuela y actualmente se esconde en su apartamento.

 

En la S116 (lunes, 30 de julio), después de 15 minutos de silencio, ante mi pregunta de cómo se siente, dice que pensaba dejar la terapia. No imaginaba que yo tomaría vacaciones en agosto sino en junio o en julio, suponía que ya no iba a tomarlas, y se sorprendió. Llora en silencio con lágrimas. Pienso en la confianza básica, no adquirida o dañada. Ahora ella tendría una revivencia de sus confianzas anteriores dañadas y traicionadas. Este fin de semana, le explicó a su padre por primera vez que tiene crisis de pánico, pero cree que él no lo entendió.

Pensé, a posteriori, que el empeoramiento de la P en junio y julio puede deberse a sus temores que yo tomara vacaciones y ser un intento inconsciente para que las cancele otra vez, como en diciembre y enero pasados.

 

Dos días antes de mis vacaciones (S117, martes, 31 de julio) me exige prescribirle un medicamento para no tener crisis de pánico durante mis vacaciones. Explica que tiene Lexotán en su casa, que el neurólogo había prescrito pero jamás tomó, porque su terapeuta anterior no quiso. Además, dice que esos medicamentos adormecen su cuerpo, no le gus-ta y se angustia más (porque ya tomó varias veces algún otro medica-mento). Le explico que, debido a sus angustias de tomar medicamentos, mejor que no inicie ahora, que trate de hacer frente a la separación sin medicamentos, y eventualmente puede también llamarme en caso de necesidad. Ella acepta.

En la supervisión de las sesiones de esta semana se concluye que la P tiene una fijación muy fuerte (fusión) a la madre y al analista. Cual-quier posibilidad de separación se vive como abandono y produce crisis de pánico. Estaría fusionada a mí como siameses. En la fantasía de la P existiría el terror a la muerte por la separación del analista. Según mi su-pervisor, cuando existe una transferencia fusional, el analista también tiene una contratransferencia fusional y, si no hay conciencia de esto, el analista puede actuarla. De otra parte, se reconoce el esfuerzo de la P para lograr la separación-individuación de su madre (intentos de separar su cuarto) y del analista (deseo de aguantar 15 días de vacaciones, sin medicamento). Se pronostica(n) llamada(s) de la P durante las vacacio-nes o de un acting out de cambiar de terapeuta por no aguantar el dolor de la separación.

Efectivamente, Esperanza me llama el sábado por la noche de la misma semana, voz muy afectada, que tiene una crisis espantosa desde hace dos horas y que no pasa, a pesar de todos sus esfuerzos de hacer-le frente. Se siente muy mal, como si estuviera muriendo, y ya no sabe qué hacer. Yo le escucho y hablamos como media hora, tratando de tranquilizarla. Ella no se tranquiliza como las veces anteriores que me había llamado. Finalmente, le dije que tomara un cuarto de Lexotán que tiene en su casa, debe ayudarle a tranquilizarse, y me llame por cual-quier nueva situación. Me quedo preocupado por la P y cuestionando mi decisión de indicar Lexotán. Yo había pensado en varias ocasiones an-teriores en la necesidad de un tratamiento ansiolítico suplementario por sus insomnios, dificultad de comer y angustias frecuentes de asistir a sus clases. También sus angustias durante los fines de semana eran importantes, limitaban cada vez más su vida social, y con frecuencia llegaban a producir insomnios y a veces ataques de pánico. El factor principal de indicar ese tratamiento con Lexotán fue la interrupción del tratamiento psicoanalítico por mí, que no excluye la actuación de mi sen-timiento de culpa contratransferencial por haberla “abandonado” (De Urtubey, 1995).

Esperanza vuelve a llamarme dos semanas después, el sábado 18 de agosto, por angustia. Se tranquiliza rápidamente y se alegra porque retomaremos la terapia en pocos días, porque creía que yo iba ausentar-me tres semanas y no dos. Yo también me alegro que ella no haya bus-cado otro terapeuta.

 

Después de las vacaciones, la P vuelve a las sesiones contenta y cuenta que ha tomado, en total, cuatro veces un cuarto de Lexotán (en quince días). Acordamos que puede tomar un cuarto de Lexotán cuando sus angustias dificultan su estadía en la U o cuando se intensifican, para intentar evitar las crisis de pánico.

Después de algunas sesiones empieza a quedarse en silencio otra vez, a veces largo tiempo y se preocupa que yo pueda enojarme por sus silencios.

En la S121 (miércoles, 22 de agosto), después de un silencio largo, mira su reloj y se enoja por no hacer nada en la sesión. En la siguiente sesión se queda en silencio inicialmente y se ruboriza más con el tiem-po. Ante mi petición, comenta enojada que sigue muy angustiada en la U y no quiere tomar Lexotán para no tener una adicción. Tampoco quie-re tener dependencia de la terapia para pasar sus fines de semana. Está convencida que el psicoanálisis no la curará. Tampoco quiere llamarme si tiene crisis. Después de un tiempo añade que no entiende lo que le pasa. Le explico la reactivación de sus dolores de separación, sus de-cepciones y angustias anteriores, por la separación de vacaciones. La P llora y dice que no quiere llorar aquí. Le señalo que está desesperada con la terapia, con la U, con sus angustias de fin de semana. Y está brava conmigo por haber tomado vacaciones y por no haberla curado. Le explico que es una forma de mejoría sentir rabia con la terapia y conmigo y expresarla en la sesión.

En la S124 (martes, 28 de agosto), después de 15 minutos de silen-cio, ante mi solicitud, la P dice que no quiere hablar más. Le reinterpreto su decepción y resentimiento conmigo y con todos los que la abandona-ron. Le pido que si puede comentar cómo se sentía cuando se separó de su madre y después de su padre. Dice que no lo recuerda, pero le salen lágrimas. Le señalo su dependencia dolorosa de mí, que es nece-saria por ahora, pero que ella se siente impotente y la rechaza. Le inter-preto su transferencia muy profunda conmigo, que explica su decepción tan grande. Dice que es muy rencorosa, jamás perdona. Sigue con de-sesperación sobre la posibilidad de tener crisis de pánico por el resto de su vida. Dice que ya es una fracasada y no estudiará más. Me dio tam-bién tristeza, traté de alentarla para que siga con sus estudios.

 

En este período de silencios y de descontento, Esperanza dijo a veces abiertamente que no quiere hablar más, que no hay nada nuevo que contar, que ya ha contado todo. También repitió que jamás se cura-rá con el tratamiento psicoanalítico, jamás se había sentido tan mal, se siente peor que antes, siente que la terapia le hace más daño que bien, sale peor de las sesiones que cuando entra. Yo también llegué a deses-perarme por momentos, sobre todo con sus silencios prolongados y re-petitivos. Además, a veces, en sus silencios empezaba a ruborizarse progresivamente expresando así sus angustias (así yo los entendía) aunque ella lo negara verbalmente. Entonces, yo decidí intervenir activa-mente para que los silencios no se vuelvan traumáticos y facilitar las se-siones preguntando cómo se siente, qué piensa, dando apoyo y sobre todo tratar de comprender e interpretar sus silencios y su rechazo a co-municarse conmigo. A la vez, reconocí todo su dolor y decepción de mí por haberla “abandonado”, tomando vacaciones. Reconocí también cuánto debió haber sufrido y haberse decepcionado (traumatizada) con la separaron de su madre, cuando tenía 6 años. Ella lloró muchas veces en silencio con lágrimas, en su dolor y desesperanza. Ella consideraba un empeoramiento si lloraba. Le expliqué que poder llorar es también una forma de mejoría en su situación, porque ayuda a elaborar sus due-los.

Ante sus silencios prolongados y a veces rechazos explícitos de ha-blar, llegué a pensar en la posibilidad de una regresión de la P a la fase autista del desarrollo según M. Mahler (1979a, 1979b) o la manifestación de la parte autista de su personalidad como describe Tustin (1987). De otra parte, Bleger (1967) considera que siempre coexiste el autismo cuando existe simbiosis. Mi comprensión de que la actitud autista es un mecanismo de defensa ante angustias insoportables y terrores sin nom-bres de vivencias traumáticas (generalmente de una separación) me ayudó para aguantar la situación y facilitó una mejor empatía con los sufrimientos de Esperanza detrás de sus actitudes, a veces muy arro-gantes, de su rechazo en comunicarse verbalmente. Consideré el hecho de que ella viniera a las sesiones con dedicación como un deseo y una necesidad de comunicación no verbal y de comunión de sus partes no-autistas.

En la supervisión se toma también la decisión de frustración óptima y no traumática ante los silencios prolongados de la P. Consideramos que la P quiere evadir las emociones dolorosas y angustiantes de sus traumas pasados que pueden llevarla al pánico. Se pueden elaborar e-sos traumas apoyando a la P para que pueda encarar sus angustias de pánico. La P tiene un umbral muy bajo ante los estímulos que la llevan al pánico. De todos modos, la P ha mejorado en sentir y expresar sus emo-ciones en la transferencia comparado con los primeros meses del aná-lisis.

 

En ciertos momentos, después de mis vacaciones, la P decía que ya no quería llamarme los fines de semana aunque tenga crisis, prefería aguantar sola o tomar Lexotán. Yo le señalé su rencor y resentimiento persistente conmigo como con su padre (ella repite que nunca le perdo-nará aunque tenga crisis de pánico). De hecho la P reconoció que no perdona. Le dije que tampoco se perdona.

 

Hacia finales de septiembre, en un momento de sufrimiento y deses-peranza, la P dijo que ya no volverá a la terapia. Le reexpliqué que esta-ba reviviendo conmigo sus decepciones anteriores no recordadas, que hacen parte del tratamiento psicoanalítico. En lugar de evadir ese dolor, le enfaticé que es mejor sufrir y elaborarlo para poder tratar las causas de sus ataques de pánico. Ella no respondió y se quedó en silencio el resto de la sesión. Esperanza apareció al día siguiente en la hora de su sesión (yo dudaba que volviera) con una sonrisa grande y con un choco-late (yo, sorprendido, acepté su chocolate pensando que podría ser muy contraproducente no aceptar su regalo en ese momento) pidiendo dis-culpas por haber dicho que ya no volvería. Se había sentido muy mal después de la sesión, pensó que no sabría qué hacer sin la terapia y que no era conveniente cambiar de terapeuta cada rato.

Al inicio del mes de octubre, después de silencios prolongados repe-tidos en las sesiones y haber manifestado de nuevo que el psicoanálisis no le sirve, que no ha mejorado durante todo este tiempo, que viene a perder su tiempo, etc., en una sesión (S147, lunes, 8 de octubre de 2001), luego de treinta y cinco minutos de silencio, le pregunté qué es lo que le pasaba. La P dijo, con arrogancia, que no quiere hablar más. En-tonces le dije que estaba rechazando abiertamente lo que habíamos convenido, decir sus ocurrencias lo más libre posible, y yo trataría de ayudarla a comprenderse. En lugar de esto, ella prefiere no hablar, es-perar que yo hable primero y ella puede hasta rechazar responderme, así trata de controlarme y dominarme. Además, le echa toda la culpa al psicoanálisis y a mí porque no la hemos curado, amenazando directa e indirectamente con irse de la terapia. Cierto que tiene libertad de irse, pero que es mejor reflexionar qué es lo que está pasando, para tratar de comprenderlo, en lugar de quedarse en silencio. La P no respondió y se quedó tensa, en silencio tenso, hasta el final de la sesión. Me llamó co-mo una hora después de la sesión, muy alterada, para decirme: “Por favor, no me eche de la terapia. En realidad estoy contenta de la tera-pia”. En la sesión siguiente explica que llegó a creer después de la se-sión que yo le había regañado y le había echado de la terapia. Le inter-preté que seguramente ella me estaba regañando y echando de su tera-pia, para llegar a interpretar de esta manera lo que yo le había dicho. La P dijo que no era tanto lo que yo había dicho, sino era el tono de mi voz. Pensé que ella debe tener cierta razón, seguramente el tono de mi voz debía expresar, a pesar de mi esfuerzo consciente de disimular, mi frus-tración y mi enojo ante sus silencios repetidos y su rechazo arrogante en comunicarse verbalmente. La P llegó a decir que a pesar de las dificulta-des, sentía cierta empatía y confianza entre nosotros. Después de este incidente durante un buen tiempo desaparecieron sus silencios prolon-gados. A veces empezaba las sesiones diciendo que ya sabe lo que tiene que hacer, que le toca hablar. Le interpreté entonces que hablaría por obligación, y por temor a ser echada de la terapia, y no por la con-vicción de tratarse.

Posteriormente, pensé que recordarle a la P su libertad de irse en esos momentos fue una injuria que produjo una vivencia traumática. Su parte simbiótica no acepta ni aguanta la libertad (separación del objeto primitivo) aunque otra parte de ella manifieste silencios prolongados para negar la dependencia (parte autista).

En los días y las semanas siguientes a sus vivencias de sentirse echada de la terapia, la P volvió a angustiarse más durante los fines de semana y me llamó con más frecuencia por crisis de angustia. Además, tomó Lexotán con más frecuencia que antes. Dice que su angustia desa-parece casi mágicamente una vez que empieza hablar conmigo. Creo que se aumentó su regresión, que intensificó también la transferencia fusional, el temor a ser abandonada (echada de la terapia) y finalmente la angustia de separación-individuación.

 

En la S138 (jueves, 20 de septiembre) acepta que sus crisis empe-zaron con sus intentos de ejercer su sexualidad. Considera la sexualidad como instintiva, una cosa animal y salvaje. Dice que la sexualidad no de-be entrar en el amor, que no ve a su alrededor el amor, que todo el mun-do quiere la sexualidad únicamente por placer, y después cambian de pareja. Siente asco con la sexualidad, quiere tener únicamente amor es-piritual si fuera posible. Le interpreto que es como su relación conmigo.

 

Durante los últimos meses de 2001 Esperanza develó más “secre-tos”. Comenta que su relación con su terapeuta anterior es más de lo que me había contado. Efectivamente, dice que se comunican por co-rreo electrónico, a veces toman té o almuerzan juntas. No le contó que está con otro terapeuta. Además se sentía culpable de no haber vuelto a la terapia con ella, a pesar de su sugerencia. En noviembre anterior, cuando se despidieron, las dos lloraron mucho. Piensa que debe romper esta relación. Le digo como si debería escoger entre su padre y su ma-dre. Al mismo tiempo, es probable que quiera tener dos terapeutas por el terror al abandono.

Otro secreto que reveló fue que no dijo a su padre que cambió de terapeuta. Se angustia que él llegue a saberlo por accidente, porque él dijo que quiere hablar con su terapeuta. El tercer secreto fue contarme que almorzaban cada viernes desde hace varios meses con su madre y con un señor diplomático extranjero, que le gusta a Esperanza y ya se va de Colombia. Cuarto, hacia al final de este año contó que “tumba” plata a su padre con el pago de cada semestre y teme mucho si la des-cubre. Dice que está traicionando la confianza de su padre, le está fallando. Le interpreto que sus angustias de ser echada por sus culpas (tumbaría a otras personas) puede también explicar sus crisis de pánico, de ser echada del cuarto de su madre, y de la relación con ella; ser e-chada por su padre si le falla en la U, si descubre que le “tumba” con el dinero o si llega a saber que ella tiene novio; temor de ser echada de la terapia por sus silencios o secretos que no cuenta o no cuenta a tiempo. Le dije que de todos modos más revelaciones de sus “secretos” signifi-can también mayor confianza conmigo. Cuando le digo que puede tener más secretos, ella niega rotundamente y dice que me cuenta todo, aun-que sea con un poco de retraso. Más tarde (S246, jueves, 2 de mayo de 2002) revelerá que copia en los exámenes sin sentir ningún malestar y volverá a copiar para no perder un parcial o el semestre. Dice que los fines justifican los medios. Le explico que el copiar debe bajar su auto-estima y además puede ser uno de los factores que le crean “demonios” que la amenazan e inducen sus ataques de angustias en la U (en estas semanas temía ser poseída por algún demonio).

En la S156 (miércoles, 24 de octubre) confiesa que no era cierto cuando me había dicho que no se acordaba de sus vivencias de separa-ción de su madre. Simplemente no quería y no quiere recordar ni revivir (y empieza a llorar), y dice que porque cada vez que contó esas viven-cias a sus terapeutas anteriores le tocó separarse de ellos. Le digo que entonces ella revive esas angustias y se siente morir por separarse de su madre con cada separación de fin de semana conmigo. Ella responde que prefiere morirse en lugar de que su madre se vaya o se muera, por-que no sabría qué hacer sin su madre. Le explico sus crisis de pánico como una revivencia de ser separada y abandonada por su madre como cuando tenía 6 años. Esto equivaldría a ser separada de su terapeuta anterior y de mí ahora. Esperanza llora hasta el final de la sesión en silencio y con lágrimas. Le acompaño en su dolor con empatía y luego le explico la necesidad de revivir esas emociones, sin entrar en pánico, como está haciendo ahora, para poder elaborarlas y no seguir temiendo tanto a esas emociones ni a otras separaciones. Esta fue otra sesión que consideré muy buena.

 

En los meses de noviembre y diciembre predominan sus angustias por la posibilidad de perder el semestre y de separarse de mí por las vacaciones de fin de año. Pasa el semestre con dos materias perdidas. Mientras que sus angustias de separación de vacaciones aumentan, piensa que no puede aguantarla y hasta piensa hospitalizarse durante las vacaciones. Le interpreto la hospitalización como su deseo de cortar con la terapia o como una petición de que yo cancele mis vacaciones. La P no acepta y dice que sufre demasiado y, tal vez, puede aliviarla una hospitalización. Con todas esas angustias y sus temores de comer, pierde peso llegando a los 46 kilos. Al mismo tiempo siente al Lexotán como si fuera un veneno y deja de tomarlo por muchos días.

En la S187 (jueves, 20 de diciembre de 2001), la P acepta mi suge-rencia de que tome, si es indispensable, un cuarto de Lexotán cada 12 horas durante mis vacaciones de 3 semanas, en lugar de hospitalizarse. Le recuerdo también que, si necesita, puede llamarme, sin sentirse tan culpable ni tan avergonzada. En mi contratransferencia sentía la deses-peranza de la P para hacer frente a nuestra separación y la amenaza de ruptura de nuestro vínculo con una hospitalización.

Esperanza me llama en vacaciones (Sábado, 29 de diciembre de 2001) diciendo que se desmayó dos veces ese día y se siente muy mal. Tomó Lexotán 2 veces el 21, 22, 23 y 24 de diciembre, pero dormía casi todo el día y entonces dejó de tomarlo. El encuentro con su padre fue bastante mal y él le dijo que si quiere se hospitalice. Me pregunta qué tiene que hacer. Le aconsejo que tome al menos un cuarto de Lexotán al día. Ella vuelve a llamarme (lunes, 7 de enero de 2002) por su angustia de constatar sangre en sus heces. Le aconsejo que consulte con un gastroenterólogo.

 

Cuando volvemos de vacaciones, Esperanza, muy deprimida de ac-titud, silenciosa muchas veces en las sesiones, no quiso contar inicial-mente cómo ha pasado la separación. Poco a poco contó que consultó con un gastroenterólogo, tiene úlcera duodenal que explicaría la sangre en sus heces. Sigue sangrando de vez en cuando. Está tomando un cuarto de Lexotán cada día. Dice que no está comiendo, hasta teme asfixiarse tragando su propia saliva. No quiere salir de su residencia, y sufre para venir a la sesión. Le digo que tal vez siente que no puede tragar más a su madre ni a mí por su decepción tan grande a causa de que yo volví a tomar vacaciones, como si su sufrimiento no me importa-ra. En la última sesión de la primera semana de tratamiento de 2002 (S191, jueves, 17 de enero), la P, algo mejor, comenta la visita de su padre en diciembre, que estaba furioso y la regañó por no comer. Su padre y su madre, juntos, le dijeron que la terapia no sirve de nada y cada vez está peor. Comenta que durante las fiestas no ha podido co-mer muchas cosas que le gustaban antes. Le interpreto que no comer es como una expiación de su culpa por el sexo oral y también para preo-cupar a sus padres y a mí, para que no la echemos de la terapia. Para intentar aliviar su desesperanza, le explico que pueden ocurrir empeo-ramientos (regresiones) a veces durante el proceso psicoanalítico que ayudan a la elaboración de traumas y sufrimientos olvidados (repri-midos).

En la S194 (miércoles, 23 de enero) comenta que el gastroenterólo-go dijo que tocaba alimentarla en algunas semanas con sonda si no co-mía suficiente. La P no quiere sonda, prefiere morir. Teme asfixiarse, sobre todo ante otras personas. La gente cree que ella tiene anorexia. En la S195 (jueves, 24 de enero) siento agotador el silencio de 30 mi-nutos. Pienso que la P está en simbiosis y rechaza su necesidad de comunicarse verbalmente (como una actitud anoréxica), como con su madre. Pienso que es la parte autista de la P que puede expresar el temor al rechazo, a la invasión, a aniquilar al otro y a ser aniquilada por el otro, e interpreto todo esto en transferencia.

En la sesión siguiente comenta que pesa 42 kilos y si sigue así la hospitalizarán por malnutrición. Sigue tomando un cuarto de Lexotán diario para poder comer algo. La P está muy deprimida y teme morir de malnutrición. Le interpreto que ella rechaza la comida y mis palabras, por ésto no quiere hablar ni quiere venir a las sesiones. Y yo siento pre-ocupación por Esperanza.

En la S202 (miércoles, 6 de febrero) se queda en silencio con más tranquilidad durante 40 minutos. Siento que, con sus síntomas y sus silencios, la P quiere dominar, controlar y manipular a sus padres y a mí. Pienso también en la posibilidad de una reversión de la perspectiva con su negativismo, en lugar de colaborar activamente en su tratamiento, buscaría ser amada pasivamente. Hacia el final de la sesión le dije que yo respetaba su deseo de no querer hablar porque no me parecía an-gustiada. Le señalo que su temor a mí, debido a su silencio, debe dismi-nuir ya que no se ruborizó progresivamente como ocurría antes. La P dice que durmió bien anoche, también.

En la S203 (jueves, 7 de febrero), la P, muy apática, dice que hoy no quería venir. Le explico que poder sentir la tristeza por las pérdidas es una mejoría comparada con sus crisis de pánico. Siento en mi contra-transferencia que la P puede irse de la terapia en cualquier momento. Además, anoche soñé con angustia que la P se iba de la terapia sin es-cuchar mis intervenciones. Pienso que me identifiqué contratransfe-rencialmente, que soy culpable de la no mejoría y el empeoramiento de la P. En las sesiones siguientes le interpreto, según el timing, la dosifica-ción y el contexto, que ella me responsabiliza del supuesto fracaso de la terapia, como si la terapia debería ser únicamente mi responsabilidad y nada de su parte. Le digo que somos los dos responsables de nuestras interacciones, y la invito a una participación más activa y no tanto retrai-miento, aunque esté muy triste con lo que le está pasando. En los me-ses de febrero y marzo la P come mejor progresivamente, desaparece la sangre en sus heces, aumenta de peso y no se hospitaliza para su nutrición “pasiva”. Disminuye también la intensidad de mis preocupacio-nes contratransferenciales.

 

En la S227 (jueves, 21 de marzo de 2002), muy preocupada por las vacaciones de la Semana Santa, dice que será terrible. Le interpreto su angustia de como si yo le abandonara para siempre. Me llama en la Se-mana Santa para decir que se desmayó, estaba sola en su apartamento y tuvo crisis de pánico, se cayó y se golpeó la cabeza. Está muy preocu-pada por su cerebro y me pregunta si tiene que ir a la clínica. Después de hablar un rato se tranquiliza. Más tarde, en las sesiones comenta que estaba sola en su apartamento, se angustió y tomó Lexotán al medio día. Empezó a angustiarse cada vez más por la tarde y a tener crisis de pánico, no sentía su cuerpo, ni podía caminar, arrastrándose abrió la puerta y llamó a la vecina, y se cayó y se golpeó la cabeza. Desde en-tonces tiene dolor de cabeza, teme caerse, golpearse y morirse. Cuenta que cuando vivía con su padre y sus tías una moto le chocó en la calle, quedó inconsciente no sabe cuánto tiempo y hospitalizada durante mu-chos días. Su padre no aceptó que su madre la visitara en el hospital (llora). Fue cuando su madre decidió recuperar la custodia de ella y de su hermana.

 

En la S259 (miércoles, 29 de mayo de 2002) cuando le anuncio mis vacaciones para la última semana de junio y la primera de julio, la P se ruboriza inmediatamente y llora en silencio con lágrimas. Después de un tiempo, ante mi indagación, dice que cuando oyó la interrupción de la terapia su corazón se aceleró y sintió un corrientazo en todo su cuerpo. Le digo que tiene terror al abandono, y su cuerpo reacciona antes de po-der pensar como si estuviera ante un peligro inminente de muerte, como si su cuerpo no pudiera sobrevivir sin mí, como los siameses, porque ella no confía en su cuerpo, en sus órganos, en su mente y en sí misma.

En la S261 (martes, 4 de junio) Esperanza está muy contenta por haber pasado el semestre por primera vez sin dificultades. Su madre le regaló un maquillaje permanente de sus ojos por su logro. Me pregunta si durante las vacaciones estaré accesible a sus llamadas eventuales.

En la S266 (jueves, 13 de junio), la P mejorada, dice, sin mayor pre-ocupación, que le toca parar la terapia en noviembre porque su madre, después de una disputa, le dijo que no puede pagar más. Yo pienso que la P interioriza la agresividad y se somete al agresor por temor a perder su objeto de simbiosis (su madre primitiva). Teme enfrentar a su madre por temor al rechazo, a ser abandonada. Me acuerdo de lo que había dicho Fairbairn (1952): “Mejor un mundo con demonios que un mundo sin nada”. También me acuerdo de un dicho turco: “el que se está aho-gando en el mar puede abrazar aun a una serpiente”.

Me llama el domingo siguiente, se asfixió comiendo queso y casi se desmaya, tiene crisis de pánico y despersonalización.

En la última sesión antes de mis vacaciones (S270, jueves, 20 de ju-nio) vuelve a preguntar si me puede llamar en caso de necesidad duran-te las vacaciones.

 

Después de dos semanas de separación de vacaciones (S271, lu-nes, 8 de julio de 2002) dice que le fue bien en las vacaciones porque no me llamó (ríe). Tomó Lexotán cada 24 horas. Cuenta muy emocionada su aventura durante las vacaciones con un hombre que resultó ser casa-do. No sabe qué hacer con este hombre. Lamenta su mala suerte de que los hombres que se fijan en ella no son normales, o son casados o son mujeriegos.

Llama el sábado al mediodía (24 de agosto de 2002), llorando, que su terapeuta anterior murió. Estuvo en el velorio esta mañana, no puede dejar de llorar desde entonces. Quiere ir a la misa esta tarde, pero teme seguir haciendo el oso porque ella es la única persona que llora. Y ahora no sabe qué hacer. Le digo que llorar puede hacerle bien, sin importar lo que otras personas pueden pensar de ella. En la sesión siguiente (S295, lunes, 26 de agosto) cuenta que estuvo en la misa llorando. Su madre le acompañó. Me llamó el sábado porque sentía algún peligro grave inmi-nente, a pesar de haber tomado Lexotán a las 6 AM y al mediodía. Le digo que la muerte de su terapeuta pudo haber despertado su temor in-consciente que su madre buena y comprensiva muera también. Además contaba con ella como terapeuta si algo anduviera mal conmigo, o que me mandara lejos, como contaba con su padre cuando algo andaba mal con su madre. Supo que ella no era médica sino filósofa. Se sabía que tenía un cáncer y que iba a hacerse tratamientos a Estados Unidos y a España en los últimos años, lo que explicaría sus “vacaciones” largas. Yo imaginé una psicoanalista que “está muriendo”, que ha cambiado de actitud con su P, volviéndose amiga con ella, se recibían con besos en cada consulta y hasta sollozando con su P antes de la separación por su viaje para seguir luchando contra la muerte, en noviembre de 2000.

 

En el segundo semestre de 2002, Esperanza empezó a temer mu-cho a las vacaciones de diciembre, dijo que para no agonizar como el año pasado prefiere viajar a alguna parte. Aceptó que sus emociones están concentradas actualmente en su relación conmigo y la separación por las vacaciones. La P vuelve a salir de nuevo con su exnovio N2 en los meses de noviembre y diciembre contra la opinión de su madre, y vuelve también a decepcionarse como antes. Ante sus peticiones a su madre de seguir con la terapia, su madre le dice que puede seguir pa-gando el año siguiente, pero si se ven resultados. Yo, algo irritado, le digo que entonces ella tiene que cambiarse al gusto de su madre y no de ella. Que sus esfuerzos de adaptarse demasiado al gusto de su ma-dre y de otros, sin tomar en cuenta suficientemente el bienestar de su propia persona, ya la enfermaron.

En la S 349 (martes, 3 de diciembre) le informo la fecha de mis va-caciones de fin de año. En la sesión siguiente, la P dice que está feliz (lo dice por primera vez), ya tiene tiquete para viajar a Estados Unidos (EU). Cuenta que estaba muy angustiada por las vacaciones, lloraba, y su madre dijo que pagará el viaje. Dice que el viaje no es para disfrutar, sino para no sufrir en Bogotá durante las vacaciones, como el año an-terior. Además, su prima que la ha invitado es médica y se sentirá se-gura con ella.

En los días siguientes, casi se arrepiente de su viaje porque su ma-dre llora por esta separación. Separó una noche su cama del cuarto de su madre, pero se despertó muchas veces y durmió muy mal. Le inter-preto su angustia de separación de cuarto y de su madre, como si su madre tuviera un poder de vida y de muerte sobre ella, corporal y men-talmente. En la S356 (jueves, 12 de diciembre) me pregunta si es cierto que un “cordón de plata” une el alma al cuerpo por el ombligo, añadien-do que le aterroriza su ruptura. Le explico su temor a la separación de su madre y de mí como si estuviera unida con un cordón umbilical o cordón de plata. En la última sesión del año (S360, jueves, 19 de di-ciembre) dice que se siente muy culpable y está muy angustiada por dejar a su madre con cara triste, hasta pensó cancelar el viaje, es la primera vez que se separan en este período, pero quiere ir. Yo me que-do preocupado por lo que puede pasarla durante esta aventura audaz de separación de su madre.

 

Cuando vuelve de vacaciones, en la S 361 (lunes, 13 de enero de 2003), Esperanza, radiante, cuenta que en el viaje le fue mucho mejor que lo que temía. Estaba nerviosa pero no tuvo crisis de pánico en el avión ni en los EU, tomando Lexotán. Volvió una semana antes porque ella y su madre lloraban cada vez que hablaban al teléfono, y el tiempo en EU se había vuelto como una eternidad. Tomó en total 5 cuartos de Lexotán hasta ahora, es decir que en general no tuvo angustias fuertes ni crisis de pánico. Además, separó su cama del cuarto de su madre después de volver de EU y desde entonces duerme en otro cuarto (com-parten ese cuarto con la hermana) y piensa seguir así. Se siente mejor que antes, sin embargo piensa que necesitará tomar Lexotán otra vez cuando empiece la U. Vuelve a pedir 3 sesiones como al inicio del se-mestre anterior, supuestamente por dificultades de horario en la U. Yo le ofrezco alternativas de horario y ella se disgusta.

 

Durante las vacaciones de Semana Santa de este año la P no me llama, pero más tarde cuenta que ha tenido una crisis de pánico que duró tres horas, el primer sábado de la separación y aun con Lexotán.

 

Antes de la separación de vacaciones de mitad de año de 2003, Esperanza tiene dos grandes tormentas emocionales. La primera es la peor que temía (me llama el viernes 30 de mayo, muy excitada, diciendo que por primera vez no me llama por sus angustias sino para contarme lo que ha pasado con su padre), su padre descubrió que ella le “tumba-ba” plata cada semestre con los pagos de las matrículas y la llamó para reclamarle y para decirle que ya no le dará más plata para la terapia (el padre venía participando en el pago de la terapia desde hace un año). Le dijo a su padre que no era su padre, si lo fuera no le habría hecho todo el daño que le ha hecho. Un día antes supo que ha pasado el se-mestre con el mejor promedio de su Facultad; uno de sus profesores le ofreció trabajo y ella aceptó; con este trabajo, piensa que ya no puede seguir con 4 sesiones sino una o tal vez dos. La P me parece hipoma-niaca por la tonalidad de su voz y por sus decisiones apresuradas. Ade-más, pienso que se empeorará con la tormenta emocional que está viviendo con su padre.

En la sesión siguiente comenta que su madre no quiere que ella trabaje, y dijo que si trabaja no le dará más plata para su terapia. Dice que no puede permitirse dejar pasar esta oportunidad. Hacia el final de la sesión le digo que ella viene con una decisión ya tomada sobre la terapia, sin buscar un acuerdo conmigo y le explico el inconveniente de pasar de cuatro sesiones a una en las circunstancias actuales. Final-mente la P dice que en realidad no sabe qué hacer, aceptar o no ese trabajo, pero de todos modos quiere trabajar al menos durante las va-caciones.

Pienso que con los hechos de saber que tiene el mejor promedio de su Facultad y del ofrecimiento de un trabajo por uno de sus profesores idealizados, la P reaccionó con demasiado euforia (hipomanía), mandó lejos a sus padres y a mí también, decidiendo unilateralmente bajar el número de las sesiones sintiendo seguramente que ya no necesita la te-rapia.

 

Esperanza, animada, empieza a trabajar el lunes 9 de junio y vinien-do a sus cuatro sesiones. Rápidamente su anhelo de trabajar se trans-forma en preocupación y angustia de viajar al lugar de trabajo (dice que-dar muy lejos de su casa, en un barrio pobre), de estar sola a veces en el trabajo y sobre todo, ocasionalmente, de dificultar su asistencia a las sesiones. Y el segundo día piensa en renunciar con la primera dificultad en su trabajo.

En la S449 (jueves, 12 de junio) dice estar muy preocupada por el período de mis vacaciones (3 primeras semanas de julio) que ya le ha-bía informado. Dice que no sabe cómo hará frente sola a la separación esta vez, además con el estrés del trabajo, teme mucho este período. Le digo entonces que ella sí acepta que la terapia le sirve realmente, aun-que haya dicho tantas veces lo contrario. La P acepta. Sigue conside-rando que su padre es malvado, un cabrón y un imbécil, sin reconocer el error de ella, que sí traicionó la confianza que su padre le había otorga-do con el dinero. Le digo que tiene tendencia a sentirse víctima total-mente inocente en el empeoramiento de sus relaciones con sus padres y también en sus otras relaciones, llenándose de odio, desprecio y re-sentimiento. Así se siente mejor que todos ellos y tampoco llega a sentir gratitud hacia ellos ni hacia su terapia, reconociendo las partes positivas.

En la última sesión antes de mis vacaciones (S456, jueves, 26 de junio) me informa que renunció al trabajo ante las dificultades y sobre todo su angustia de estar sola a veces en el lugar de trabajo. Siente que nunca será capaz de trabajar algún día. Le doy apoyo para que no se desespere tanto por su futuro y le señalo que de todos modos ha tenido una experiencia positiva, trabajando dos semanas y es posible que pue-da trabajar más en el futuro. Siente que se quedará encerrada en su apartamento durante las vacaciones, teme salir sola para pasear y aun acompañada.

Antes de la separación por mis vacaciones, consideré como una segunda tormenta emocional el hecho de abandonar su trabajo con su profesor por sus angustias.

 

Esperanza me llama el lunes siguiente (período de mis vacaciones) por la mañana para decir que tiene una jaqueca terrible, vomitó y está muy preocupada porque no siente todo el lado izquierdo de su cuerpo y no sabe si tiene que hospitalizarse de una vez. Le aconsejo tomar Lexo-tán y esperar una o dos horas. La P me llama dos horas después, mu-cho más afectada y alterada, que ha vomitado mucho, se siente muy enferma, no ha tomado Lexotán por temor a vomitar, piensa que tal vez sea mejor hospitalizarse. Le aconsejo tomar Lexotán y si no se mejora suficientemente consultar con su neurólogo.

Pienso que es una reacción más fuerte a la separación y, al mismo tiempo, una maniobra para pedir ayuda a sus padres y a mí. Considero que la P se debilitó más por el empeoramiento reciente de sus relacio-nes con sus padres y por el fracaso en su trabajo, que explican sus reacciones psicosomáticas más fuertes a esta separación.

Esperanza vuelve de vacaciones diciendo que la terapia no le sirve porque volvió a enfermarse y no sabe por qué volvió a la sesión. Le in-terpreto su resentimiento conmigo por haberla “abandonado” otra vez por mis vacaciones. La P piensa que el no sentir su lado izquierdo está relacionado con su corazón. Le digo que es como si me dijera que sus asuntos del corazón, o sea, sus amores, no funcionan. La P llora con llanto y me pide de no seguir hablando. Después de un tiempo me cuen-ta que, de hecho salió con un muchacho que había conocido en el lugar del trabajo y ya fracasó. Después cuenta que se hospitalizó el mismo día que me llamó y se quedó hospitalizada durante tres días. No le encon-traron nada nuevo y su neurólogo dijo que tuvo una crisis nerviosa. Du-rante el resto de las vacaciones tomó más Lexotán que de costumbre, algunos días tres veces. Aunque no quería hablar de su padre por lo que había pasado entre ellos, le interpreté que debería dolerle mucho más que lo que ella acepta el empeoramiento de sus relaciones con su pa-dre. Esto explicaría también sus angustias y sus síntomas psicosomáti-cos, que le obligaron a una hospitalización, y sus angustias más fuertes actualmente, aun teniendo sesiones. Acepta que el cariño de su padre le hizo y le hace falta (otra vez, llora con llanto). Piensa buscar una recon-ciliación con él y me pide si pueden reunirse conmigo, no obstante, teme que él rechace su invitación. Le señalo que es muy positivo para ella pensar en buscar una reconciliación con su padre, como el fin de una guerra fría, a veces caliente, de mucho tiempo, y acepto la posibilidad de que se reúnan en mi presencia.

Pocos días después, llega a saber que su padre volvió a trastearse a otra ciudad (habían trasteado a Bogotá unos meses antes) sin decirle nada a ella. Además, él le informa que tiene dificultad para pagar el se-mestre siguiente y ratifica que no puede seguir pagando la terapia por ahora. La P interpreta todo lo anterior como una maldad y una venganza de su padre por “fallar” a su confianza con el dinero. Ella piensa que su padre nunca le perdonará y no volverá a hablarle en la vida (llora más de rabia que de tristeza). Vuelve a predominar una vivencia general de la posición esquizoparanoide y a veces depresiva fuertes (sentimiento de vacío, sin querer comunicarse conmigo ni con nadie) durante varias semanas. Desaparece también el deseo de encontrarse con su padre y vuelve a predominar la furia, el odio y el desprecio con su padre. Cambia el número de teléfono de su apartamento (con consentimiento de su ma-dre y de su hermana) para que su padre no pueda llamar a su hogar. Predominan angustias fuertes en la U y en su apartamento. Tiene más insomnio, casi no come por temor a asfixiarse, y toma más Lexotán que antes para aguantar los fines de semana y aun los días de sesiones. Pide disminuir el número de sesiones por falta de dinero porque su ma-dre no quiere pagar lo que estaba pagando su padre. Yo le sugiero que siga al menos dos meses más (agosto y septiembre) con cuatro sesio-nes, aunque no pueda pagar la totalidad por ahora, ya que está pasando una situación muy difícil, aunque no quisiera reconocerlo. La P acepta con disgusto, con sentimiento de sometimiento y resignación.

 

En síntesis, Esperanza reacciona con fuertes angustias (a veces con crisis de pánico) y otros síntomas psicosomáticos a las separacio-nes conmigo, como si no pudiera sobrevivir fisiológicamente, teme morir. Sus relaciones de apego ansioso (Bowlby, 1969, 1973) con su madre no son suficientes para tranquilizarse y creo que hasta la alteran más, a veces, durante los fines de semana. Muestra una gran dependencia emocional conmigo (transferencia simbiótica que se manifiesta más du-rante las separaciones, cuando se rompe la simbiosis) y al mismo tiem-po un rechazo de esta dependencia con silencios y muchas veces ne-gando la utilidad de la terapia (Bleger, 1967). Este rechazo a la terapia es reforzado por sus padres que opinan que la terapia no sirve, sin ni siquiera conocer las angustias de la P. De otra parte, la P tiene depen-dencias económicas y emocionales con sus padres, no reconoce sus partes positivas y prefiere seguir cultivando su resentimiento y sintién-dose víctima para conseguir un poco de autoestima en su narcisismo tan golpeado y frágil (Bleichmar, 1983). De cierta manera, revive en la trans-ferencia conmigo su sentimiento de ser la víctima y su resentimiento, repitiendo que la terapia no ha servido a nada y con su negativismo en comunicarse verbalmente (silencios prolongados).

 

XV.2.4. Aspectos de la transferencia y de la contratransferencia. Evolución de relaciones objetales e intersubjetivas predominantes

 

Aceptando que la transferencia y la contratransfrencia reflejan prin-cipalmente los modelos de relaciones objetales internalizadas predomi-nantes con sus afectos asociados preferí tratarlas en esta misma sec-ción. Al lado de la reedición de modelos preexistentes de relaciones objetales internalizadas, se va creando también una nueva relación objetal e interpersonal (intersubjetiva) o remodelación de modelos an-teriores durante el proceso psicoanalítico.

 

La ambivalencia latente extrema de la transferencia de Esperanza se manifestó desde el inicio del tratamiento en forma de un objeto salva-dor (Dios como objeto parcial) y de un objeto parcial persecutorio (De-monio). La idealización primitiva de mi imagen por ella fue vivenciada con su tranquilización relativa, durante los días de sesiones y durante sus llamadas cuando tenía crisis de pánico en los períodos de separa-ción de los fines de semana. Esta idealización fue verbalizada en forma de “Usted me conoce mucho mejor que yo, porque dice cosas rápida-mente sobre mí que son ciertas, y que no me doy cuenta” o “Usted sabe lo que hay en mi mente, conoce mis deseos y temores. Usted debe de-círmelos y curarme”. Mientras que su objeto persecutorio en transferen-cia se manifestó en su pesadilla en forma de un diablo que la paralizaba y podía matarla. De hecho, después de pocas semanas del inicio del tratamiento, empezó a mostrar su inconformidad de hablar estando en el diván y de asociar libremente. Rechazó los primeros meses que podía tener algún sentimiento positivo o negativo conmigo, decía que yo era solamente su terapeuta y nada más. Sus temores y terrores superyoicos primitivos (demoníacos) fueron señalados repetitivamente en transferen-cia y de manera extratransferencial con sus padres, su abuela, sus pro-fesores y sus compañeros de la U. Inicialmente yo le interpreté sus an-gustias y ataques de pánico como resultantes de sus temores a ser criti-cada, rechazada, castigada y finalmente abandonada por sus objetos primitivos y por mí.

 

Las características de sus relaciones objetales internalizadas y ex-ternas actuales se reflejan bastante bien en lo descrito de la situación psicoanalítica. La P repitió desde el inicio y muchas veces que su padre es responsable de todos sus sufrimientos y nunca lo perdonará. Des-pués de algunos meses llegó a sentir que su madre es también res-ponsable de sus sufrimientos y tampoco la perdonará. En esos tiempos se consideró una hija no deseada por sus padres, y dijo que no les per-donará por haberla engendrado y no cuidado. Repitió muchas veces que no confía en nadie, que su madre no es confiable, la traicionó varias veces, y decidió no contarle más sus intimidades ni sus sufrimientos. No quiere que su madre sepa que ella tiene ataques de pánico. Las menti-ras y los maltratos mutuos con su madre parecen ser cotidianos. Me pareció como si Esperanza no hubiera podido desarrollar una confianza básica suficiente sino una desconfianza o suspicacia básica (Erikson, 1959, 1975) o que la confianza básica innata se hubiera dañado con las relaciones no empáticas y no confiables repetitivas con sus objetos pri-mitivos, edípicos y aún posteriores (Kohut, 1977; Bowlby, 1969). La P trae también argumentos sobre la no confiabilidad de sus padres ac-tuales.

Su relación de noviazgo con N3 empezó con una mentira, que no es virgen, y con un presentimiento que esta relación no durará, que los hombres quieren aprovecharse de ella y nada más. Mi presentimiento de que conmigo también debe desconfiar y mentir resultó cierto en más de una ocasión. Para empezar, el hecho de que dijera que su padre va a pagar la terapia resultó falso. Empecé a pensar ante sus mentiras fre-cuentes con otras personas que la P podría tener también secretos con-migo, que no contaba conscientemente, y que podrían crearle nuevas angustias. Ella rechazó esta posibilidad cuando la insinué durante sus resistencias iniciales. De otra parte, cuando un tema no le gusta o le angustia dice fácilmente “no quiero hablar de esto”. Como ya vimos, la P empezó a revelar poco a poco sus “secretos” y sus “mentiras” conmigo durante el primer año de terapia. Siguió relacionándose con su terapeuta anterior durante varios meses, sin contármelo. Otros secretos que contó fueron: sus almuerzos semanales durante unos meses con un diplomáti-co extranjero con quien sentía atracción sexual; no decir a su padre casi durante un año que cambió de terapeuta; robar dinero de su padre du-rante varios años; copiar en los exámenes en la U; decir que ha olvidado sus vivencias de separación de su madre cuando tenía 6 años; miente a su madre de manera cotidiana, entre otros, disimulando sus angustias.

Después de sorprenderme inicialmente, consideré sus mentiras, co-mo cualquier otro síntoma, manifestaciones de su conducta perturbada, y como resultantes de sus dificultades en confiar en sus objetos primiti-vos, y no tan primitivos, que fueron y son mentirosos para ella (en la transferencia soy yo). O’Shaughnessy (1990) afirma que cuando el suje-to carece de objetos buenos, la escisión se da entre objetos sospecho-sos y objetos malos, lo que induciría la mentira. La mentira es una acep-tación de la falsedad que envenena la mente, lleva a una perversión de la comunicación y dificulta el proceso analítico (Laverde, 1986). Consi-dero que la mentira es también la manifestación de no aceptación de la Ley del Padre (mi deseo es la Ley; no aceptación de la castración sim-bólica, es decir no separación de la madre) y de un narcisismo primitivo que produce un placer de omnipotencia. Las mismas mentiras produci-das por partes psicóticas o perversas escindidas pueden inducir angus-tia debido a la anticipación de ser descubierto, castigado y abandonado, y baja autoestima en partes más maduras y responsables de la persona-lidad. Pienso que existen mecanismos diferentes de mentiras que pue-den ir desde una protección ante un objeto persecutorio o sospechoso para sobrevivir hasta un placer narcisista compensatorio de un narcisis-mo patológico. Kohut (1971) y González (2003) consideran que la menti-ra, la arrogancia y la pseudología fantástica son señales de un narcisis-mo patológico. Creo que ambos mecanismos existen en nuestra P: ante sus padres parece defenderse de peligros inmediatos; mientras que su mentira ante su novio es para mostrarse más de lo que es, es decir no-virgen (porque consideraba que ser virgen a su edad era prueba de inferioridad y motivo de vergüenza). Consideré como señales de mayor confianza en mí, el hecho que la P revelara cada vez más sus secretos o sus mentiras.

 

La disociación de sus objetos en totalmente buenos o totalmente malos fue también evidente desde el inicio. Su padre era el malo, al que nunca perdonaría, mientras que yo era totalmente bueno. Rechazó la posibilidad de tener sentimientos negativos conmigo cuando empezaron sus resistencias en forma de silencios. Dijo que se sentía bloqueada sin saber su causa. La P aceptó que generalmente manipula, controla, do-mina y gana en sus relaciones, pero rechazó esta posibilidad conmigo. Aceptó también que está manipulando a sus padres con sus síntomas (beneficios secundarios). En febrero de 2001 me dijo que yo le había dado mil regaños y que estaba bien que yo la regañara. Interpreté pro-gresivamente sus sentimientos de ser regañada por mí como: 1. Pro-yección de su objeto malo interior; 2. Ser regañado sería mejor que la indiferencia; 3. Su deseo de ser regañada podría ser equivalente a satis-facción masoquista disfrazada (me aporrea porque me quiere); y 4. Su silencio puede servir para inducir los supuestos regaños. El segundo semestre de 2001 empezó a aceptar que a veces me teme y que yo pueda criticarla. Efectivamente, con facilidad toma un señalamiento, una aclaración o una interpretación como si fuera una recriminación, y con gran sensibilidad narcisista empieza a defenderse de las supuestas críticas mías, sin reflexionar sobre el contenido de mis intervenciones.

De otra parte, para la P, una misma persona puede ser totalmente buena en un tiempo y volverse totalmente mala después, como le ocu-rrió con sus tres novios (N1, N2, N3). Le señalé que yo también podría volverme ante sus ojos totalmente malo en cualquier momento. La P no pudo imaginar esta posibilidad durante los primeros meses, pero sí des-pués de que yo tomara vacaciones. Esos tipos de relaciones con objetos parciales y sus reacciones de todo o nada fueron interpretados repetida-mente extratransferencialmente y en transferencia.

 

Esperanza tuvo una manifestación de su transferencia erótica con-migo con su sueño de beso y sintió mucha vergüenza y dificultad para contármelo. Es decir que su atracción hacía la imago paterna es muy deseada (ya había salido con uno de sus profesores) y también muy temida: le produce angustia y vergüenza intensas. Creo que, después de esta manifestación fugaz, la transferencia edípica (o genital) fue re-primida y/o disociada y desplazada (al diplomático extranjero del almuer-zo de los viernes y después a algún profesor), y empezó a predominar una transferencia preedípica (o pregenital) de fusión (simbiosis) con an-gustias de separación, a veces con crisis de pánico y otras veces con síntomas psicosomáticos (asfixiarse comiendo, jaquecas, desmayos, vómitos), durante los fines de semana y durante mis vacaciones.

Las angustias de separación de los fines de semanas se volvieron evidentes e intensas después de los dos primeros meses de tratamiento, indicando una transferencia simbiótica conmigo, como con su madre pri-mitiva. La gran mayoría de sus ataques de angustias y sus llamadas telefónicas de auxilio ocurrieron durante los fines de semana o durante las vacaciones, y generalmente ella se tranquilizaba después de la con-versación conmigo. En dos ocasiones no se tranquilizó suficientemente: la primera vez fue al inicio de mis primeras vacaciones en agosto de 2001 y yo le pedí que tomara Lexotán; y la segunda fue al inicio de mis vacaciones en julio de 2003, cuando la P se hospitalizó tres días, por jaquecas y vómitos persistentes.

 

En mi contratransferencia, desde el inicio de la terapia me preocupé con frecuencia por Esperanza, aun fuera de las sesiones, por sus ata-ques de angustia, insomnios, dificultad de comer y angustias en la U. Prescribí Xanax en la primera semana temiendo una descompensación peor (psicosis) por insomnios, pero no la entregué. Pero sí indiqué que tomara Lexotán, durante la primera separación de vacaciones. A veces pensé ofrecer una quinta sesión los viernes para disminuir su angustia de separación de los fines de semana. Traté y trato de no actuar o no seguir actuando mi contraidentificación proyectiva frecuente como res-puesta a las identificaciones proyectivas masivas de ella. Hubo también períodos de sentimientos de impotencia, incompetencia y desesperanza en mí, por no comprender lo que estaba pasando en ella, comprender e interpretar pero constatar que ella empeoraba en lugar de mejorarse, o mejoraba pero empeoraba enseguida (reacción terapéutica negativa). Aparte de supervisar ese caso durante el primer año, lo llevé a mi análi-sis personal con mucho más frecuencia que el tratamiento de cualquier otro paciente para tratar de comprender mi contratransferencia, que fue intensa en varias ocasiones. Más de una vez antes de la sesión, me dije que ella es paciente y yo soy terapeuta; intenté no tener “memoria ni de-seo” de sesiones anteriores para disminuir el impacto de mi contratrans-ferencia en el “aquí y ahora” de la sesión. La intensidad de mi preocupa-ción ha disminuido relativamente después del primer año de tratamiento, pero persiste de todos modos ante sus silencios repetitivos, su despre-cio y rechazo frecuente de la terapia (y de mí), sus peticiones repetitivas al inicio de cada semestre de disminuir el número de sesiones, sus ame-nazas implícitas y explícitas de irse de la terapia, y finalmente ante la persistencia de síntomas que dificultan su vida periódicamente (ataques de pánico que llevan a veces al desmayo, dificultades de comer por te-mor a ahogarse, etc.).

 

Como he descrito en la sección anterior, la reacción de la P a la pri-mera separación de vacaciones fue muy intensa, no quería hablar más, decía que la terapia no había servido y nunca serviría y que amenazaba con irse de la terapia. En esos momentos, mis reacciones contratrans-ferenciales también fueron muy intensas. A pesar de la intensidad de mi contrataransferencia traté de reconocer y contener las furias, las angus-tias y el retraimiento casi autístico de la P, y traté de aplicar una frustra-ción óptima (no traumática) que incluyó, a veces, intervenciones activas para preguntarle cómo se sentía o qué estaba pensando, o intervencio-nes de apoyo en sus peores momentos destacando abiertamente las partes positivas de sus padres, de la terapia y sobre todo de ella misma.

En este período, cuando le recordé su libertad de irse de la terapia ante sus amenazas repetidas de dejarla y de silencios prolongados, la P entró en pánico, creyó que yo la había echado y reconoció que a pesar de las dificultades sentía cierta empatía y confianza entre nosotros. Sin embargo, este reconocimiento (o insight) duró pocas semanas y lo pre-dominante fue la desconfianza, al menos en el nivel consciente. Ha re-petido muchas veces que no confía en nadie. De otra parte, viene a sus sesiones con mucha dedicación, se altera mucho cuando le toca perder alguna sesión y acepta que el tratamiento al menos le ayuda en mante-ner su equilibrio precario (aunque no la curación total como ella espera-ba y espera), porque sabe que se altera mucho más durante mis vaca-ciones. La relación con su madre fue algo similar durante los dos prime-ros años de la terapia. De un lado, no podía dormir y se angustiaba más si no se acostaba en el mismo cuarto que ella, no sabría cómo vivir si muere su madre, del otro, decía que su madre no le servía y hasta le hacia daño (dice que tienen una relación tóxica). Se puede decir que la P está reviviendo conmigo su relación con su madre, que incluye una fusión primitiva que da seguridad por cercanía, pero desconfía (transfe-rencia del objeto primitivo mentiroso) y se angustia cuando aparece la posibilidad de separación o la separación (ruptura de simbiosis). Como consecuencia de la dependencia casi absoluta de la simbiosis, se produ-ce un rechazo también intenso a esta dependencia que puede explicar su rechazo periódico de la terapia y sus silencios repetitivos.

 

No todas las sesiones fueron una lucha contra sus silencios, contra emociones abrumadoras resonando en mí o preocupaciones contra sín-tomas amenazantes. Hubo también muchas sesiones en donde Espe-ranza confió más en mí, contando sus secretos muy dolorosos, y ha po-dido llorar también con menos vergüenza. En otras sesiones se sentía bien, o silenciosa pero plácida, sonreía y reía sola contando sus ha-zañas, y hasta reímos juntos a veces. A pesar de la gravedad de su si-tuación, yo he podido utilizar cierto humor, cuando creía que era posible. Estoy convencido que cuando un analizando participa o comparte, el hu-mor disminuye la tensión, la angustia y el dolor de su tragedia (Pasquali, 1987). Por ejemplo, en un período cuando no cesaba de repetir que las sesiones no le servían, un día dice que se siente triste por perder la se-sión siguiente por el cambio de horario de un parcial en la U. Yo le digo que considera entonces que las sesiones sí le sirven. La P dice rápida-mente que nunca ha dicho que las sesiones no le servían. Los dos reí-mos a carcajadas al mismo tiempo, y sin más comentarios sobre el tema.

 

A continuación resumiré las relaciones de Esperanza con su padre, su madre, sus novios, el Lexotán y con algunas ideas, para acercarnos más a la complejidad de sus relaciones objetales internalizadas y exter-nas intersubjetivas, y de su personalidad.

Esperanza habló, inicialmente y durante mucho tiempo, mucho más de sus relaciones con su padre que con su madre. Las relaciones con su padre evolucionaron mucho desde que vino a la primera consulta. Inicialmente pensaba que su padre iba a pagar la terapia ya que le había pagado sus terapias anteriores, pagaba los estudios y un conductor, y tenían una cuenta bancaria común donde su padre depositaba dinero y ella gastaba a su antojo. Además, ella era la mensajera entre su padre y su madre. Yo llegué a fantasear como si ella sintiera ser la primera da-ma de su padre y así le interpreté. El padre ya había comprado y rega-lado un apartamento a ella y a su hermana varios años antes (donde estaban viviendo), pero en la escritura había dejado a ella el 60%. Ade-más, había prometido entregar a ellas una casa grande que él tiene. El padre dijo que no podía pagar la terapia durante algunos meses porque estaba en crisis económica y se lo explicó con documentos. La P creyó en las dificultades económicas de su padre, no contó que había cambia-do de terapeuta y que sufría de ataques de angustias. Lo hizo unos me-ses después, pero se quedó convencida que su padre no entendió su sufrimiento. Durante todo el año 2001, la P seguía confiando en su pa-dre, al menos por el dinero, porque podría darle en cualquier momento el necesario. Porque cuando disputaba con su madre, llamaba a su padre pidiéndole dinero y él lo giraba de inmediato. Esta confianza se quebrantará durante los años 2002 y 2003.

Esperanza temía mucho a su padre cuando era pequeña. Se escon-día cuando él entraba a la casa. Después su padre le había dicho varias veces que tendría siempre un padre, si ella no le falle. Ella entendió la falla como embarazarse, deshonrando a su padre. Más tarde su padre le dijo abiertamente que no debe tener novio, mientras esté estudiando. De hecho, ella se angustiaba mucho cuando empezaba a salir con un mu-chacho, temiendo que su madre se lo contara a su padre.

En octubre de 2001, el padre dijo que no pagaría más estudios si no pasa el semestre, y Esperanza me dijo que su padre tiene razón, ya que se sentía muy culpable de haber perdido dos semestres en su primera carrera, y nunca se lo contaron a él. Esta amenaza de su padre no hizo sino aumentar sus angustias, ya de por sí grandes, de perder algún otro semestre.

Otro gran temor de ella es que “tumbaba” a su padre, pidiendo mu-cho más dinero para pagar cada semestre más de lo indispensable y temiendo que su padre la descubriera algún día.

Esperanza se decepcionó mucho más de su padre cuando supo que tenía un hijo con una empleada y otro en Europa, temiendo hasta perder su herencia adquirida y por adquirir. La imago de su padre pasó de mala a peor (padre irresponsable, infiel y abandónico). Aumentó también su sentimiento de que los hombres son infieles, hacen hijos y después los abandonan.

Desde que ella contó a su padre que había cambiado de terapeuta, él quería hablar conmigo y ella dijo que se sentía obligada aceptar que su padre me llamara, a pesar de conocer los inconvenientes de esta in-tromisión. Llamaba a su terapeuta anterior con frecuencia hasta que le dijo que no la llamara más, sino se veía en la obligación de suspender la terapia. Su padre le había dicho que tenía dificultad para pagar las ma-trículas de la U y por esto había pedido suspender la terapia. Esperanza me dijo que prefiere parar la U y no la terapia, pero no osaba decirles a sus padres su necesidad de la terapia. Finalmente, con la autorización previa de ella y con mi aceptación, en mayo de 2002, el padre me llamó a la hora de la sesión y en presencia de ella, preguntándome cuánto tiempo durará la terapia y si hubo mejoría. Le dije que hubo mejorías en algunas áreas y que no puedo decir, por ahora, cuánto tiempo durará la terapia.

Las relaciones de la P con su padre se mejoraron en la mitad de 2002. El decidió pagar parcialmente la terapia a partir de septiembre. En octubre prometió pasar en pocos meses la escritura de la casa a nombre de ella y su hermana, pero no lo hizo. Algunos meses después dijo que vendería la casa y les daría la mitad del dinero de la venta, tampoco lo realizó. Acabó diciendo que no la venderá, ya que está pagando sus matrículas con el arriendo de esta casa. Su madre y su hermana reac-cionaron con violencia verbal contra el padre ante esas promesas in-cumplidas. Lo que le produjo mucha tristeza y más furia con su padre. Se dio cuenta que su padre mentía y la manipulaba, obligándola a una retribución afectiva a cambio de dinero. No pasó al teléfono durante va-rios meses, cuando él la llamaba para saludarla. Como ella servía de mensajera entre sus padres, recibía los golpes de los dos lados cuando surgían incumplimientos y malentendidos entre ellos. Fue también cuan-do la madre, enfurecida con el padre, dijo que ya no pagará la terapia sino hasta el final de este año. Le expliqué a Esperanza su situación co-mo estar, no solamente entre la espada y la pared, sino estar entre dos espadas (entre su padre y su madre) desde hace mucho tiempo. Ella intentó salir de esta situación pidiendo a sus padres que no la utilicen para pelearse sino que se comuniquen directamente entre ellos. Desde entonces, sus padres respetaron parcialmente esta solicitud.

Con el empeoramiento de la relación paterna, la P empezó a temer que su padre no pague sus estudios y a angustiarse aun más. Se llenó con más furia y resentimiento hacia su padre y empezó a perder (con mucho dolor a veces) la imagen de su padre todo poderoso económica-mente, que la amaría siempre como su primera dama. Esperanza esta-ba convencida que su padre compartía secretos con ella, aun los que no compartía con su esposa actual. Y además le había dicho a finales de 2001, que él moriría si le pasaba algo a Esperanza, ya que ella era su vida, que se cuidara y se hospitalizara si lo llegase a necesitar. De todos modos, la P estaba todavía lejos de aceptar su padre, tan idealizado y tan temido (Dios y Demonio), con sus defectos, como un objeto total.

En abril de 2003, empeoraron aun más las relaciones con el padre por el dinero. Él le dijo que no tiene dinero, por ahora, para pagar su ma-trícula y pagará más tarde. Su madre le aseguró que ella podría pagar la matricula, si su padre no la paga. Pero este apoyo de su madre no la consolaba y pensaba que su padre estaba actuando para hacerle daño. Lloró varias veces en las sesiones, preguntándose por qué este cambio de actitud de su padre hacia ella. Entonces pensó abandonar los estu-dios. Su furia llegó a tal punto con su padre que cambió el número de teléfono de su apartamento, para que su padre no pudiera llamarlas. En esos tiempos, volvió a temer mucho morirse durmiendo o tener catalep-sia y que la entierren viva. Le interpreté que ella quiere “enterrar” vivo a su padre, lo más profundo posible. Esperanza completó la interpretación diciendo que, en consecuencia, ella teme que la entierren viva. Dijo que si ella está enferma es porque su padre está loco, y no su madre; todo lo que tiene de positivo se debe a su madre y nada a su padre. Con todos esos cambios, el padre se volvió más malvado (más diabólico) y aumen-tó la intensidad de su fusión y dependencia económica y emocional con su madre.

Ya comentamos que, en mayo de 2003 ocurrió lo peor que ella te-mía con su padre. Él descubrió que ella había pedido más dinero del necesario para pagar las matrículas. Ante el reclamo de su padre, trató de dar alguna explicación, pero pasó al contraataque diciendo que él no era su padre.

Esperanza inicialmente no quiso aceptar la gravedad de lo que ha-bía pasado con su padre exterior y sobre todo interior, pero se alteró emocionalmente mucho más durante varios meses. Se sintió abatida y vaciada interiormente, a veces sentía una tristeza muy honda, no que-riendo hablar con nadie. Sus síntomas psicosomáticos se empeoraron, necesitando tres días de hospitalización. Después de las vacaciones de mitad de año, pensó buscar una reconciliación con su padre. En este período me contó, por primera vez, que su padre la obligó a mentir du-rante la separación de su madre, para poder quedarse con ella y su hermana. La obligó, o tal vez la sedujo con regalos, para hacerle decir ante el juez que su madre les pegaba a ella y a su hermana, que era una mala madre. Me dice, llorando, que nunca podrá olvidar la tristeza en la cara de su madre, en esos momentos, en el juzgado. La verdad es que su madre nunca les había pegado. Llora recordando esas vivencias que me había dicho antes no recordarlas y después no las quería recor-dar por temor a no aguantar el dolor. Yo me doy cuenta de la gravedad y la intensidad de su culpa edípica con su madre y de su decepción tan grande con su padre. Entonces pensé que, seguramente, lo que ha con-tado con tanta dificultad explica muchas características de su persona-lidad actual y también sus síntomas. Como Edipo, ya no por accidente sino queriendo, ella había eliminado a su progenitor rival (como si hu-biera matado a su madre) mintiendo ante el juez y ante su madre, y se había quedado con su padre cuando tenía 6 años. En esas edades no hay que excluir los deseos conscientes de quedarse con el progenitor del género opuesto, aunque el analizando no lo recuerde posteriormen-te. Efectivamente, en nuestro caso, Esperanza no recuerda el placer de realizar simbólicamente su deseo incestuoso; al contrario, recuerda que ha sufrido demasiado con la separación de su madre. Sabemos que el complejo de Edipo no es nunca simple, hay siempre ambivalencia, y al lado de eliminar al rival existe también el temor de perderlo. Ella tendría una culpa espantosa de haber eliminado a su madre y quedarse con su padre, como Edipo. Edipo se castigó por culpa, culpa de infringir la Ley, de cometer el incesto, sacándose sus ojos y viviendo en destierro por el resto de su vida (cayendo en una dependencia infantil con su hija Antí-gona, en otro tipo de relación incestuosa, esta vez inducida por el padre, pero esto ya es otra historia).

La culpa ante su madre, seguramente intensificada y reprimida pos-teriormente debido a reinterpretaciones de los hechos (resignificación), puede ser uno de los factores principales para que Esperanza se queda-ra en simbiosis con su madre o volviera de nuevo a esta simbiosis. El mismo factor también puede explicar su amor, temor y odio tan grandes con su padre (y con los hombres). Esta culpa tan espantosa puede tam-bién explicar su nerviosismo desde hace muchos años, tanto temor a su sexualidad, sus síntomas psicosomáticos y finalmente sus angustias de desintegración y de muerte. Interpreté en varias ocasiones y en diferen-tes contextos a la P, que su culpa intensa con su madre puede explicar lo que le está pasando y su personalidad.

Después de pocos días de tener intención de buscar una reconci-liación con su padre, supo que él se había trasteado de Bogotá sin in-formarle. Además, le comunicó que no puede pagar más su participa-ción en la terapia. Esperanza interpretó esas actitudes de su padre co-mo un castigo de la traición a su confianza con el dinero y por haber dicho que él no era su padre. Pensó que su padre nunca volvería a ha-blarle de nuevo. Al mismo tiempo, su madre la regañó por su deseo de seguir con cuatro sesiones semanales. Entonces, ella pasó las semanas más angustiantes y depresivas desde que empezó la terapia, volviendo a temer su muerte y que la entierren viva. A pesar de su rechazo a ha-blar de su padre, le interpreté su vivencia como si hubiera perdido, esta vez para siempre, a su padre protector externo e interno, y por ésto se siente tan vacía y está temiendo de nuevo a la muerte.

Se angustió durante muchos días, hacía final de septiembre de 2003, cuando supo que su padre aceptó estar presente en la graduación de su hermana, por vergüenza de mirarlo a la cara y por temor a que pudiera regañarla por el dinero robado. La misma noche de la gradua-ción, decidió presentar su novio (con quien se había relacionada pocas semanas antes), por primera vez, a su padre. Para gran sorpresa de Esperanza, su padre no la regañó y hasta pareció estar alegre de estar con ella y conocer a su novio. Le interpreté que ella no había matado a su padre con su “falla” por el dinero (con frecuencia decía que su padre moriría de un infarto, si llegara a conocer que ella le está “tumbando” dinero) o teniendo un novio, y que tampoco él quería matarla por el dine-ro “tumbado” ni por tener un novio sin su autorización. Ese reencuentro con su padre fue una reconciliación implícita y ayudó a disminuir su sen-timiento de vacío, su temor al castigo y sus angustias de muerte. Ade-más, el hecho de que el padre propusiera seguir participando en el pago de la terapia, a partir del mes de noviembre, alivió más su tensión con su padre.

 

Las relaciones de Esperanza con su madre son una mezcla de simbiosis y de autismo. Como vimos, ella culpaba al inicio totalmente a su padre por sus padecimientos y consideraba que su madre la había cuidado. Ella sabía de su apego a su madre porque en la entrevista ha-bía dicho que ella había impedido de cierta manera su recasamiento. Me di cuenta de la gravedad de su apego cuando ella me contó que se acostaba en el mismo cuarto de su madre para poder dormir. Más tarde contó que durmieron en la misma cama desde sus siete años hasta los doce. Su madre quería seguir con el colecho, pero ella misma decidió que algo estaba mal y prefirió tener una cama separada. Al mismo tiem-po, ella prefería (y sigue prefiriendo) no contar a su madre sus crisis de pánico por desconfianza y temor. Además, dice que su madre se angus-tia y desmaya fácilmente, y ella no sabría qué hacer si su madre se des-maya. Tampoco puede imaginar la vida sin su madre.

Contó que a su madre no le bajó leche para dársela, caminó, habló y leyó temprano. Al año nació su hermana. Se acuerda que era muy miedosa y nerviosa desde chiquita, las noches acababa en la cama de sus padres o de su hermana. No podía ir sola a la esquina de su casa. Una vez no fue capaz de esperar sola un rato a su padre en el carro, y salió del carro poniendo en peligro su vida. Fue testigo varias veces de borracheras de su padre en su hogar y disputas entre sus padres. Se acuerda del beso de su madre con otro hombre y tiene la convicción que su madre engañó primero a su padre y, es por esto que su padre decidió separarse. Ella teme mucho volverse una puta, como cree que su madre lo fue, al menos un tiempo.

Durante el año de separación de su madre vivió con su hermana y sus tías paternas. Entonces, le dijeron que ella las enloquecía. Por la misma época, se dio cuenta que su padre tenía relaciones sexuales con una mujer, que se volvió su madrastra. En el mismo período, una moto la atropelló en la calle, por descuido de la empleada que le acompaña-ba. Ella quedó inconsciente, no sabe cuánto tiempo, y hospitalizada por varios días. Sus sospechas de que puede tener algún daño neuronal que explique sus padecimientos vienen de este accidente.

Después que volvió a vivir con su madre, a la edad de siete años, su abuela materna vivió con ellas, encargándose del cuidado y educación suya y de su hermana. Entonces, su madre trabajaba mucho, sin poder ocuparse de la crianza de sus hijas. Dice que su abuela era muy crítica con ella, controlaba todo y hablaba mal de su padre. Unos seis meses antes de empezar la terapia conmigo, tuvo una disputa con su abuela y le pidió que se fuera del apartamento. Efectivamente, su abuela se fue y su madre lloró como una niña pequeña, echándose al piso. Esperanza considera que su madre también la critica y le grita por cualquier cosa. Criticó y dañó también casi todas sus relaciones de amistad y de noviaz-go, desde su adolescencia.

Después de pocos meses de terapia, Esperanza expresó que ella es una hija no deseada por su madre porque prefiere a su hermana. Contó a su padre que sufre de ataques de angustias y quiere hospitali-zarse durante las vacaciones, mientras que no osó contárselo a su ma-dre. A pesar de su decepción y resentimiento con su padre, ella seguía confiando más en él que en su madre. Justificó ante su madre la hospi-talización que tuvo en julio de 2003, como resultante de enfermedades corporales (jaquecas, vómitos, desmayos).

En octubre de 2001, ella ha reaccionado con gran indignidad y an-gustia cuando supo que su madre había tenido un amante y seguía saliendo a veces con él. Sufría mucho si su madre llegaba tarde alguna noche de su trabajo, pensando que estaría con su amante. Y justificaba todo esto diciendo que su madre tampoco quiere que ella tenga novio. Le dije que tiene celos de su madre y se controlan mutuamente (relación simbiótica como una folie à deux). En este período, dijo que se siente ahogada, asfixiada por la presencia de su madre, sobre todo durante los fines de semana.

La actitud de la madre con la terapia fue al inicio como si no existie-ra. Es decir, que ella no quiso saber de la terapia ni del dinero del trata-miento. Más tarde aceptó pagar el Lexotán. Al inicio de 2002, durante un mes, la madre trajo a Esperanza a las sesiones de las ocho de la noche, así aceptando implícitamente la terapia de su hija y ayudando. En mayo de 2002, cuando la P pasó el semestre directamente por primera vez, su madre la premió pagándole un maquillaje permanente de ojos. En la mi-tad de 2002, durante una disputa, la madre dijo que no pagará la terapia sino hasta el fin de ese año, y algunos meses más tarde dijo que paga-ría si ve resultados. Es decir, pasó de no querer saber nada de la terapia de su hija (indiferencia) a aceptar que está pagándola y puede no paga-rla si no quiere. Esas amenazas no hicieron sino producir más incerti-dumbre e inseguridad en Esperanza y deseos de no seguir con la tera-pia. Además, tiene gran tendencia a aceptar las opiniones de sus padres en el sentido que la terapia no sirve, aun desde el inicio de la misma.

La madre pagó el viaje a EU, durante las vacaciones de fines de 2002. La P y su madre lloraban cada vez que se hablaban telefónica-mente. Me dijo que durante este corto período de separación, el tiempo se había vuelto eterno para ella en EU. De otra parte, la dependencia de la P de su madre aumentó cada vez más durante esos años, debido al deterioro de su relación de dinero (y emocional) con su padre. A pesar de todo, ha podido separar su cama del cuarto de su madre, después de volver de su viaje a los EU, y la mantiene separada.

Ya comentamos la posibilidad de una culpa edípica inmensa de la P con su madre por haberla eliminado y haberse quedado con su padre, cuando tenía seis años, y de sus posibles consecuencias en la inducción y/o el mantenimiento de una simbiosis patológica con su madre.

Esperanza afirmó varias veces que su madre le dijo que su padre le ha dañado su vida (la de la madre) para siempre y que los hombres no son confiables. La P repitió también ideas similares, que los hombres prometen, engañan, abandonan, etc.

La P se dio cuenta paulatinamente que tiene más terror a su madre que a su padre. También comprende cada vez más las actitudes muy agresivas de su madre con ella. Además, siente a veces que como si su madre gozara con las desdichas y los sufrimientos de ella. La madre in-tentó impedir que saliera con su nuevo novio durante un fin de semana. “Pataleó” y la regañó muy fuerte. Esperanza le dijo: “muérase de envi-dia, ya que me va bien con mi novio y con mis estudios”. Le expliqué que al lado de su gran dependencia y sometimiento a su madre, a veces la rechaza y la injuria con gran violencia, lo que aumenta a su turno sus angustias por temor a la retaliación. La P se defendió diciendo que su madre empezó la pelea injustamente.

Pensando en la intensidad de la relación simbiótica y sadomaso-quista entre ella y su madre, le sugerí que podrían hacer una terapia familiar. La P se angustió y la rechazó enfáticamente, diciendo que su madre es una histérica y una loca, que no se puede hablar con ella. Me sorprendí más de la intensidad de su rechazo, que de sus argumentos. Por ahora, parece imposible que la P busque mejorar la comunicación para entenderse algo mejor con su madre, para que su madre interior deje de ser un Dios que da vida y un Demonio que amenaza con la muerte. Creo también que la transferencia de la P conmigo contuvo y sigue conteniendo las emociones más profundas de esos dos extremos, Dios y Demonio, Vida y Muerte. Podemos esperar que la intensidad de esas emociones disminuya, poco a poco, con la elaboración progresiva de esas transferencias.

 

Las relaciones con los novios reflejan también sus relaciones in-ternalizadas con sus objetos primitivos y actuales. Salió con uno de sus profesores (N1) que podía ser su padre (como decía ella con horror) y estaba casado. Era una relación prohibida, incestuosa (edípica) y ame-nazante para ella. De hecho, los amenazaron con echarlos de la U y ella se angustió mucho. Fue cuando empezó a tener síntoma de angustia de tener necesidad de orinar en la U y no poder controlarse. Y se separa-ron. En esta época su padre se dio cuenta que ella estaba más nerviosa y la puso en psicoterapia con su terapeuta anterior.

Empezó a salir con su segundo novio (N2) en marzo de 2000, cuan-do estaba en terapia. Tuvo sexo oral varias veces con él, dijo que por no perderlo. Afirmó haberse quedado con repugnancia y culpa espantosa. Ella está convencida que su ahogo comiendo se debe a sus prácticas de felacio, que posteriormente se volvieron como vivencias traumáticas. No hubo compromiso de noviazgo con N2, ni confianza mutua, era mujerie-go según ella. Sus padres no aceptaron esa relación y le dijeron que no debe tener novio mientras esté estudiando. Su terapeuta le dijo que ese novio no le convenía. Se separaron mal, en septiembre de 2000. En no-viembre, su terapeuta se fue de vacaciones por tres meses, la P empezó a tener crisis de pánico con más frecuencia, y fue cuando me consultó.

Pocos días después de empezar la terapia conmigo, en diciembre de 2000, empieza a salir con un muchacho (N3). Le miente diciendo que no es virgen, pero rechaza tener relación sexual, y vuelve a tener felacio en pocos días, dice también por temor a perderlo. Aumentan sus angus-tias e insomnios, y sus temores de que su padre llegue a saber que tie-ne novio. Al mismo tiempo, tiene sueños persecutorios y teme dormir. En la terapia, había manifestado no querer seguir siendo virgen y su te-mor de quedarse virgen hasta los 65 años. También temía mucho emba-razarse por terror a “fallarle” a su padre. Me había dicho que estaba ena-morada de él, pero sentía que este noviazgo no duraría y que se aca-baría necesariamente. Sentía como si tuviera alguna maldad adentro, que impide que los hombres se fijen en ella y se queden con ella. Ade-más, no confiaba en los hombres, decía que los hombres buscan tener relación sexual y después abandonan. En pocas semanas, su relación con ese novio se deterioró y él se fue sin dar explicaciones. Ella se sintió culpable del fracaso de la relación por no haber aceptado tener relacio-nes sexuales. La P se dio cuenta también que cuando sale con un hom-bre aumentan sus angustias y sus preocupaciones ante la exigencia de la sexualidad. Acaba sintiendo que la sexualidad es sucia, salvaje, bes-tial, y que no debe hacer parte del amor. Además, repitió varias veces que no existe el amor, al menos ella no lo ha visto nunca a su alrededor.

Tuvo una aventura fugaz con un hombre casado, en junio de 2001. Lloró sobre su mala suerte de que estaba casado. Tuvo ganas de entre-garse aunque estuviera casado. Pensé en un acting out de la transferen-cia y la repetición de su complejo de Edipo.

Volvió a salir una vez al cine con N2, durante sus vacaciones de mi-tad de año de 2002, contra la opinión de su madre. Pasó muy mal, temió que él la violara, tuvo casi una crisis de pánico. Hacia finales de este año, salió nuevamente con él varias veces y se le aumentaron sus an-gustias. Decía no confiar en él, pero fantaseaba con casarse con él, aunque no tuvieran ningún compromiso. Durante todas estas semanas la P hablaba espontáneamente, como si volviera a revivir y muy conten-ta contando sus hazañas con él. Yo me sentía en “descanso” por no hacer frente a sus silencios prolongados. A pesar de que él le dijera que no quería compromiso, ella aceptaba seguir saliendo con él y además sabiendo que tiene otras mujeres, diciéndose, “peor es nada”, porque se sentía incapaz de conseguir otro novio. Volvió también el temor a per-derlo. Decía pensar en él casi todo el tiempo, aún durante sus clases. Se quejaba que él no la llamaba. Le señalé su participación en una relación masoquista para ella y después para sentirse una víctima. Em-pezó a sentirse temerosa cuando salía con él y fracasando personal-mente. Asimismo, llegó a creer que ella no sirve para hacer pareja. Ade-más, me dijo que yo no quería que ella saliera con él. Le interpreté su proyección. Su madre volvió a insistir que no salga con él. Ella siguió saliendo con él, pero con gran temor consciente hacia su madre. Aceptó e intentó tener una relación sexual con él, por primera vez en su vida, pero dijo que no fue posible. Dijo que no pasó nada, pero quedó como aturdida durante varios días. Le interpreté que era un cambio de actitud ante su sexualidad, aunque no hubiera realizado totalmente la relación sexual. Dudaba en seguir con esta relación, pero al mismo tiempo sufría con la posibilidad de que él se alejara de ella. Finalmente, disminuyeron progresivamente su anhelo y angustia de salir con él, hacia finales de diciembre, y empezó a predominar su preocupación de separación de la terapia por las vacaciones de fin de año. Ante la insistencia de su madre que “no siga saliendo con ese vividor y que salga con cualquier otro”, y también ante la falta de atención de él, ella decidió no seguir más con él.

Posteriormente, se quejó mucho tiempo de su soledad y de no tener un novio. Tuvo algunos intentos de salir con otros hombres, pero no re-sultaban por sus propias angustias, o por considerar que el otro no es de su “altura”. Además, seguía repitiendo que los hombres no son confia-bles, engañan a las mujeres y después las abandonan.

Se puede decir que sus relaciones con los “novios” fueron fuentes de angustias, de desconfianza, de no compromiso y de temor al engaño y al abandono. Existe la angustia virginal “normal”, de una parte y de otra, un rechazo de la sexualidad genital por considerarla sucia y bestial, por la no integración de sentimientos tiernos con la sexualidad genital. Temía también mucho quedarse embarazada y tener un hijo malformado o siameses, si tuviera relaciones sexuales. Soñó angustiada varias ve-ces, en pesadillas, embarazándose, abortando y teniendo un hijo que no debería tener. Enfatizo que tenía un temor real hacia sus padres por te-ner novio y la posibilidad de embarazarse. Volveré posteriormente sobre sus relaciones con su último novio.

 

Esperanza ha tenido una relación cambiante con el Lexotán. Hubo períodos que sentía que el Lexotán era un veneno y no podía “tragarlo“, no lo tomaba. Además, en esos tiempos decía que ella no estaba loca para tomar drogas. Le interpreté que su rechazo al Lexotán, como si fuera un veneno, reflejaba el rechazo a su madre, a la comida y a mí. Temía también tener una adicción al Lexotán y lo sigue temiendo. De hecho, después de tomarlo algunos días seguidos deja de tomarlo otros días, cuando se siente mejor. Hubo también períodos en los que predo-minó su consideración de que era el Lexotán, y no la terapia, lo que la había mejorado. Esta consideración favorecía, también, su creencia en que sus dificultades se deben a problemas neuronales y no a los tras-tornos de sus relaciones con personas significativas en el pasado y en el presente, incluyéndome.

 

Esperanza tiene la creencia de la omnipotencia de las ideas, co-mo se observa en casos obsesivos y psicóticos. Tiene animismo, ideas mágicas y algunas actitudes y pensamientos obsesivos. Visitó dos ve-ces, en momentos de estrés, una adivina para saber su futuro. A pesar de la vaguedad de las predicciones de la adivina, ella creía totalmente en sus capacidades de predecir el futuro. Durante varias épocas de la terapia temió al Diablo, a Satanás, a ser poseída por espíritus malignos. Le expliqué que son temores a sus objetos internos persecutorios (las partes persecutorias de sus padres y de otras personas) proyectados afuera en forma de malos espíritus. Le dije también que teme perder el control con esas posesiones imaginarias, como cuando siente crisis de pánico. Le dije que, según sus persecuciones circunstanciales, su ma-dre, su padre, su abuela, sus compañeros en la U, sus profesores, su novio o yo, nos transformamos en sus demonios, y que ella teme que podemos invadirla y penetrarla con violencia. Le señalé también sus temores a otras penetraciones, creyendo que pueden dañarla, como la comida, la rectoscopia, el pene y el embarazo.

Una vez se asustó por la mirada de dos hombres en la calle y, sin mirar hacia atrás, corrió dos cuadras con pánico hasta el edificio de mi consultorio. Dijo en la sesión que todavía sigue temblando y está helada. Ella misma consideró que esta actitud era un delirio paranoico de perse-cución. Pensó que los hombres la miraban para secuestrarla o atracarla. No aceptó la posibilidad de que los hombres la miraran para coquetearla y seducirla, dijo que no es posible porque ella es fea. No aceptó que es su propio deseo o temor a ser excitada o violada (secuestrada) que la angustió, pero dijo que sabía que yo diría esto.

Otra de sus creencias en la omnipotencia de las ideas es, como re-laté anteriormente, su pregunta de si es cierto que un “cordón de plata” une el alma al cuerpo por el ombligo y su terror que se rompa. Estas in-quietudes se manifestaron algunos días antes de la separación del fin de semana y de vacaciones de finales de 2002.. Le expliqué su temor a la separación de su madre, de su celular y de mí, como si estuviera unida con un cordón umbilical que le da vida. Otra persona le había contado que su alma se separaba de su cuerpo y ella temía que le ocurriera lo mismo.

 

En cuanto a sus tendencias obsesivas, es ella quien ordena todas las cosas de su casa y le molesta mucho que otros las desordenen. No aguanta que otras personas entren a “su baño” en el apartamento. Teme mucho a los microbios, siente asco a la comida preparada por su em-pleada, pensando que tiene las manos sucias. Muchas veces, ella mis-ma utiliza guantes para que sus propios microbios no le entren por la boca y lava con frecuencia sus manos. Ella misma prepara sus desa-yunos para separar cualquier pedacito de cáscara de huevo por temor a tragarlo y asfixiarse, eventualmente. Cuando se sentía gorda y fea, se pesaba a cada rato y su madre escondía la balanza. Cuando ella em-pezó a bajar demasiado de peso, era su madre quien lo controlaba. En más de una ocasión, volvió a su casa para verificar si había cerrado bien las ventanas o apagado bien el gas. Muchas veces pensó que podía morir durmiendo, o peor, tener catalepsia y ser enterrada viva; sería terrible despertarse ya enterrada.

 

Después de las vacaciones de mitad de año de 2003 (julio), la P me pidió bajar a dos sesiones semanales, ante la información de su padre de que no puede participar más en el pago de la terapia y el rechazo de su madre de pagar las cuatro sesiones. Entonces, Esperanza estaba muy deprimida y angustiada con el empeoramiento de la relación con su padre, con el fracaso en su primer trabajo y tres días de hospitalización. Además, en tono desesperado decía que de todos modos, algún día, tie-ne que acabar con la terapia y mejor que sea ahora. Estaba muy triste y fuertemente angustada aun durante los días de las sesiones; aguantaba con dificultad los fines de semana, tomando a veces tres cuartos de Le-xotán diariamente. Le interpreté que era una actitud autodestructiva que-rer interrumpir la terapia en un momento muy difícil para ella, o simple-mente querer aislarse cortando su relación conmigo también, similar a como está viviendo la relación con su padre y su madre. Ante la eviden-cia de más alteración de la P, le pedí que siguiéramos con 4 sesiones al menos durante dos meses más (agosto y septiembre), y después even-tualmente podríamos seguir con tres o dos sesiones semanales. La P aceptó sin entusiasmo y con sentimientos de sometimiento y de resig-nación. Entonces, la P pasó algunas semanas de apatía con un senti-miento de vacío, tristeza profunda, hablando muy poco en las sesiones, no teniendo crisis de pánico, pero sintiéndose muy enferma corporal y mentalmente y en algunos días no queriendo hablar con nadie. Le inter-preté que su sentimiento de vacío no solamente puede ser causado por la perdida de su relación en su mundo externo e interno con su padre (creía que su padre nunca volvería a hablar con ella por haberle fallado con el dinero), sino también por su decepción inconsciente conmigo. Esta decepción conmigo se explicaría por el hecho de que yo aceptara bajar el número de sesiones ante la dificultad económica de sus padres, en lugar de rebajar mis honorarios como había hecho al inicio del trata-miento y seguir con cuatro sesiones semanales para siem-pre. El hecho de que yo aceptara la disminución de las sesiones significaría para ella que nuestra relación se acabará algún día y que ella no es mi hija prefe-rida ni mi amante eterna como podría desear inconscientemente. Todo lo anterior le puede reavivar sus dolores de separaciones anteriores no elaboradas suficientemente. Le dije también que si alcanza a hacer fren-te a esos dolores y elaborar esas angustias de separación conmigo, le ayudará a elaborar sus angustias anteriores y futuras de separación y a ganar más confianza en sus capacidades de sobrevivir y vivir, a pesar de las separaciones inevitables.

 

En septiembre de 2003, Esperanza me dijo que ya me había perdi-do el respeto, ya yo no le importaba. Después de digerir un tiempo la ofensa y de reflexionar sobre qué es lo que le podría estar pasando, lle-gué a la comprensión que ella debía estar perdiendo el miedo o el terror a mí y que, tal vez, nunca ha podido aprender el respeto por predominio del temor en sus relaciones. Le interpreté que estaba repitiendo conmi-go, de cierta manera, la evolución de sus relaciones externas e internas con sus padres. Actualmente, había perdido el terror a su padre porque él no murió de un infarto ni la había matado al descubrir su falla con el dinero. Ahora siente desprecio por su padre y seguramente por mí (una defensa maniaca de control, triunfo y desprecio). De otra parte, es pro-bable que no haya aprendido a respetar a otras personas por el predo-minio del temor y del terror. De todos modos, sigue el terror inconsciente a la separación de su madre primitiva fusionada que le da vida. Sigue también un terror similar, a veces consciente, a la separación de la tera-pia, a pesar de sus reclamos repetitivos que no ha servido y no servirá, porque al mismo tiempo había vuelto a preocuparse, temiendo no poder enfrentar la disminución del número de sesiones.

De otra parte, la P tiene tendencia a reaccionar de manera hipoma-níaca cuando tiene algún logro importante. Cuando tuvo el mejor pro-medio de su Facultad y su profesor le ofreció un trabajo, sus actitudes con su padre (le dijo que no era su padre), con su madre (no aceptó la petición de su madre de no trabajar para no alterar sus estudios) y con-migo (decidió unilateralmente bajar las sesiones a dos o a una) fueron hipomaníacas. Es probable que su actitud hipomaniaca reciente conmi-go, diciéndome que ya me ha perdido el respeto, puede deberse tam-bién a un logro reciente: tener un nuevo novio.

 

De hecho, Esperanza empezó a salir con un hombre desde inicios de septiembre, con mucho menos angustia que con sus novios ante-riores. Parece que ese hombre es mucho más cuidadoso y comprensivo con ella, y ella se siente bien con él. Como ya dije, en pocas semanas presentó el hombre a sus padres como su novio. En la primera semana de octubre (cuando empezamos tres sesiones semanales), ella me informa que decidieron casarse en octubre del año siguiente, cuando ella termine sus estudios. Ella misma dice que no puede creer lo que le pasa, normalmente no quería casarse tan rápido porque no se sentía preparada y, además, quería estudiar un postgrado. Cree que decidió casarse para salir del dominio y maltrato de su madre.

Ella confía cada vez más en su nuevo novio. Se siente bien, como nunca se había sentido antes. Dice que es increíble en ella no estar an-gustiada todo el tiempo. Inclusive está comiendo relativamente bien. Ella, con su creencia firme de que sus trastornos en la comida se deben a sus prácticas anteriores de felacio, decidió no practicarlo esta vez, y también con menos temor de perder su nuevo novio. De todos modos, volvió a preocuparse y angustiarse otra vez ante la exigencia de su se-xualidad, aunque su novio no la presionara como los anteriores. Teme la primera relación sexual y quedarse embarazada. Le volví a interpretar que sus temores persistente de tragar comida y de asfixiarse comiendo, están relacionados con sus angustias a ser penetrada e invadida con violencia. Además, le dije que sus temores periódicos a ser poseída por espíritus malignos pueden relacionarse también con los mismos temores de perder el control con una invasión violenta y “maligna”.

Volvió a apegarse con ansiedad a su novio, pero con menos intensi-dad que a los anteriores. Yo ya le había señalado la posibilidad de que vuelva a apegarse con ansiedad a su novio como a su madre o a mí, y sufrir sus consecuencias con control obsesivo, celos patológicos y no aguantar las separaciones transitorias de la vida cotidiana.

Después de su compromiso de casarse, disminuye su rechazo a la sexualidad y hasta acepta la posibilidad de tener un hijo, si le toca. En pocas semanas, ella misma empezó a exigirse tener su primera relación sexual y empezaron a aumentar también sus angustias. Finalmente, rea-lizó sus primeras relaciones sexuales a finales de octubre y predominó durante dos meses el terror a quedarse embarazada, a pesar de utilizar preservativos.

Esperanza tuvo una recaída intensa a finales del mes de noviembre, con angustias persistentes, terror al embarazo y dificultad en comer, después de que su novio se fuera de vacaciones con sus amigos sin invitarla, durante un fin de semana con lunes feriado. Se sintió furiosa con la terapia, que no le había curado después de tres años, pregun-tando ¿cómo es posible que tenga una recaída, después de tanto tiem-po de terapia? Así no puede ser novia ni mujer ni mucho menos una madre. Repitió varias veces, muy convencida, que ya no quiere seguir con la terapia y la interrumpirá al final de este año. Antes de contarme del viaje del novio sin ella, se quedó en silencio durante varias sesiones, furibunda conmigo, sin que yo pudiera comprender lo que le estaba pa-sando. No parecía comprender que su recaída estaba relacionada con el “alejamiento” transitorio de su novio y su gran dependencia emocional de él.

Llegué a pensar que esta vez sí había fracasado en mantener nues-tra relación terapéutica y le aconsejé que, aunque interrumpiera el tra-tamiento conmigo, necesitaba de una terapia, que podía seguir con otro. De una vez rechazó consultar otro terapeuta. Después de algunos días, al yo recordarle su decisión de no seguir más con la terapia, dijo que no sabría qué hacer sin la terapia y decidió proseguirla. Asimismo, paula-tinamente, la intensidad de su ira conmigo fue disminuyendo en algunas semanas.

Ella adjudicó su empeoramiento a su terror de quedarse embaraza-da porque tenía retraso de menstruación (pero tenía reglas irregulares con períodos de amenorrea). A pesar de sus angustias intensas, no qui-so realizar algún examen para descartar un embarazo poco probable. Le expliqué que había vuelto a sentirse abandonada, otra vez, con el aleja-miento de su novio durante un fin de semana, aunque ella no lo acepta-ra, lo que explicaba su recaída. Le dije también que puede sentirse muy culpable de tener relaciones sexuales y necesitar sufrimiento como cas-tigo para expiar esa culpa, lo que explicaría su rechazo en hacer un exa-men de embarazo y seguir sufriendo. Le recordé también sus temores anteriores tan grandes ante su sexualidad, incluyendo su rechazo de la sexualidad como algo bestial que no debería hacer parte del amor. Le informé que para ella iniciar relaciones sexuales es un gran cambio (te-mía quedarse virgen hasta 65 años de edad) que implica, necesaria-mente, consecuencias positivas y negativas inesperadas.

Al inicio del mes de diciembre, cerca del período de mis vacaciones de fin de año, Esperanza empezó a coquetear con mucha excitación y angustia, con uno de sus nuevos profesores, sabiendo que dañaría la relación con su novio. Le interpreté la posibilidad de que tenga una reac-ción de abandonarme en su fantasía inconsciente, saliendo con otro hombre, antes de ser abandonada por mí durante las vacaciones. Des-pués de algunos días de dudas de salir o no con su profesor, decidió cuidar su relación exterior e interior con su novio.

 

No me llamó durante las vacaciones de fin de año. Contó en enero que había cortado la relación con su profesor, se habían acercado mu-cho más con su novio, aparte de uno u otro desencuentro, y que quiere cuidar esta relación. Parecía haberse curado del terror a la posibilidad de embarazo que sentía en los meses anteriores. Durante las vacacio-nes, preparó una comida en su apartamento invitando a su novio, los padres de su novio y a sus padres. Esperanza no lo reconoció, pero, a mi juicio, pasó sus mejores vacaciones de estos últimos cuatro años.

 

En resumen, podemos decir que en sus relaciones objetales interna-lizadas predominaban los objetos malos, persecutorios o sospechosos, desconfiables, mentirosos y abandónicos. Además, esos objetos eran idealizados porque podrían matarla (decía a veces que si su padre su-piera tal cosa, podría matarla). El objeto bueno idealizado interno era inestable, desconocido, se dañaba fácilmente o se dejaba dominar por objetos persecutorios, dejándola en vivencias traumáticas de ataques de pánico. O bien el objeto bueno estaba proyectado en sus objetos simbió-ticos (madre, analista, amiga, novio, celular, Lexotán) que le dejaba, de vez en cuando, con sensaciones de desamparo psicológico cuando se rompía la simbiosis en la realidad y/o en la fantasía. Fue, en esos mo-mentos, que se exacerbaba su temor a estar sola y buscaba el objeto acompañante salvador. Si el Lexotán y los objetos a su alcance no bas-taban, entonces me llamaba como otro recurso para intentar reintegrar su self en vía de fragmentación o desintegración. El último recurso era la hospitalización para seguir sobreviviendo. Considero que ocurrió cierto proceso de acercamiento e integración, con mucho dolor mental, de par-tes malas y buenas idealizadas del padre, que se refleja por la disminu-ción de sus terrores a él y también por la adquisición de una capacidad de relacionarse mejor, y con menos angustia, con su novio actual. Pien-so que las partes más profundas de objetos parciales buenos y malos maternos persisten, y ella las está viviendo, todavía mezcladas, en sim-biosis con su madre interna y externa (a pesar de la separación de su cuarto) y en transferencia conmigo. Sin embargo, no todas las partes de la personalidad de Esperanza estaban en simbiosis. Además, el hecho de buscar y continuar un tratamiento psicológico es, de cierta manera, buscar un tercero y “luchar” para salir de la simbiosis asfixiante y alie-nante (folie à deux) y para realizar una separación-individuación con cierto grado de autonomía y de sentimiento de libertad. La transferencia-contratransferencia simbiótica, y en vía de separación-individuación, per-siste. Pienso que debemos seguir, yo y ella, teniendo cada vez más co-nocimiento y conciencia de sus manifestaciones (actitudes, pensamien-tos y emociones) y seguir elaborando con “paciencia”, a pesar de la im-paciencia que padece mi paciente-analizante y que, a veces, no quiere padecer (no quiere ser paciente) ni analizar.

 

XV.2.5. Evolución de síntomas

 

Como vimos, el motivo principal de la consulta de Esperanza fue la exacerbación de sus ataques de pánico con despersonalización, debido a la separación de su terapeuta por sus vacaciones de finales de 2000. Constatamos que ella tenía también múltiples fobias, hipocondría, an-gustia anticipatoria constante de tener crisis de pánico y necesidad de acostarse en el mismo cuarto que su madre para poder dormir.

 

En los primeros meses de la terapia, disminuyeron la intensidad y la duración de sus ataques de pánico y surgieron síntomas psicosomáticos como la polaquiuria y la angustia de ir al baño en la U, la sensación de ahogo y de agotamiento, la sensación de tener una espina enterrada en la garganta y ahogarse comiendo y el temor de comer. La angustia de necesitar ir al baño en la U ya la había tenido cuando salía con su profe-sor (N1), unos tres años antes. Cuando empezó a tener de nuevo esta angustia había empezado a salir con N3, alborotada y angustiada con su sexualidad. Esta angustia persistió varias semanas, bajó de intensidad progresivamente y desapareció en algunos meses.

 

En enero de 2001, sintió cierta dificultad en la respiración durante algunos días. En febrero, se sintió asfixiada comiendo un caramelo. Esa sensación de ahogo (dice que no es un atoramiento, ya que sigue respi-rando aunque sienta que no puede respirar) se acompaña de una sen-sación de muerte inminente por asfixia. Un año y medio antes, ya había tenido una vez esta crisis. Hacia finales de marzo, empezó a sentir como si tuviera una espina enterrada en su garganta, con dificultad para tra-gar. Yo pensé en “bola histérica en la garganta”. Vuelve a asfixiarse co-miendo carne y su temor se vuelve un terror para comer comida sólida. Tomó únicamente sopas durante varios días, hasta temió comer helado y tomar agua. Comió bien un tiempo, con el aseguramiento de la conti-nuidad de la terapia, a partir del mes de abril. El temor a comer volvió y persistió mucho tiempo, con altibajos, empeoró durante las vacaciones de finales de 2001, llegando a tener miedo de tragar su propia saliva. Con sus dificultades de comer perdió peso (llegó hasta 42 kilos), tuvo gastritis, una úlcera duodenal que sangró y su gastroenterólogo le dijo que, si seguía así, tocaría hospitalizarla para nutrirla por sonda. Durante todo este tiempo, sus angustias de asfixiarse comiendo predominaron sobre sus angustias de volver a tener crisis de pánico. Después, empe-zó a comer un poco mejor y subió de peso.

 

Después del primer año de terapia, volvió a tener algunos ataques de pánico (generalmente, durante las separaciones de fines de semanas o de mis vacaciones), sin embargo, ya sabía aguantar en general y te-mía menos enloquecerse o morir durante las crisis. Mientras, su sensa-ción de ahogo comiendo era como si fuese a morir ya, aunque ella se daba cuenta que podía seguir respirando. Desde el mes de mayo de 2002, las dificultades de comida dejaron de ser una de sus preocupa-ciones principales, aunque siga comiendo con cuidado. Esta época co-rresponde al período cuando su padre me llamó para informarse de la terapia de su hija, la decisión del padre de participar en el pago de la terapia y su promesa de entregar la casa prometida. Se puede concluir que en esta época, Esperanza había recuperado a su padre omnipoten-te económicamente. El padre no cumplió con su promesa de entregar la casa, pero sí con su participación en el pago de la terapia. Por el incum-plimiento de entregar la casa, toda la familia (madre y hermana inclui-das) se ofendió y disputó abiertamente con el padre. Ella se enfureció con su padre, se sintió más unida a su madre y a su hermana, como en-gañadas de la misma manera por el padre. Podemos decir que los moti-vos de sus angustias se volvieron más conscientes y empezaron a ligar-se a las representaciones de perder totalmente sus relaciones con su padre, en lugar de seguir somatizando sus temores inconscientes de quedarse desamparada y desvalida. Porque antes, la P contaba mucho con su padre, a pesar de culparlo de todo y aparentemente de odiarlo, no solamente en lo económico, sino también emocionalmente, porque ella era su consentida (como si fuera su primera dama) y servía de men-sajera entre él y su madre y su hermana. Tuvo obligación de reconocer, con dolor y con furia, que no podía seguir contando ilimitadamente con él, que su padre tiene también otra mujer, otra hija y sus intereses pro-pios. Fue una forma de separación-individuación dolorosa, pero cons-ciente.

 

Sus síntomas psicosomáticos aparecían o se exacerbaban cuando surgían incertidumbres en la continuación de la terapia por el pago de los honorarios, inducidas generalmente por sus padres. A parte de otros factores inconscientes, Esperanza hacía inconscientemente “visibles” sus angustias “invisibles” ante sus padres, para que se preocupen por ella y paguen su terapia. También para que yo no la abandone.

Transitoriamente, ella tuvo otros síntomas psicosomáticos: la pérdi-da de la voz cuando le tocaba hablar ante el público (durante el período de sus peleas en la U); las jaquecas; el dolor de estómago y los vómitos; el dolor del lado izquierdo de su cuerpo con temor a un infarto del cora-zón; los mareos y algunos desmayos, en momentos de agotamiento por acumulación de estrés fisiológico y psicológico.

En la supervisión consideramos esos síntomas psicosomáticos co-mo una focalización de angustias difusas (ataques de pánico) en algu-nos órganos y en sus funciones. Son también una forma de expresión en lenguaje corporal o símbolos preverbales de sus conflictos incons-cientes y de sus dolores mentales. Por ejemplo, sus jaquecas se mani-fiestan cuando no sabe qué hacer ante un dilema imposible; es decir, que cualquier elección que haga, dentro de las alternativas, no le con-viene y la angustia; o cuando se encuentra en una situación atrapada, en un callejón sin salida y sin posibilidad ni siquiera de retroceder. Pien-so que los vómitos que acompañan, a veces, sus jaquecas, son como un rechazo de su situación por la incomprensión de sus padres y una manera de devolver lo que ha recibido (tragado) con dificultad.

Su sensación de asfixiarse tragando puede resultar de una confu-sión zonal entre la boca-garganta y vagina. La comida dura representa-ría el pezón-pene deseado y temido. Su temor a tragar y “asfixiarse” por haber tragado, serían equivalentes al temor (y deseo de) a una excita-ción sexual y a ser penetrada con peligro de implosión. Efectivamente, Esperanza comparó el jadeo en su ahogo a una excitación sexual. Llegó a considerar el sexo oral que había practicado varias veces como una violación. Había vomitado después de haber tragado el semen y había tenido dolor de estómago y de cabeza después de cada felacio. Pero volvió a repetirlo, dice que por temor a perder sus novios. Consideró mu-cho tiempo la sexualidad como algo animal y salvaje, y no como un acto de amor. Tenía horror a embarazarse y sobre todo tener siameses. De otra parte, no tragar puede expresar también un rechazo a la madre (pe-cho), a mí como analista-madre primitiva y a mis intervenciones. Sería una manera de decir “no quiero comida-intervención sino comprensión y amor incondicional”.

 

Durante mucho tiempo, temía estar sola en la U y aún en su propia casa. En septiembre de 2002, empezó a mejorar de su agorafobia y claustrofobia. Un día bajó del taxi varias cuadras antes de su residencia y caminó tranquilamente, ni se acordó que antes era incapaz de hacerlo. Empezó también a tener menos miedo a estar sola en la U, sin la com-pañía de su amiga. Pudo también salir alrededor de su edificio sin tanta angustia.

 

Las dificultades en sus estudios pueden también considerarse como síntomas o inhibiciones en el aprendizaje que pueden deberse a múlti-ples factores. Esperanza siempre había tenido dificultades en los estu-dios, hasta había llegada a la convicción de que estaba mucho menos dotada genéticamente de inteligencia que su hermana, y nunca tendría éxitos en sus estudios. Por primera vez, pasó directamente el primer semestre de 2002 (sexto semestre de su carrera), volvió a pasar tam-bién directamente el segundo semestre del mismo año y los dos se-mestres de 2003. En el primer semestre de 2003, tuvo el mejor prome-dio de su Facultad. También por primera vez tuvo ganas de empezar la U al inicio de 2003, contrario a todos los semestres anteriores, que em-pezaba como si fueran una tortura. Además, empezó a imaginar cómo haría sus prácticas y cómo puede trabajar en su profesión. Antes consi-deraba que la carrera que estudiaba no serviría de nada y estudiaba por obligación ante sus padres. Durante ese tiempo, con sus logros en los estudios, ella salió del círculo vicioso de considerarse condenada al fracaso por nacimiento y fracasaba. También empezó a confiar en sus capacidades de aprendizaje si se dedica bien y se apropió de su carrera como suya. Asimismo, empezó a considerar su carrera como un medio que puede facilitar vivir mejor y realizarse profesionalmente en su vida. Todos estos logros mejoraron su sentimiento de sí misma y su autoesti-ma. Pienso que mis intervenciones repetitivas para destacar sus peque-ños logros y dar apoyo en momentos muy difíciles de fracasos, cuando pensaba varias veces abandonar sus estudios, ayudaron para que ocu-rrieran progresivamente esos cambios, aunque ella tenga mucha dificul-tad de reconocerlos.

 

Esperanza había tenido colecho con su madre desde los siete hasta los doce años y después dormía en el mismo cuarto, teniendo posibili-dad de dormir en otro. Al inicio, racionalizaba esta situación diciendo que no veía nada malo en dormir en el mismo cuarto que su madre. Ante mis interpretaciones repetitivas sobre el origen de sus angustias como resul-tante de la no separación-individuación suficiente de su madre, ella com-prendió, desde los primeros meses de la terapia, la necesidad de sepa-rar su cama del cuarto de su madre. Pensó en la posibilidad de separa-ción desde entonces, pero se sentía incapaz inicialmente aun para in-tentarlo. Después lo intentó varias veces, en tiempos diferentes, pero no pudo porque se despertaba con angustia después de pocas horas de sueño y a la noche siguiente volvía al cuarto de su madre. Finalmente, separó su cama del cuarto de la madre en enero de 2003, después de volver del viaje a EU, y sigue separada desde entonces. Esperanza ha soportado también, mucho mejor que lo que ella pensaba, la disminu-ción de sesiones a tres semanales, desde el inicio del mes de octubre de 2003.

 

Esperanza llegó a confiar en su nuevo novio y hasta se sintió bien, como nunca antes se había sentido. Sin embargo, progresivamente se le aumentaron sus angustias con autoexigencia de su sexualidad y em-pezó a apegarse más con ansiedad a su novio cuando él no le llamaba algún día. Después de angustiarse y reflexionar, decidió que era tiempo de tener su primera relación sexual, aunque no lleguen a casarse con su novio. Los días después de sus primeras relaciones sexuales, se angus-tió mucho y se desmayó por temor al embarazo, a pesar de utilizar pre-servativos. Interpretó su desmayo como señal de su embarazo. Algunas semanas después, cuando su novio no estuvo con ella un fin de sema-na, tuvo una recaída muy intensa de sus ataques de angustias, temor a estar sola, mayor dificultad en comer, y furia con la terapia y conmigo por su recaída. Quiso interrumpir la terapia. Luego, se disminuyeron progresivamente sus angustias y sus dificultades de comer. Esta vez, parecía preocuparse menos por la separación de la terapia debida a mis vacaciones de fin de año. Contó en enero que, aunque siguiera con cier-ta dificultad en comer, pasó bien las vacaciones de fin de año.

 

Esperanza tiene tendencia a considerar que sus angustias y sus ataques de pánico, o sus otros síntomas psicosomáticos, son ajenos a sus relaciones del presente. Todavía sigue con dificultad para aceptar que sus síntomas hagan parte de ella y que sus relaciones actuales, incluyendo conmigo, la afectan y afectan sus síntomas. Ha tenido mucha dificultad, rabia y dolor en aceptar que está “enferma”, que está alterada emocionalmente. Creo que en niveles más profundos, ella sigue sin aceptar que está enferma y debe buscar soluciones con paciencia y aceptando ser “paciente” o analizante en nuestra relación. Todavía echa la culpa fácilmente a otras personas, cuando tiene dificultad en sus rela-ciones. Por ejemplo, durante los dos primeros años de terapia, conside-ró que los fracasos en sus estudios se deben a su “enfermedad”, y su “enfermedad” se debe a la maldad de sus padres. De otra parte, aunque acepta que tiene problemas psicológicos, vuelve repetidamente a creer que tiene problemas neuronales, contra la opinión de su neurólogo. También hace creer a su madre que sufre de problemas neurológicos (jaquecas, atorarse comiendo, vómitos, “desmayos”) y que el Lexotán se justifica por esos síntomas. La persistencia de la creencia de tener pro-blemas neuronales debe justificar, también, la no investigación suficiente y la no comprensión consecuente de las perturbaciones de sus relacio-nes y de terrores inconscientes que le angustian tanto y se manifiestan con síntomas psicosomáticos. La misma creencia puede también expli-car, parcialmente al menos, sus silencios frecuentes en las sesiones, su negativismo en creer en la posibilidad de mejoramiento y de “curación” algún día con el psicoanálisis. Asimismo, la atribución de sus mejorías únicamente al Lexotán, favorece también su creencia de tener proble-mas neuronales.



XVI. DISCUSIÓN

 

En esta parte del trabajo fue necesario tomar en cuenta, ampliamen-te, las consideraciones pertinentes de otros autores que ya investigaron sobre  los afectos y los síntomas, estructuras psicológicas o conceptos metapsicológicos para contrastar y discutir con mi descripción y com-prensión de nuestro caso clínico. En efecto, este capítulo incluye la dis-cusión del diagnóstico, la analizabilidad y la indicación del análisis, la evolución de la situación psicoanalítica y el pronóstico. Aunque la situa-ción psicoanalítica sea un todo y que la paciente sea indivisible, separé artificialmente sus manifestaciones en varias secciones para facilitar la comprensión y la discusión. De hecho, la discusión de la situación psi-coanalítica comprende: 1. Incertidumbres en el encuadre, regresión, dependencia y rechazo a la dependencia; 2. Angustias, angustia trau-mática, neurosis traumática y traumas acumulativos, traumas negativos y violencia psicológica; 3. Neurosis de angustia y ataques de pánico; 4. Simbiosis patológica, angustia de separación, angustia de muerte e in-somnio; 5. Histerias y fobias; 6. Afectos y somatizaciones; 7. Déficit y conflictos. Implicaciones técnicas; 8. Trauma, llanto, ira, odio, agresión, resentimiento y apego a lo negativo; y 9. Silencios en las sesiones.

Algunas repeticiones de manifestaciones clínicas de nuestra pacien-te y de consideraciones de algunos autores en secciones diferentes fue-ron necesarias, bien para buscar síntesis parciales y/o bien porque algu-nos conceptos con terminologías diferentes se imbrican y se superponen en sus sentidos.

 

XVI.1. Diagnóstico

 

Ya sabemos que las primeras entrevistas se realizan para acercar-nos a la personalidad del futuro paciente, evaluar sus padecimientos y relacionarlos con su pasado y presente (diagnóstico psicodinámico ini-cial), evaluar las condiciones de analizibilidad y determinar el encuadre. La posibilidad de un pronóstico inicial favorable se encuentra implícita cuando se indica un tratamiento.

Personalmente, no me parece comprehensivo encasillar a una per-sona en un solo diagnóstico, basándose en los síntomas predominantes. Considero que un síntoma o los síntomas inicialmente detectados, son como las partes visibles de un iceberg, y debemos tratar toda la perso-nalidad de un paciente en un tratamiento psicoanalítico. De otra parte, no existe una nosografía específicamente psicoanalítica ni consenso en la comprensión de conceptos psicoanalíticos entre sus diferentes enfo-ques. A pesar de los inconvenientes anteriores y de la complejidad de cada ser humano, necesitamos hacer diagnósticos sintomáticos y cons-truir modelos psicodinámicos que expliquen la personalidad y los sínto-mas para justificar una u otra actitud terapéutica, para prever eventual-mente el futuro de los tratamientos, y finalmente, para comunicarnos entre los psicoanalistas y comparar nuestras terapias.

Acepto que cada uno de nosotros utiliza teorías psicoanalíticas pre-feridas para observar, evaluar y ordenar los hechos, aunque se intente una actitud de “sin memoria y sin deseo” durante la sesión analítica. Acepto también que las teorías preferidas de un psicoanalista afectan su comprensión y su contratransferencia, y la manera de utilizarlas en be-neficio del tratamiento del paciente (Stein, 1991). Aunque yo haya utili-zado algunos modelos psicoanalíticos con preferencia, considerando que explicaban mejor la situación psicoanalítica, no me he apegado a una escuela para dejar abierta la comprensión de los hechos (Parsons, 1986). Mi revisión de los modelos principales sobre afectos y síntomas en la primera parte de este trabajo, fue también un intento de compren-derlos, compararlos y finalmente integrarlos, en lo posible, con mis ex-periencias clínicas y personales.

 

Luego de dos entrevistas, había hipotetizado el diagnóstico psicodi-námico de la P como una organización fronteriza de la personalidad, se-gún los criterios de Kernberg, y una simbiosis patológica, según las teo-rías de Mahler, para explicar sus ataques de pánico y otros síntomas. Desde entonces, he investigado más estos estados o estructuras y he comparado el funcionamiento de nuestra P con las descripciones de otros autores. Después de tres años de tratamiento, conocemos mucho más nuestra P que tras las dos entrevistas iniciales. Efectivamente, la conocemos más en cuanto a sus relaciones interpersonales internaliza-das y externas (incluyendo la transferencia y la contratransferencia), su personalidad total, sus síntomas y su evolución durante este tiempo. En consecuencia, podemos proponer diagnósticos sintomáticos y estructu-rales más precisos. Aclarando que yo entiendo las estructuras psicoló-gicas como modelos mentales predominantes en funcionamiento en una persona determinada, en continua remodelación. Además, considero que ninguna persona es igual a otra en su complejidad.

De otro lado, la existencia de diferentes enfoques en psicoanálisis hace posible explicaciones psicodinámicas diferentes (modelos) de la misma sintomatología.

 

En esta sección de discusión del diagnóstico de nuestro caso clíni-co, lo contrastaré brevemente con la teoría freudiana, la teoría kleiniana y postkleiniana, los modelos de Mahler y de Kohut. Ampliaré más las consideraciones de Kernberg y Paz y col. sobre la organización fronteri-za de la personalidad y las compararé con las manifestaciones adoles-cenciales “normales” para poder discriminarlas.

 

Según las teorías freudianas, Esperanza sufre de una neurosis mixta que incluye las neurosis actuales (neurosis de angustia e hipo-condría) y las psiconeurosis (histeria de conversión, fobias y rasgos obsesivos). Los ataques de pánico de nuestra P son muy similares a los ataques de angustia de neurosis de angustia (Freud, 1895b, 1895c, 1898). Sin embargo, yo no comparto la explicación de Freud de la neu-rosis de angustia como resultante de la no elaboración psicológica de la excitación sexual actual. Considero que, sin excluir ese factor, nuestra P sufre de angustias más primitivas ante peligros que amenazan su exis-tencia corporal y mental, que son anteriores a las angustias de no elabo-ración de excitaciones sexuales. Volveremos sobre las consideraciones de Freud en esas áreas en las secciones XVI.3.2 y XVI.3.3.

 

Según la escuela kleiniana, nuestra P vive la mayor parte del tiem-po en la posición esquizoparanoide, cuya exacerbación explica sus an-gustias primitivas (psicóticas) de fragmentación corporal y mental (Klein, 1957; Rosenfeld, 1965, 1987; Steiner, 1987, 1991). Los ataques de páni-co se producirían por la confusión de partes del self con el objeto debido a la identificación proyectiva masiva. De hecho, nuestra P sufrió general-mente de angustias persecutorias, muchas veces internas y otras veces proyectadas hacia afuera, que ponen en peligro su propia persona. Es-peranza sufrió pocas veces de angustias depresivas por haber dañado sus objetos, penar por ello y eventualmente tratar de reparar y recrear esos objetos. Sus fobias se explicarían por la proyección de objetos par-ciales malos internos (persecutorios) en el mundo exterior.

Debo señalar que, en la escuela kleiniana, aparte de las teorías de dos posiciones y de objetos internos, se instaló una pérdida de interés en cuestiones diagnósticas y un descuido en la investigación de otras posibles estructuras psicopatológicas. Además, consideran que las es-tructuras psíquicas tienen una movilidad en general, más en la niñez y la adolescencia. De otra parte, predominan los efectos de pulsión de muer-te (que yo no comparto) en la construcción demasiado temprana de un mundo interno “tenebroso”, sin tomar en cuenta suficientemente los e-fectos permanentes de los objetos externos (relaciones interpersonales o intersubjetivas).

De otra parte, para Klein no existen el narcisismo primario, la fase autista normal, la indiferenciación ni la simbiosis. Existen el yo y las re-laciones objetales (parciales), desde el nacimiento.

La existencia de núcleos psicóticos y angustias psicóticas (primiti-vas) en la primera infancia y su persistencia, en grados diferentes, en cada persona (parte psicótica de la personalidad), es un concepto de la escuela kleiniana y postkleiniana, que yo comparto. Con la aceptación de la parte psicótica de la personalidad en cada individuo, desaparece también la frontera entre la neurosis y la psicosis, lo que también había considerado Freud (1924a, 1937a). También fueron los psicoanalistas de esta escuela quienes trataron enfermos francamente psicóticos o casi psicóticos utilizando su enfoque de comprensión nueva, y por ende una técnica nueva (Rosenfeld, 1965, 1987).

 

Como vimos en la primera parte, los psicoanalistas poskleinianos, como Bleger, Garbarino y Ogden, insatisfechos con dos posiciones klei-nianas para explicar los afectos y síntomas considerados aun más primi-tivos, propusieron otra posición que existiría antes de la posición esqui-zoparanoide (antes de la discriminación del objeto bueno y malo, yo y no-yo).

Bleger (1967) la denominó la posición glischro-cárica, la cual se ca-racteriza por el objeto ambiguo o aglutinado (núcleo aglutinado o parte psicótica de la personalidad). Ese núcleo aglutinado se formaría durante los primeros estadios de la vida, cuando existe una indiferenciación pri-mitiva por una estructura que incluye siempre al sujeto y su medio. El remanente de núcleos de esta indiferenciación primitiva en una perso-nalidad “madura” es responsable de la persistencia de la simbiosis. Cuando se rompe la simbiosis, la invasión masiva del yo más integrado por este núcleo desorganiza el yo con sensaciones de ansiedad y esta-dos confusionales catastróficos, obnubilación, estado crepuscular, des-personalización, amenaza de locura, de aniquilamiento y de desinte-gración (ataque de pánico).

Garbarino (1968) propuso una fase umbilical (ayuda y suministro de otra persona para sobrevivir, como el cordón umbilical), similar a la fase de simbiosis descrita por Bleger, para explicar las angustias confusiona-les, la simbiosis y las fobias.

Considero que Esperanza ha vivido una simbiosis patológica con su madre durante mucho tiempo y la mantiene todavía, aunque la haya transferido parcialmente en su relación conmigo. Los ataques de pánico repentinos de ella, sin poder utilizar la angustia como señal de alarma, podrían corresponder a lo descrito por Bleger y por Garbarino a reac-ciones a las amenazas de ruptura de simbiosis, o a sus rupturas, que invaden las partes más maduras por la parte psicótica de su persona-lidad (núcleo aglutinado).

Ogden (1989, 1991) propuso una posición autista-contigua primiti-va, que tendría tipos específicos de defensa, formas de relaciones de objetos y angustias características. En esta posición la madre y el infan-te no estarían separados totalmente, y correspondería a la fase de autis-mo normal o autosensual descrita por Tustin (1987). El infante se rela-cionaría con “formas y objetos autistas” antes de la construcción de su mundo interno. La angustia autista-contigua involucra la experiencia de la desintegración inminente de la cohesión y de la superficie sensorial, y el temor constante de enloquecerse. La “segunda piel”, propuesta por Bick (Bick, 1968; Kogan, 1988), se formaría para intentar crear un susti-tuto para un self en desintegración y la deteriorada sensación de la su-perficie de la piel. La identificación adhesiva y los procesos de imitación serían las relaciones objetales predominantes en un modo autista-conti-guo, y se utilizarían para aliviarse de la angustia de desintegración.

En Esperanza, las sensaciones de despersonalización durante sus ataques de pánico fuertes, el temor a no poder controlar su orina y el acostarse cerca de su madre durante mucho tiempo para dormir, pue-den equipararse a las angustias y a las defensas de la posición autista-contigua. Sus actitudes de estar cerca de su madre sin comunicarse íntimamente y de venir a las sesiones con gran dedicación, pero que-dándose en silencios prolongados, pueden ser expresiones de las necesidades apremiantes de los objetos autistas y de utilizar la terapia como una segunda piel para conservar la cohesión precaria de su self (función sostenedora o contenedora de la terapia y del terapeuta).

 

Dentro de los desarrollos de la “Psicología del Yo”, las conceptuali-zaciones de Mahler (1979a, 1979b; Mahler y col., 1975, 1983) sobre la fase autista normal, la fase de simbiosis normal, la fase de separación-individuación y el logro de constancia objetal, explican bastante bien el desarrollo biopsicosocial “normal”. Los defectos de elaboraciones de estas etapas dan cuenta también de los estados autistas, las angustias de separación, las simbiosis patológicas (incluyendo la psicosis simbióti-ca) y los estados fronterizos. En Esperanza se observa, con toda evi-dencia, la insuficiente separación-individuación y la simbiosis patológica con su madre primitiva y con los objetos en transferencia (con su tera-peuta anterior, conmigo, con su amiga en la U, con sus novios, con su celular). Volveré sobre la angustia de separación y la simbiosis patoló-gica en la sección XVI.3.4.

 

Kernberg (1975, 1977, 1984, 1991, 1995a) propuso un nuevo mo-delo estructural del desarrollo y de la patología estructural de la mente, que ya he descrito en la sección XII. Ese modelo es un intento de inte-gración de varios enfoques psicoanalíticos para explicar la estructura-ción mental y sus consecuencias patológicas en casos de déficit o de trastornos en estas etapas. Pero, aunque él mismo señale que las re-modelaciones de estas estructuras prosiguen durante toda la vida según las relaciones interpersonales, no toma en cuenta suficientemente, en mi juicio, las remodelaciones y las crisis que ocurren durante la latencia (Etchegoyen, 1993; Urribarri, 1999, 2002), la adolescencia (Zusman de Arbiser, 1986; Siedmann de Armesto y col., 1990; Carvajal, 1993) y otras etapas importantes del ciclo de la vida humana (Erikson, 1959, 1975, 1982; Smelser y col., 1980).

Un aporte importante de Kernberg al psicoanálisis, aparte de sus es-tudios amplios de diferentes enfoques psicoanalíticos para proponer un modelo convergente, es su investigación y teorización con los pacientes llamados “fronterizos”. El concepto fronterizo era impreciso, vago, difícil de diagnosticar, significaba que son pacientes que se encuentran entre la neurosis y la psicosis, es decir que tenían partes neuróticas y psicóti-cas al mismo tiempo. Se les nombró de muy diferentes maneras: esqui-zofrenia seudoneurótica, carácter psicótico, estado prepsicótico, psicosis latente, esquizofrenia latente, distorsiones del yo, desórdenes narcisis-tas de la personalidad, psicóticos borderline, estados limítrofes, etc. Paz y col. (1976, 1977a, 1977b, 1991) hacen un estudio exhaustivo de este síndrome en la literatura y describen sus casos clínicos con detalles no solamente en los adultos sino también en los niños y adolescentes.

Existen todavía imprecisiones y desacuerdos en el campo de la clí-nica del fronterizo (Frosch, 1988; Gabbard, 1991), aunque la mayoría lo considere, como Kernberg y Paz y col., una estructura psicopatológica diferente de las psicosis esquizofrénicas y de las neurosis “clásicas”. La coincidencia de mayoría de los autores en que los fronterizos no se psi-cotizan de manera permanente, a pesar de sus indudables oscilaciones regresivas en su vida cotidiana como en un proceso terapéutico, acen-túa la posibilidad de que constituyan una sola estructura psicopatológica predominante.

A continuación resumiré las características sintomáticas y estructu-rales de las organizaciones fronterizas de la personalidad, sintetizando las descripciones y consideraciones de Kernberg y Paz y col. para ver en qué medida podemos considerar a nuestra P como fronteriza.

Kernberg (1984) considera que los síntomas descriptivos de los pa-cientes límites son similares a los presentados en las neurosis sintomáti-cas ordinarias y de patología del carácter, pero la combinación de cier-tos rasgos indican la orientación hacia el diagnóstico presuntivo subya-cente de una organización estructural fronteriza de la personalidad. Considera particularmente importantes los siguientes síntomas:

1. Ansiedad difusa y libre flotante, pudiendo llegar a trastornos de pánico.

2. Neurosis polisintomática: panangustia, panfobia, síntomas obsesi-vo-compulsivos, tendencias paranoides e hipocondríacas, reacciones di-sociativas con amnesia acompañada de trastornos de conciencia, con-versiones y somatizaciones.

3. Tendencias sexuales perversas polimorfas.

4. Estructuras de personalidad prepsicótica “clásicas” que incluyen la personalidad paranoide, personalidad esquizoide y personalidad hipo-maniaca y ciclotímica.

5. Neurosis y adicciones por impulso como el alcoholismo, drogadic-ción, ciertas formas de obesidad psicogénica y la cleptomanía.

6. Trastornos del carácter como carácter caótico e impulsivo, mu-chas personalidades infantiles, narcisistas, las personalidades “como si” y personalidades antisociales.

Las otras características de la personalidad fronteriza son: manifes-taciones de emociones primitivas intensas como resultado de relaciones con objetos parciales (muy idealizados y muy persecutorios); oscilación grande de la intensidad y la cualidad de las emociones con el mismo objeto externo; y reacciones de todo o nada.

Kernberg considera la organización fronteriza de la personalidad en los adultos como una organización específica, estable y crónica, y no un estado transitorio que fluctúe entre neurosis y psicosis. Para Kernberg (1977), el fronterizo logra diferenciar las representaciones de sí mismo de las representaciones objetales (que se adquiriría hasta los tres años), pero no alcanza a integrar las representaciones del sí mismo entre sí ni las representaciones objetales parciales, es decir que no se logra la constancia objetal (objeto total), la represión ni identidad personal (que se adquiriría entre los 3 y 7 años). Postula tres características predomi-nantes: difusión de identidad, mecanismos de defensa primitivos y ade-cuada prueba de realidad.

 

Considerando globalmente las opiniones de Kernberg y Paz y col., las características estructurales psicodinámicas de la organización fron-teriza de la personalidad se pueden resumir como sigue:

1. La difusión de la identidad se debe a la falta de integración de partes disociadas del sí mismo y de los objetos parciales, y se manifies-ta por un concepto pobremente integrado del sí mismo y de otros signifi-cantes. Se refleja en la experiencia subjetiva de vacío crónico, autore-presentaciones contradictorias, conducta contradictoria que no puede integrarse en una forma emocionalmente significativa, y percepciones huecas, insípidas y empobrecidas de los demás. Aparece también en la incapacidad del paciente para transmitir a un entrevistador interacciones significativas con otros, no pudiendo entonces éste empatizar emocio-nalmente con la concepción del paciente respecto de sí mismo y de otros en tales interacciones.

2. La predominancia de operaciones defensivas primitivas (que in-ducen una debilidad específica del yo) se centran en el mecanismo de escisión y en fallas en la represión (idealización primitiva, identificación proyectiva masiva, renegación y negación intensas).

3. Trastornos importantes en el sentido de realidad, sin llegar a la perturbación del juicio de realidad como en las estructuras psicóticas (alucinaciones y delirios). Sin embargo pueden sufrir breves episodios psicóticos en momentos de regresión, bajo la influencia de un trastorno emocional grave, alcohol o drogas, y también vivenciar una transferencia psicótica (transferencia primitiva) que se limita a la situación psicoana-lítica. La transferencia psicótica puede oscilar entre simbiosis y autismo. Durante los momentos de transferencia primaria se evidencian serias perturbaciones en los procesos de pensamiento (pensamiento mágico, autoreferente, pérdida de categorías lógicas, generalizaciones arbitra-rias) y de simbolización. En los trastornos de pensamiento tienen pertur-bado el juicio, la memoria, la observación; no pueden conectar correcta-mente causa y efecto; no pueden prever consecuencias; les es difícil disociarse en un yo observador y un yo experiencial, asimismo crear y mantener una alianza de trabajo. Confunden el pasado con el presente, pudiendo revivir con toda su carga emocional experiencias pasadas (Paz y col. 1977b). Paz y col. consideran que la proporción de la trans-ferencia psicótica (transferencia primaria o ecuación simbólica) sobre la transferencia neurótica en los fronterizos varía según el grado de psico-sis del paciente. Estos niveles se alternan en el curso de una misma sesión. En momentos de transferencia primaria, las interpretaciones se vuelven para el paciente afirmaciones, prohibiciones o mandatos de un objeto primario, y en otros momentos, por la identificación proyectiva masiva, no se discrimina ni siquiera el analista como objeto primario, sino que lo dicho en la interpretación es vivido simplemente como confir-mación de lo pensado o afirmado por el propio paciente. En estos mo-mentos, se produce el fenómeno descrito por Bion como “reversión de la perspectiva”, en el cual un analizando puede rechazar y sustituir todas las premisas sobre las que un análisis se asienta, a saber: que el analista es el analista, que el paciente está en tratamiento, etc.

4. Presencia de manifestaciones no específicas de debilidad del yo que incluyen: intolerancia a la ansiedad, no control de impulsos y defec-tos en los procesos de simbolización o sublimación. Esos defectos pue-den manifestarse por trastornos en la regulación emocional con panan-gustia invasora y desorganizadora, incluyendo trastornos neurovege-tativos y, más particularmente, la agresión pregenital caracterizada, a veces, por “rabia narcisista” explosiva o por su encubrimiento con some-timientos extremos o con defensas paranoides. En los pacientes fronteri-zos no es la envidia fálica o el miedo de castración sino otros tipos de ansiedad los que aparecen, cualitativamente diferentes: son las ansie-dades de aniquilación, de fragmentación o psicóticas.

5. La falta de integración del superyó se refleja por las representa-ciones primitivas de objetos parciales (sádicos e idealizados), los senti-mientos anormales de culpa o su ausencia, la deshonestidad y la falta de valores éticos. La dificultad de los fronterizos en no experimentar la depresión, la preocupación por el objeto y la culpa depresiva, depende-rían en gran medida de la no integración de las imagos malas y buenas del objeto total. No solamente el superyó se proyecta afuera sino, a ve-ces, el sujeto se vuelve hipercrítico y severo consigo mismo, lo que le trae culpa y depresión desproporcionadas. Generalmente tienen una sensibilidad extrema a la crítica y al rechazo, y están muy asustados por la agresión propia y de los otros. El superyó tiránico se manifiesta tam-bién por graves tendencias masoquistas o proyecciones paranoides.

6. Trastornos en la afectividad, con sensación característica de sole-dad y serios problemas en la expresión y matización de emociones y sentimientos.

7. Presencia de angustias confusionales (además de persecutorias) severas que se manifiestan especialmente en momentos de estrés.

8. Perturbaciones en la vida sexual, con fantasías sadomasoquistas bizarras, que pueden llegar a impedir la vida sexual adulta.

9. Contratransferencia de inusual intensidad, “exigente”, agotadora, abrumadora, posesiva, hasta límites insoportables. Se producen mo-mentos y períodos de sentimientos contratransferenciales de horror, so-rpresa, perplejidad, imposibilidad de pensar. Con los pacientes fronteri-zos, y además con narcisismo patológico, el sentimiento de rabia secun-daria a la injuria narcisística en el analista, por sentirse ignorado o des-preciado por el paciente, puede adquirir límites críticos.

 

Kernberg (1984) considera que en los pacientes fronterizos ha ocu-rrido una edipización prematura de sus complejos y relaciones preedípi-cas, induciendo una caótica combinación de impulsos preedípicos y edípicos, que se refleja en una pronta edipización de la transferencia. Este fenómeno de transferencia a menudo resulta ser espurio en cuanto que, con el tiempo, lleva de vuelta a una patología preedípica grave y caótica. En esas personalidades el complejo edípico tiene componentes agresivos excesivos. El rival edípico adquiere características aterrado-ras, abrumadoramente peligrosas y destructivas. La ansiedad del temor a la castración aparece muy exagerada y abrumadora.

Las luchas genitales de pacientes con complejos preedípicos predo-minantes sirven a importantes funciones pregenitales. Por ejemplo, el pene puede adquirir características de la madre que alimenta, que retie-ne o ataca, y la vagina puede adquirir funciones de la boca hambrienta, alimentadora o agresiva. Desarrollos similares ocurren en relación a las funciones anales y urinarias. Todas las funciones libidinales pregenitales están asociadas con excesiva formación agresiva.

La relación edípica positiva de la niña y la relación edípica negativa del niño se caracterizan por el desplazamiento de sus necesidades frus-tradas de dependencia de la madre hacia el padre. En los niños varo-nes, el desplazamiento de conflictos agresivos orales con la madre hacia el padre, aumenta la ansiedad por la castración y la rivalidad edípica; en las niñas, aumenta la envidia del pene y las distorsiones del carácter relacionadas. En ellas, la grave agresión pregenital hacia la madre re-fuerza las tendencias masoquistas en su relación con los hombres, las graves prohibiciones del superyó contra la genitalidad en general, y la relación edípica negativa hacia la madre (como una idealización defen-siva y una formación reactiva contra la agresión).

 

Para Kernberg, la estructuración fronteriza ha superado la fase de simbiosis, es decir que el sujeto ha podido separar las representaciones de sí mismo de las representaciones del objeto parcial. Mientras que pa-ra Paz y col. (1976), la misma estructura se origina básicamente en experiencias traumáticas vividas durante el período de transición entre la fase simbiótica y los estadios tempranos de la fase de separación-indivi-duación, según los conceptos de Mahler. En estos casos, el yo no se desarrolla suficientemente para instrumentar los estímulos internos y externos. Persiste el vínculo simbiótico con la madre, con intensa catexis del self y con fijación a la etapa del objeto de la satisfacción de la nece-sidad. No se logra una separación suficiente del self del self de la ma-dre. Consideran que la causa del síndrome fronterizo es la depresión por abandono, causado por el retiro de los suministros maternos ante el in-tento del niño de separarse e individuarse. Los sentimientos de abando-no evolucionan a partir de reacciones psíquicas multifactoriales, y están compuestas por seis sentimientos constitutivos: temor, enojo, culpa, impotencia, depresión y vacío. Además, esas experiencias infantiles de abandono se intentan compensar por una estructuración patológica narcisista.

Paz y col. (1977a), en sus estudios de niños fronterizos, describen sus madres como posesivas, agresivas, dominantes, controladoras, con fuerte tendencia a forzar a sus hijos a un vínculo simbiótico. Son incapa-ces de gratificar las necesidades de dependencia del niño, o de ponerle límites adecuados a su conducta. La madre sólo está disponible si el niño se le adhiere y actúa regresivamente, pero se retira si intenta sepa-rarse e individuarse. Ejercen una disciplina contradictoria al ser permisi-vas y punitivas al mismo tiempo. Los padres son frecuentemente hom-bres pasivos e inadecuados, dependientes de sus mujeres, y son inca-paces de romper la simbiosis madre-hijo. Hay una coincidencia en que los padres de los fronterizos (niños, adolecentes y adultos), ambos padres, tienen rasgos anormales, es decir que la patología en uno de ellos no es contrabalanceada por la normalidad o un mejor equilibrio en el otro.

Con las actitudes descritas de la madre, se refuerzan la omniscien-cia y la omnipotencia maternas. Esos niños se enfrentan con la alternati-va de someterse a sus madres o a ser abandonados. La relación con la figura materna es de fuertes sentimientos de apego, sometimiento y hos-tilidad. Destacan en esos niños, como característica básica del estado del yo, una fluctuación constante entre una modalidad de organización psicótica y otra neurótica; pueden oscilar en sus relaciones objetales entre forma autista, simbiótica y más madura. Serían fijados parcialmen-te en la fase oral y en estados preedípicos. La hiperactividad sirve para descargar angustias intensas, que pueden llegar al ataque de pánico. La inseguridad sobre la constancia objetal contribuye a su ansiedad básica. Los autores consideran que el síndrome fronterizo es una técnica salva-vida y una manera sadomasoquista de vivir; el paciente es el producto de una situación en la cual fue constantemente arrojado a la ansiedad por la conducta parental. El niño idealiza a esos padres, renegando de la realidad, y se acusa a sí mismo por no ser querido; odia también a sus padres por usarlo de esta manera. El fronterizo anticipa constantemente la ansiedad y, cuando en el tratamiento llega momentáneamente a no sentirla, siente de inmediato culpa. Por esta razón, trata de encubrir sus progresos o las manifestaciones de éxito que tienden a revalorar su au-toimagen, pero que al comienzo aumentan su ansiedad. Además, existe en ellos una proclividad al fracaso, como culpa por el éxito.

 

Ciertas manifestaciones de la adolescencia “normal” pueden con-fundirse a veces con ciertos rasgos fronterizos. Aunque nuestra P tenía 21 años cuando me consultó, estaba viviendo todavía su adolescencia por su dependencia económica, aparte de su dependencia emocional. Recordemos que la adolescencia es una etapa de grandes cambios y de remodelaciones que generan angustia. De hecho, todos los adolescen-tes pasan por una segunda etapa de separación-individuación y reelabo-ración del complejo de Edipo, debido al brote de maduración del yo (Calogeras y col., 1985; Laufer, 1986; Brenman, 1988; Siedmann de Armesto, 1990; Boschan, 1992; Kancyper, 2003, 2007).

Carvajal (1993) considera que la adolescencia es una metamorfosis durante la cual necesariamente ocurren las crisis de identidad, autoridad y sexualdad. Con la elaboración exitosa de esas crisis el adolescente puede llegar a una madurez calificada de adultez. En casos contrarios, los procesos adolescenciales pueden amputarse (inhibirse o coartarse), abortar (suspenderse), desencadenarse más tarde, o quedarse durante toda la vida como un estado mental adolescente, donde se cuestiona continuamente y con angustia la identidad personal, sexual, profesional y social. En este último caso, se vive también continuamente la crisis de autoridad, yendo de sometimiento y dependencia infantil con resenti-miento a la rebeldía con cualquier figura de autoridad (actitud antiadul-to). El autor destaca la dificultad de entrar en la “adultez” en la cultura socioeconómica actual, donde la adolescencia se prolonga muchos años más debido a la dependencia económica prolongada. La adolescencia se culmina normalmente con la integración de la identidad personal y sexual, y las escogencias vocacional y de pareja conyugal.

Paz y col. (1991) consideran que la adolescencia constituye un tiempo de reestructuración y de potencialidades: un estado de resignifi-cación del mundo infantil (resignificación involucra el trabajoso camino a recorrer desde el yo ideal narcisista omnipotente al ideal del yo, desde el narcisismo infantil a la elaboración de la constelación edípica), un estado mental en el que se agregan elementos fundamentales como pueden ser la realización de la vida erótica y la capacidad de procreación. Se reorganiza también el sentimiento de identidad y una mayor conciencia de la temporalidad (concepto de muerte). Las dificultades de la adoles-cencia están relacionadas con la reactivación de la organización narci-sista, el conflicto edípico, la eclosión de la sexualidad, la pérdida del cuerpo infantil y el duelo por los padres de la infancia. Esta crisis puberal desorganiza a los adolescentes fronterizos. Las graves perturbaciones narcisistas, y el consiguiente déficit en la estructuración del ideal del yo, imposibilitan en los adolescentes fronterizos la realización del trabajo de duelo.

En los adolescentes fronterizos se agregan síntomas tales como: in-tentos suicidas, anorexia-bulimia, drogadicción, conversiones o rituales obsesivos y claustro-agorafobias. No funciona en estos casos la angus-tia señal, se manifiesta sólo la “ansiedad básica” que induce una tenden-cia a la fusión; perder la madre significa un peligro de aniquilación. Tie-nen oscilaciones rápidas en las identificaciones precarias. No son afec-tados por los hechos positivos de su vida y no pueden aprender de la experiencia: el tiempo parece detenido en ellos. Muestran síntomas paranoides, despersonalización y desrealización. El miedo a la aniquila-ción por el abandono materno aumenta las dificultades normales del adolescente para separarse e investir a otro objeto. En estos adoles-centes fracasa el proceso adolescencial que lleva del clivaje a la inte-gración y la reestructuración. Tienen angustias de separación y de fusión, pero sostenidas por una angustia de aniquilación latente. Su adaptación al medio es una adaptación como-si, completamente super-ficial. En otros casos irrumpen sentimientos violentos: cólera, rabia, im-potencia o desconfianza. Al lado de una identidad flotante existe una fragilidad narcisista, con extrema sensibilidad a las pérdidas.

Los autores consideran que la crisis adolescencial es insuperable en los adolescentes fronterizos. Sólo procesos analíticos en profundidad les ayudarían a experimentar, y luego a superar el proceso adolescencial, permitiendo además la elaboración de su patológica estructuración.

Los autores que estudiaron las familias de adolescentes fronterizos llegaron a la conclusión de que las interacciones determinantes (relacio-nes de objeto internalizadas) ocurrieron tempranamente, y persisten en gran medida a lo largo de su desarrollo y en la actualidad.

Kernberg (1984) considera que los adolescentes fronterizos que es-tán al final de la adolescencia no han cumplido con las tareas del desa-rrollo de la adolescencia y en particular: 1. Consolidar un sentido del yo; 2. Reconfirmar una identidad sexual normal, reflejada en la calidad de enamorarse; 3. Aflojar las ataduras a los padres; 4. Reemplazar las re-gulaciones infantiles del superyó por un sistema relativamente abstracto y despersonalizado, una moralidad que integra la tolerancia sexual adul-ta con la firme represión de impulsos edípicos directos. Los adolescen-tes límites manifiestan un involucramiento excesivo con los lazos familia-res (infantiles, sobredependencia y rebeldía violenta, y un caos general en las relaciones interpersonales no estructuradas de su casa).

 

Considero que Esperanza tiene muchos elementos sintomáticos y estructurales de la organización fronteriza de la personalidad de adultos y particularmente de adolescentes. Podemos recordar su panangustia con ataques de pánico, neurosis polisintomático con panfobia e hipocon-dría corporal y mental, personalidad paranoide, infantil y narcisista, su complejo edípico amplificado, dificultades en su identidad sexual, ideali-zación y denigraciones extremas, actitudes de todo o nada y falta de integración de su superyó (proyectado parcialmente al exterior). En la transferencia, predominó una simbiosis patológica con períodos casi autistas, que se manifestó por angustias de separación y silencios pro-longados en las sesiones. Además, no había podido elaborar su adoles-cencia (lo había intentado en el área sexual, pero se sentía fracasada con todas sus relaciones de noviazgo) y está apenas empezando a vi-virla con su primer noviazgo teniendo mayor confianza, o con menor desconfianza. Podemos añadir a todo lo anterior, mi contratransferencia de inusual intensidad con períodos de preocupación, impotencia e incompetencia.

 

Esperanza no solamente tiene muchas características de la organi-zación fronteriza de la personalidad, sino también del narcisismo pato-lógico, que ha manifestado por una gran vulnerabilidad a la frustración y al rechazo, muy baja autoestima, falta de confianza en sí misma, pero al mismo tiempo una omnipotencia de sí misma grandiosa primitiva y deva-luación y desprecio a otros, dificultad de confiar y amar a otros. Si se preocupa por su madre es porque no sabe qué hacer sin ella, necesita al objeto para sobrevivir.

Pienso que los trastornos del narcisismo y sus consecuencias dolo-rosas para sí mismo y para los otros, conciernen no sólo a las perturba-ciones narcisistas descritas como tales, sino a todos los analizandos y a todos los seres humanos, incluyendo a los psicoanalistas, en diferentes grados, y requieren que demos un lugar más amplio a la teoría del narcisismo (Kohut, 1971, 1977, 1984; Kernberg, 1975; Resnik, 1977; Ro-solato, 1979; Green, 1983; Bleichmar, 1983; Wangh, 1983; Parkin, 1985; Schumacher Finell, 1985; De Calabrese, 1988; Kulka, 1988; Solvey, 1989; Kogan, 1990; Lizarazo, 1990; Coderch, 1991; Guerrini, 1991; Glasser, 1992; Dufresne, 1996; Greco y col., 1996; Guiter, 1996; D’Alvia, 1999; Teicher, 1999; Rojas, 2002; González, 1993, 2003).

Comparto las teorías en que el narcisismo normal (sensaciones de cohesión del self y sentimientos favorables sobre el self corporal y men-tal, la identidad personal integrada, etc.) se construye y se mantiene por la mirada espejante de la madre, inicialmente, y de otros significativos, posteriormente (Lacan). Otros autores describieron y denominaron con diferentes términos los cuidados corporales y relaciones emocionales de la madre con su hijo que construye el narcisismo normal y las relaciones objetales confiables: holding y la ilusión de seguridad ofrecidos por la función materna y el ambiente facilitador (Winnicott), reverie y función continente (y alfa) maternos (Bion), vivencias de simbiosis serena y se-paración-individuación normales que permiten el nacimiento psicológico (Mahler), respuesta ambiental a las necesidades de seguridad y apego afectivo sereno del niño (Bowlby), actitudes empáticas de objetos del self primitivos y más maduros (Kohut), o por entonamientos emocionales de cuidadores que facilitan la construcción y el desarrollo de diferentes sentidos de self (emergente, nuclear, intersubjetivo y verbal) y del otro, y de un mundo interpersonal (Stern).

Sin excluir los factores constitucionales, las carencias (déficit) y/o los trastornos en las actitudes físicas y mentales de los cuidadores (fun-ciones maternas y paternas) no permiten o no facilitan la construcción de un self corporal y mental suficientemente cohesivos, llevando a un nerviosismo y a una preocupación constante (consciente e inconscien-temente) sobre la integridad personal y a mecanismos compensatorios y de defensas que producen, a veces, los síntomas (autistas, psicóticos, psicosomáticos, fronterizos, acting outs, perversiones, adicciones, neu-róticos, etc.). Cuando se vuelven insuficientes o fracasan los mecanis-mos compensatorios y defensivos, incluyendo los síntomas que busca-ban un equilibrio mental precario (o supervivencia del self), producen depresión narcisista y eventualmente el suicidio, y en otros casos, te-rrores y angustias sin nombre, ataques de pánico que dominan al sujeto (vivencia de angustia traumática) con sentimientos de desintegración del self corporal y mental (despersonalización, desrealización), que pueden llevar hasta al desmayo. La vivencia de un sólo ataque de pánico es tan traumática y tan abrumadora que el sujeto no quisiera nunca volver a re-vivirla, lo que explica la angustia anticipatoria y los mecanismos de evita-ción de factores o lugares que hayan producido o favorecido esos ata-ques de pánico.

Muchos síntomas de Esperanza, como sus ataques de pánico, an-gustia de muerte, hipocondría, fobias y desmayos, pueden también ex-plicarse, según las teorías de Kohut, por las alteraciones de la cohesión del self, es decir un self no suficientemente catectizado por la libido, un narcisismo patológico. En efecto, Kohut considera que la angustia más profunda es la angustia de desintegración, de aniquilamiento del self, que se experimenta en las circunstancias donde se siente a sí mismo carente de los aportes del objeto del self (objeto narcisista). Esa angus-tia desintegrativa puede llevar al pánico, disociaciones y sensación de fin del mundo, seguida por mal funcionamiento mental (pérdida de me-moria, deficiencias en juicios de realidad, disminución en la capacidad de función sintética). La hipocondría refleja un self que ha perdido su catexis narcisista y su cohesión. Cuando un paciente se encuentra en medio de una reacción aguda de fragmentación puede sentir sensacio-nes corporales inusuales (regresiones a niveles prepsicológicos o soma-tizaciones), como sensaciones de despersonalización, sensación de frío o de calor, vómito, diarrea, sudación, temblor, afonía, desmayo, etc. (González, 1993). Kohut piensa que la angustia de muerte está vincula-da con la angustia de desintegración del self. Se teme la pérdida de humanidad, perder el contacto con la realidad (enloquecerse), es decir la muerte psicológica y no tanto la extinción física. Considera que la enfer-medad esencial de los fóbicos es también una deficiencia estructural del self debido a fallas parentales por falta de admiración, confirmación y espejamiento.

 

Considero que Esperanza, aparte de estar viviendo todavía su ado-lescencia alterada, de vivir en la posición esquizoparanoide predominan-te, de tener la organización fronteriza de la personalidad y padecer un narcisismo patológico, sufre enormemente de estar sola, de agorafobia y ataques de pánico como consecuencias de una insuficiente separación-individuación y una simbiosis patológica con su madre, de manera simi-lar a las descripciones y conceptualizaciones de Bleger (1967), Garbari-no (1968) y Mahler (1979a, 1979b). Efectivamente, la existencia de una insuficiente separación-individuación y de una fijación y/o regresión a estados de simbiosis con la madre primitiva, se manifestaron en acostar-se en el mismo cuarto que su madre, y en transferencia, en forma de an-gustias de separación (a veces con ataques de pánico) y de otros sínto-mas, principalmente durante los fines de semana y mis vacaciones.

Los aspectos del diagnóstico descriptivo (sintomático), del diagnos-tico psicodinámico (las estructuras psicológicas preexistentes y predomi-nantes, mecanismos psicodinámicos y sus reediciones en la transferen-cia), la remodelación de mecanismos anteriores y la creación de nuevos mecanismos de relación en la situación psicoanalítica, se profundizarán y se discutirán también en secciones posteriores.

 

XVI.2. Analizabilidad e indicación del psicoanálisis

 

Se puede cuestionar la analizabilidad eindicación de psicoanálisis en nuestro caso considerado, inicialmente, como una organización fron-teriza de la personalidad o, simplemente, un caso de crisis de pánico con despersonalización. Kohut (1971) considera que no es capaz de empatizar con un fronterizo. Kernberg (1984) propone un psicoanálisis modificado, que llama psicoterapia expresiva, con utilización eventual de parámetros, pero no excluye totalmente el psicoanálisis como una indi-cación “heroica” en casos menos graves (Kernberg, 1991). Paz y col. (1976, 1977a, 1977b, 1991) y Lizarazo (1987a, 1987b, 1988, 1989) a-ceptan la organización fronteriza como una organización psicológica particular, indicando el psicoanálisis en la mayoría de los casos, y en casos más graves ven la necesidad de parámetros como la utilización de psicofármacos e intervenciones en el medio familiar. Mientras que para los kleinianos y los de la “escuela francesa” (Green, 1986; McDou-gall, 1982, 1989), no existe esta frontera y todas las personas tienen partes psicóticas que hay que tratar en psicoanálisis.

Comparto la opinión de Etchegoyen (1986, p.48) de que si aplicára-mos con rigor los criterios de analizabilidad de Zetzel, representante de la Psicología del Yo, nos quedaríamos pronto sin pacientes. Porque las tres condiciones básicas que propone Zetzel para desarrollar la alianza terapéutica (1. La capacidad de mantener la confianza básica en ausen-cia de una gratificación inmediata; 2. La capacidad de mantener la discri-minación entre el objeto y el self en ausencia del objeto necesitado; y 3. La capacidad potencial de admitir las limitaciones de la realidad), se acercan a las cualidades de una salud mental ideal. De otra parte, la discriminación entre el self y el objeto significativo no llega a ser comple-ta, y, además, las relaciones con objetos del self maduros (objetos narci-sistas) (Kohut, 1984) y los vínculos afectivos con apego sereno (Bowlby, 1980) son necesarios para nutrir el narcisismo normal y enriquecedores para el ser humano en cualquier edad.

Como lo dije antes, inicialmente consideré (y todavía considero) que la capacidad de un analista debe determinar la analizabilidad. En esta si-tuación la incertidumbre era la estimación de mi capacidad con poca ex-periencia en personalidades fronterizas. De todos modos, en mi “aventu-ra” contaba con la ayuda de mi supervisor y de mi análisis personal para aumentar mi aprendizaje y mis capacidades. Aunque pensé desde el ini-cio que era un caso grave, con el tiempo me di cuenta que me había equivocado en mi estimación de la capacidad de introspección de la P. Esperanza se expresaba en las entrevistas con muchos términos de psicoanálisis: decía conocer cómo es el psicoanálisis en un diván; que tiene un complejo de Edipo no superado causado por la separación de sus padres, lo que explica sus angustias; que tiene ambivalencia con su madre. Me parecía que ella tenía conciencia de su apego anormal a su madre, porque había dicho que tal vez fue ella quien fue la causante del no recasamiento de su madre. En poco tiempo, constaté que la P tenía mucho menos capacidad de introspección que lo que yo había estimado. De hecho, empezó a no asociar libremente después de las primeras se-manas, a quedarse en silencios prolongados y en muchas sesiones de-cía, simplemente, que no quiere hablar o no hay nada nuevo que añadir. O cuando algún tema no le gustaba, decía “no quiero hablar de esto”. A pesar de mis interpretaciones repetitivas sobre sus transferencias y re-sistencias, estas actitudes se repitieron y se repiten todavía con cierta frecuencia. En sus períodos de mayor angustia, que fueron muchos, a veces Esperanza no recordaba nada de las sesiones anteriores e, inclu-sive, de lo que yo acababa de decir. En otros momentos, mis interven-ciones le resbalaban o me interpretaba mal, tomándolas como repro-ches, empezando a defenderse o quedándose en silencio, pero luego me decía en alguna sesión siguiente que se había ofendido porque yo había defendido a su padre o a su madre. Entonces, yo trataba de inte-grar sus objetos parciales, destacando a veces las partes positivas de sus padres al lado de las negativas, que ella memorizaba. A veces se sorprendía cuando yo le recordaba algo que ella me había contado y preguntaba “¿yo le dije esto?”. Excepcionalmente, retomó un tema tra-tado en la sesión anterior, como si no hiciera ningún trabajo consciente de investigación y elaboración entre las sesiones. Generalmente, recha-zaba hipotetizar, especular o asociar cuando le preguntaba sus opinio-nes sobre lo que le había pasado o estaba pasando, como si rechazara o temiera adquirir o mejorar una función psicoanalítica.

De todos modos, concluyendo de todo lo anterior, considero que, aunque las entrevistas iniciales den cierta orientación, la analizabilidad se va descubriendo más durante el proceso psicoanalítico.

 

Recordé varias veces, durante y después de las sesiones, las consi-deraciones de Kernberg (1975, 1977, 1984) sobre las dificultades en los tratamientos de los pacientes fronterizos, más particularmente las que se relacionan con mis vivencias contratransferenciales. Kernberg afirma que los fronterizos tienen dificultad en asociar libremente. La atención flotante para el analista se vuelve también difícil porque surge en él gran necesidad de intervenciones para clarificar lo dicho y la realidad, dismi-nuyendo así los malentendidos y las malas interpretaciones del pacien-te. Las personalidades fronterizas, que tienen además un narcisismo patológico, desvalorizan permanentemente toda la ayuda recibida, como nuestra P. Kernberg señala también que la tendencia a perder tiempo en prolongados silencios iniciales, los esfuerzos conscientes e inconscien-tes para que el terapeuta asuma la responsabilidad de usar bien la se-sión, los intentos crónicos de hacerle hablar y la pasividad general, pue-den estar indicando, entre otras cosas, una desvalorización del proceso terapéutico por parte del paciente, sobre todo narcisista. A veces, todo el esfuerzo de un paciente narcisista puede parecer dirigido a derrotar al analista, a destruir todo lo bueno y valioso que percibe en él y a convertir el análisis en un juego sin sentido, y el analista puede llegar a sentirse realmente “inútil” en su trabajo. De otra parte, los pacientes esquizoides hacen uso tan intenso de los mecanismos de escisión, que todos los componentes emocionales de la relación paciente-terapéuta parecen estar completamente destruidos o dispersos, dando lugar a un clima de pobreza y vacuidad emocional que el terapeuta encuentra difícil de tole-rar por largo tiempo.

 

Las reacciones ante la separación por las vacaciones, o incluso en los fines de semana, fueron muchas veces muy intensas, se acompaña-ron, con frecuencia, de ansiedad, que Kernberg considera como señal de mejor pronóstico en los fronterizos. Aconseja también el uso de medi-cación tranquilizante, en casos de fuerte intolerancia a la ansiedad o de ansiedad muy intensa.

 

Casi todos los autores señalan tan alta la intensidad de la contra-transferencia con los pacientes fronterizos, que puede llegar a peligrar el tratamiento. Particularmente, señalan la preocupación del analista aun fuera de las sesiones, las reacciones agresivas primitivas, la pérdida de los límites (simbiosis contratransferencial) y una fuerte tentación de controlar al paciente. De hecho, mi preocupación contratransferencial fue intensa durante el primer año del tratamiento.

Generalmente, intenté analizar mi contratransferencia, dentro y fue-ra de las sesiones, con ayuda también de mi supervisor y de mi analista personal, preguntándome qué es lo que venía de mi personalidad y qué partes mías estaban respondiendo a la transferencia de la P, y qué par-tes mías reaccionaban a nuestras interacciones más realistas. Interpreté las partes correspondientes a la transferencia, según mi apreciación, considerando el timing y la dosificación.

Puedo decir que he aprendido mucho de mi experiencia con este caso difícil. No es en vano el consejo de Winnicott (1954) de unos 10 años de experiencia en tratamiento psicoanalítico antes de emprender el tratamiento de pacientes en regresiones. Kernberg y Paz afirman que el terapeuta debe ser bien calificado para el tratamiento de casos fronteri-zos. Pero podemos decir también que para ser bien calificado el analista tiene que aprender de su experiencia, tratando anteriormente casos difí-ciles. De todos modos, no existen casos fáciles a priori, aunque se pue-dan considerar posteriormente unos casos más difíciles que otros.

 

Ante las angustias intensas de la P acepté, desde la entrevista, co-mo un parámetro, que podía llamarme en casos de crisis de pánico (Esperanza se había acostumbrado a llamar a su terapeuta anterior). Después de 6 meses de tratamiento, durante la primera separación de mis vacaciones, ante una crisis de pánico intenso que no pasaba, acon-sejé que empezara a tomar un ansiolítico, Lexotán. Continuó tomándolo desde entonces, como un tratamiento suplementario según sus necesi-dades. Pienso que Lexotán ha ayudado a disminuir la intensidad de sus angustias, facilitando su asistencia a clases en la U y ayudando posible-mente a hacer frente a los síntomas psicosomáticos que pusieron en peligro su vida, en ciertos períodos (no poder comer suficientemente por angustia anticipatoria intensa de ahogarse tragando). Considero ideal que otro terapeuta maneje la fármacoterapia, pero tomando en cuenta las circunstancias de la indicación del Lexotán y la personalidad de Esperanza, preferí manejarla yo mismo hasta ahora.

 

 

 

XVI.3. Evolución de la situación psicoanalítica

 

XVI.3.1. Incertidumbres en el encuadre, regresión, dependencia y rechazo a la dependencia

 

Un factor externo que dificultó la situación psicoanalítica fue la incer-tidumbre de Esperanza para pagar la terapia y tener una continuidad en el tratamiento. De hecho, como ya vimos, esta incertidumbre empezó pocas semanas después del inicio del tratamiento. Posteriormente, al inicio de cada semestre, ante las presiones, amenazas o chantajes de sus padres, ella quiso bajar el número de sesiones. El hecho que yo mismo facilitara la continuación de la terapia, rebajando mis honorarios, ha afectado necesariamente la transferencia, la contratransferencia y el proceso psicoanalítico.

Aunque sean importantes los honorarios en la situación psicoanalíti-ca (Freud, 1913) y tengamos interés en el dinero, generalmente se evita este tema en la literatura, pero es tema de pasillos. Y se evita también discutir sus efectos sobre el proceso psicoanalítico cuando un paciente no puede seguir pagando lo acordado inicialmente. Me pregunto si esta desconsideración del factor dinero en las publicaciones se deba a una formación reactiva de los psicoanalistas contra los intereses latentes más fuertes hacia ello (reprimidos, disociados, no sublimados o no neu-tralizados). Es decir, que la suma del dinero cobrado, expresado bajo el nombre de honorarios, representaría los honores, mientras que la suma no cobrada o rebajada representaría los deshonores secretos (afirma-ción narcisista y poderío) (Carpman, 1988; Longoni de Perera, 1991).

Desde que empecé tratamientos psicológicos, hace unos quince años, una parte de mis pacientes interrumpieron la terapia por dificulta-des económicas. En otros casos, preferí disminuir mis honorarios, como en el que estamos discutiendo, para mantener los tratamientos. Consi-dero que el dinero es uno de los factores más importantes, en nuestro medio, que afecta no solamente al proceso psicoanalítico sino también la ética profesional y personal de cada psicoanalista.

Es probable que la disminución de mis honorarios haya aumentado la regresión y la dependencia de Esperanza conmigo. Es también proba-ble que haya creado un sentimiento de culpa en mí, posteriormente, por ser responsable de que ella siguiera en el tratamiento, aguantando las presiones (y amenazas) económicas ejercidas casi constantemente por sus padres. Puede también ser un factor de desprecio a la terapia. Sus silencios repetitivos y su consideración frecuente de que la terapia no sirve y querer disminuir el número de sesiones o, simplemente, querer interrumpir la terapia, pueden reflejar este desprecio y su rechazo a la dependencia. Además, ella pudo vivenciar mis ofertas de seguir con ho-norarios bajos y mis esfuerzos posteriores de mantener 4 sesiones, co-mo si yo no quisiera que ella se separara algún día de mí, como si yo la invitara a otra relación simbiótica patológica, como la que tenía con su madre.

 

Bleger (1967), Tustin (1987) y Bowlby (1980) consideran que, para elaborar progresivamente la simbiosis patológica, los núcleos autistas o el apego ansioso respectivamente, es necesario dar al paciente un en-cuadre y una actitud que posibiliten una simbiosis normal, un apego se-reno y una seguridad, que no volverá a caer de nuevo en las angustias de desintegración del self. Las dificultades internas de esos pacientes traumatizados gravemente pueden imposibilitar a veces aun la confianza básica en el analista y la instalación de una dependencia necesaria para el proceso analítico. Además de lo anterior, las incertidumbres provoca-das por los padres (en nuestro caso, por incertidumbre del pago de ho-norarios) sobre la constancia del encuadre o por el analista con las in-terrupciones (en el fondo, las vacaciones del analista son rupturas del encuadre por parte del analista) dificultan o dañan la confianza (aunque sean expectativas inconscientes) para vivir una simbiosis normal. Con mi actitud de rebajar los honorarios traté de disminuir esta incertidumbre, dejando entender, de cierta manera, que Esperanza podía contar conmi-go aunque sus padres la abandonaran económicamente. De hecho, mi supervisor me lo señaló, diciendo que yo había tenido una actitud de salvador rebajando mis honorarios. Esa actitud “salvadora” no pudo sino aumentar la regresión y la intensidad de la transferencia de la P en bus-ca de una madre comprensiva-continente-empática, que da vida (la P ya tenía esa transferencia con su terapeuta anterior) de una parte, y de otra, de un padre admirador, protector y salvador, que le ayude a nacer o renacer de las aguas profundas y angustiantes de su madre intrusiva y asfixiante (de la simbiosis patológica).

Se espera que el proceso psicoanalítico ayude a la P a salir de su simbiosis patológica con su madre primitiva, mediante la elaboración progresiva de la transferencia simbiótica conmigo. Pienso que la convic-ción de Esperanza de no poder separarse de su madre (sino moriría como los siameses), de no poder confiar en sus capacidades de cons-truir el futuro con cierto grado de libertad, deben motivar su miedo a la libertad, su apego a lo negativo y su resentimiento; también sus resis-tencias para reconocer y elaborar la transferencia simbiótica. La alianza terapéutica ayuda comúnmente a elaborar y conseguir la separación de la madre simbiótica. Sin embargo, para realizar lo anterior, es necesario primero elaborar los afectos homicidas y suicidas, originados por la frus-tración del deseo de amor incondicional. Es decir, que el paciente debe elaborar esos afectos primero en la transferencia.

 

Se conoce que los cambios producidos por el tratamiento de un miembro de una familia afectan necesariamente a los otros miembros, y en algunos casos el trastorno de relaciones familiares pueden dificultar e inclusive imposibilitar un tratamiento psicoanalítico (Thomä y col., 1985, p.229-237). Los terapeutas de los niños y adolescentes conocen mejor cómo los padres “sabotean” la terapia, con cierta frecuencia, cuando un niño empieza a mejorarse. En esos casos, el terapeuta tiene que hacer frente no solamente a la transferencia del paciente sino también a la transferencia del resto de la familia, que generalmente afecta el en-cuadre. Porque la enfermedad del niño o del adolescente sirve, gene-ralmente, de factor de equilibrio a los padres, como un chivo expiatorio (Calogeras y col., 1985; Berenstein, 1990; Berenstein y col., 1991; Bo-schan, 1992; Torres y col., 1995; Solis Garza, 1987, 1998; Bialikamien, 2000: Kancyper, 2003, 2007).

Nuestra P, a pesar de tener la mayoría de edad legalmente, es una menor de edad económicamente (sin considerar sus trastornos emocio-nales) y sus padres han saboteado y siguen saboteando, de cierta ma-nera, la terapia, manteniendo las incertidumbres sobre la continuidad de la terapia. La disminución de las sesiones a tres semanales, desde oc-tubre de 2003, no estaba todavía indicada. Aunque la P haya mejorado en sus estudios, haya podido separar su cuarto del cuarto de su madre, en enero de 2003, y haya logrado una relación de noviazgo más confia-ble y estable, seguía y sigue todavía muy frágil emocionalmente y to-mando Lexotán. Yo acepté la disminución de número de sesiones ante su insistencia (provocada por presiones de sus padres), y para no com-plicar de nuevo el proceso psicoanalítico, haciendo otra rebaja de mis honorarios, actuando yo como otra madre “simbiotizante”. La P sigue una relación muy amenazante con su madre, e indirectamente con la terapia, porque cree que su madre puede dejar de pagar en cualquier momento. Decidí decirle que, si esto ocurriera, seguiríamos suficiente tiempo de terapia para que ella no se quede con sentimiento de morirse por la interrupción repentina de nuestra relación terapéutica.

En 1933, Freud ya había destacado la importancia de resistencias externas, calificándolas de máxima importancia, diciendo: “Cuando los padres se hacen sustratos de la resistencia suelen poner en peligro el análisis e incluso el desarrollo del mismo, por lo cual se hace, a veces, necesario enlazar al análisis del niño (nosotros podemos añadir también de los adolescentes) cierta influencia analítica de los padres.” (Lección XXXIV, p.3185).

Meltzer (1967) considera que las confusiones geográficas (confusio-nes entre el self y el objeto), las confusiones zonales (tendencia a la ge-nitalización difusa de todas las zonas con la concomitante excitación y búsqueda de gratificación sensual) y la angustia de separación en el proceso psicoanalítico, pueden persistir varios años en los fronterizos. Además, piensa que si los pacientes son muy enfermos, y/o cuando se da una folie à deux con uno de los padres como fuente y mantenimiento de psicopatología, pueden no ser susceptibles de adecuada resolución y pueden convertirse en resistencias intratables.

Marcer (1988) considera que una buena parte narcisista de la perso-nalidad de un paciente no se transfiere a la situación psicoanalítica y queda en los acuerdos inconscientes familiares narcisistas, pudiendo llevar a un análisis interminable.

Paz y col. (1977a) y Kernberg (1984) consideran también necesa-rias la utilización de parámetros (hospitalización, psicofármacos, inter-vención familiar, etc.) en casos fronterizos graves.

Considerando nuestra P como muy grave, con dependencia econó-mica y emocional de sus padres, acepté hablar con su padre telefónica-mente por petición de ella para responder algunas de sus preguntas. La P justificó su petición, a pesar de conocer los inconvenientes, diciendo que acepta la llamada de su padre para que siga participando en el pago de la terapia. Esperanza ha rechazado enfáticamente mi sugerencia de una eventual terapia de familia con otro terapeuta, diciendo que no se puede hablar con su madre, que está loca. Yo no he descartado la posi-bilidad de hablar con sus padres, al menos para explicar los efectos con-traproducentes sobre la terapia de su hija, de sus amenazas frecuentes de no pago sin tener dificultades económicas reales. El acuerdo previo con la P será indispensable antes de realizar eventualmente una inter-vención familiar.

 

XVI.3.2. Angustias, angustia traumática, neurosis traumática, trau-mas acumulativos, traumas negativos y violencia psicológica

 

Puesto que los síntomas más amenazantes de Esperanza eran la angustia flotante y los ataques de angustias con vivencias traumáticas, revisaré en esta sección las consideraciones psicoanalíticas sobre esos temas para intentar comprender mejor sus etiopatogenias y seguir bus-cando un tratamiento mejor en nuestra relación psicoanalítica. Además, las angustias son afectos displacenteros por excelencia, nos convocan como psicoanalistas y tienen implicaciones en la clínica, en la técnica y en la metapsicología. Trabajamos con pacientes portadores de angus-tias y vemos en ella un motor esencial para el proceso psicoanalítico.

La capacidad de la criatura humana de desarrollar afectos primitivos placenteros y displacenteros, dolor físico y psicológico, es innata, filoge-néticamente heredada, y debe hacer parte de los instintos de autocon-servación. Es también innata la tendencia de buscar el placer (atracción) y alejarse del dolor y del displacer (repulsión) (principio de placer-displa-cer). Pero, en el desarrollo ontológico hay que aprender a tomar en cuenta la realidad, la realidad que impide con frecuencia el placer y produce displacer y dolor (principio de realidad).

Llinás (2003) afirma, con razón, que la función principal del sistema nervioso es la predicción del futuro, que favorece la supervivencia indivi-dual y de la especie. Considera las emociones como “patrones de ac-ción fijos” cuya ejecución es premotora, es decir que impulsan o frenan la mayoría de nuestras acciones, sirviendo así como la razón de nues-tras motivaciones. Gabriel García Márquez pregunta, en el prólogo del libro citado de Llinás: “¿en qué lugar del cerebro se incuba el amor, y cuál será su duración y su destino?”. Con esta pregunta, García Már-quez recuerda uno de los aspectos de la humanidad más allá de lo bio-lógico y lo etológico.

De hecho, el ser humano no únicamente nace y vive fisiológica-mente, sino que necesita “nacer” y vivir psicológicamente (Mahler y col., 1975), construyendo y manteniendo un mundo interpersonal único y singular para cada individuo (Stern, 1985). En el desarrollo del mundo interpersonal (del infante y más tarde) y su remodelación continua, se adquieren símbolos y valores humanos particulares y singulares para cada individuo (devenir humano), que en algunas circunstancias pueden llevar a actitudes que van contra las tendencias biológicas de “patrones de acción fijos”. De hecho, muchas inhibiciones y los síntomas, como trastornos de pánico, anorexia nerviosa, suicidio y homicidio (a veces de los seres queridos anteriormente), son ejemplos de actitudes humanas que van contra sus tendencias heredadas filotenéticamente de favorecer la supervivencia individual y de la especie. Estos factores mencionados y otros, indican mayor complejidad del funcionamiento de la mente hu-mana y diferencian el ser humano (devenir humano) de todas las otras especies animales (Moreno, 2002; Yildiz, 2006b).

 

Es comprensible que la anticipación de las emociones positivas (to-dos los matices de placer de órganos y placeres psicológicos) motiva al sujeto para rebuscarlas. Mientras la anticipación de las emociones nega-tivas (todos los matices de angustia, de dolor orgánico y psicológico) in-hibe las acciones con peligro de reproducirlas o motiva para tomar medi-das externas e internas intentando contrarrestar las acciones peligrosas de otros o de sus efectos (mecanismos de defensas y de adaptación) (Emde, 1987, 1999). Porque, una vez que se produce una lesión corpo-ral (pérdida de parte del self corporal) o la pérdida objetal (persona ne-cesitada, persona amada, bienes materiales o simbólicos, o ideales), no quedaría sino sufrir y aceptar “normalmente” la pérdida (tristeza, pena de duelos normales). Sin embargo, sabemos que las pérdidas se mez-clan con angustia, pueden negarse y desmentirse, o llevar a duelos pa-tológicos demasiado intensos y/o prolongados. Lo anterior indica que todas las emociones positivas y negativas sirven como afectos “seña-les”, que estimulan o inhiben las acciones para intentar conseguir un máximo de placer y para evitar cualquier dolor. Esas señales y las me-didas preventivas no aseguran ni lo necesitado ni lo deseado. Además, la realidad no solamente puede frustrar al sujeto sino también puede hacerle daño: otras personas también tienen su narcisismo y su deseo de autoafirmación; la naturaleza puede dañarlo a uno (calamidades); y el cuerpo puede enfermarse desde adentro. Entonces, surgen las preocu-paciones y las angustias ante la anticipación de las incertidumbres y los peligros.

Freud (Lección XXV, 1916-17) diferenció las angustias en dos cate-gorías, según los agentes causales: denominó angustia real (o miedo) cuando es una reacción a la percepción o a la anticipación de un peligro exterior; y angustia neurótica cuando el peligro exterior no existe o es insuficiente para explicar la angustia (como en las fobias). Las angustias neuróticas pueden manifestarse asociadas a cualquier tipo de neurosis o como angustia flotante y/o ataques de angustia en neurosis de angustia (o sus equivalentes como temblores, vértigo, palpitaciones, opresión, etc.). Freud considera que la represión de cualquiera de las excitaciones afectivas (libidinosas o agresivas) puede transformarse en angustia neu-rótica. Según la primera teoría pulsional de Freud (1905b, 1915a), la angustia se genera por la oposición (conflicto) de pulsiones de autocon-servación y pulsiones sexuales; según la segunda teoría pulsional (Freud, 1914a), por la lucha (conflicto) entre la libido del yo (amor a sí mismo) y la libido objetal (amor objetal); y según su tercera teoría pul-sional (Freud, 1920), por la lucha entre las pulsiones de vida y de muerte (vía el superyó, principalmente).

La vivencia de lo siniestro (u ominoso) es también una forma de angustia que Freud (1919) describió. Lo siniestro amenaza la integridad del sujeto: terror a la castración, a la fragmentación o a la desintegración del self corporal y mental, horror a la muerte. Lo siniestro se produce cuando se desvanecen los límites entre la fantasía y la realidad, como durante la primera infancia, cuyas vivencias “familiares” son reanimadas por una impresión exterior, o cuando convicciones primitivas superadas parecen hallar una nueva confirmación, haciendo retornar lo reprimido. Se puede decir que la vivencia de lo siniestro es una forma de angustia confusional o psicótica.

Freud (1923) aceptó, finalmente, la existencia de afectos incons-cientes y su eficacia en la producción de síntomas. En 1930, consideró que el ser humano se angustia ante tres amenazas: desde el propio cuerpo (temor a perder el control ante las pulsiones del Ello y las enfer-medades orgánicas), el mundo exterior (la crueldad de la Naturaleza) y las relaciones con otros seres humanos (el superyó como su representa-ción). Sostuvo que la angustia ante el Superyó y la angustia de muerte son elaboraciones de la angustia de castración.

 

Freud, en 1926, propuso una nueva teoría de angustia, dividiendo todas las angustias en dos categorías, según sus efectos o consecuen-cias en el sujeto: la angustia señal y la angustia traumática o automática. La angustia señal se origina ante un peligro (externa o interna) anticipa-do; entonces, el yo hace frente fugando o luchando, postergando la sa-tisfacción o renunciando conscientemente, o reprimiendo las pulsiones peligrosas. Mientras que la angustia traumática (o automática) irrum-pe a través de barreras antiestímulo y de la represión, y es automática, involuntaria, intolerable, indecible, inunda y desorganiza al yo. La angus-tia señal es producida por el yo para evitar la angustia traumática. La angustia traumática es una revivencia del desamparo psíquico (desvali-miento) de un niño de pecho. Y este desamparo psíquico sería análogo al desamparo biológico en el trauma de nacimiento, que obra como una situación traumática. El estado de desamparo psíquico deja al bebé im-potente frente a las demandas pulsionales primitivas, lo que genera una perturbación seria y una desorganización del yo, que es todavía incapaz de poner en operación defensas capaces de alejar esa angustia intolera-ble e indecible.

Freud (1926) consideró también que, durante el desarrollo psicose-xual, cada una de las edades del desarrollo tiene adscrita cierta condi-ción de angustia adecuada a ella. El peligro del desamparo psíquico (angustia traumática) corresponde a la época de la carencia de madurez del yo; el peligro de la pérdida del objeto (angustia de separación y angustia de perder el amor del objeto), a la dependencia de otros en los primeros años infantiles; el peligro de la castración por el varón y la angustia de ser abandonada por la niña, a la fase fálica; y el miedo al superyó (angustia de conciencia moral o angustia social), al período de latencia. Sin embargo, todas estas situaciones peligrosas y condiciones de la angustia, pueden subsistir conjuntamente y provocar la reacción angustiosa del yo en épocas posteriores a las correspondientes o actuar varias de un modo simultáneo.

Freud considera que el ello persigue, exclusivamente, el beneficio placentero y el yo tiene, por función, la autoconservación y está domina-do por la consideración de la seguridad. El yo utiliza las sensaciones de angustia como señales que indican amenazas para su integridad. Mien-tras que la angustia traumática se produce automática e involuntaria-mente, cuando el yo se siente desamparado e impotente, ante un peligro real o fantaseado. El yo vive pasivamente esta angustia porque pierde el control, se desorganiza, pierde su integridad, siente un peligro inminente de muerte fisiológica y/o psicológica, como una reactivación de las vi-vencias de desvalimientos psicológicos anteriores. El estado afectivo se hace, entonces, paralizante e inadecuado al presente (Freud, Lección XXXII de 1933, 1940). Nosotros podemos decir que el ataque de pánico es la vivencia más extrema de las angustias traumáticas, que puede inducir gritos no controlados, huida, parálisis, despersonalización, esta-dos lipotímicos y desmayos con pérdida de conciencia, como ocurre a veces en nuestra P.

 

El concepto de trauma psíquico fue importante para Freud, inicial-mente, para explicar la angustia y los síntomas de diferentes tipos de neurosis. Desde entonces, ese concepto ha evolucionado y sigue siendo importante en la actualidad (Freud, 1920; Balint, 1967; Bowlby, 1973; Masson, 1984; Stern, 1985; Goldschmidt, 1986; Laverde, 1988, Haynal, 1989; Vicario, 1995; Fain, 1997; Bialikamien, 2000; Orejuela, 2002; Gon-zález, 2003, Padilla, 2003).

Freud y Breuer (1893) ya habían definido el trauma psíquico como una amenaza radical a la integridad del sujeto por cualquier suceso que provoque intensos afectos de miedo, angustia, vergüenza o dolor psíqui-co. Ellos también habían señalado que depende de la sensibilidad del sujeto, si un suceso adquiere o no importancia traumática. También ha-bían hipotetizado el concepto de trauma acumulativo, diciendo que el trauma psíquico no necesariamente tiene que ser único, varios traumas parciales poco intensos pueden producir el mismo efecto que uno de gran magnitud.

Freud (1920) describió la neurosis traumática en la que los sínto-mas aparecen consecutivamente a un choque emotivo o conmoción (susto muy intenso que rompe la barrera antiestímulo), generalmente ligado a una situación en la que el sujeto ha sentido amenazada su vida. Se manifiesta, en el momento del choque, por una crisis de ansiedad paroxística, que puede provocar estados de agitación, estupor o confu-sión mental. Su evolución ulterior, casi siempre después de un intervalo libre, permitiría distinguir esquemáticamente dos casos: a) El trauma ac-túa como elemento desencadenante, revelador de una estructura neuró-tica preexistente; b) El trauma posee una parte determinante en el con-tenido mismo del síntoma (repetición mental del acontecimiento traumá-tico, pesadillas repetitivas, trastornos del sueño, etc.), que aparece como un intento reiterado de “ligar” y descargar por abreacción el trauma; tal “fijación al trauma” se acompaña de una inhibición, más o menos gene-ralizada, de la actividad del sujeto. Generalmente, la denominación de neurosis traumática es reservada por Freud y los psicoanalistas para designar este último cuadro (Laplanche y col., 1968).

En relación con lo que Freud denomina una “serie complementaria” en el desencadenamiento de cualquier neurosis en el adulto, deben to-marse en consideración factores que varían en razón inversa entre sí: predisposición y traumatismo. La idea del traumatismo psíquico deja de ser una copia del traumatismo físico, por cuanto la segunda escena no actúa por su propia energía, sino solamente en la medida en que des-pierta una excitación de origen endógeno. En este sentido, la concep-ción de Freud preparaba ya el camino hacia la idea, según la cual, la eficacia de los acontecimientos externos proviene de las fantasías que activan y del aflujo de excitación pulsional que desencadenan.

Con el tiempo, el alcance etiológico del trauma fáctico fue disminu-yendo en la teoría freudiana, sin ser abandonado totalmente, en favor de la vida fantasmática y de las fijaciones a las diversas fases libidinales. Será en “Moíses y la religión monoteísta” (1939) donde Freud pondrá punto final a su teoría del traumatismo, hablando del doble destino de lo traumático: el traumatismo que estructura y organiza permitiendo, me-diante los “después” sucesivos, la repetición, la rememoración y la ela-boración; y en el otro destino, el trauma se vuelve un verdadero enclave en el psiquismo, especie de “estado dentro del Estado”, cuerpo extraño, que impide cualquier proceso de mentalización, cumpliendo así su tarea desorganizadora que puede llegar, incluso, a devastar y estallar al yo.

Según Freud, algunos eventos vividos en la infancia pueden volver-se traumáticos más tarde cuando adquieren nuevos sentidos, como la escena primaria, la seducción infantil, etc. Baranger y col. (1982, 1988) opinan que la introducción de ese “a posteriori” en la resignificación de traumas marca momentos en los cuales Freud abandona el modelo de la causalidad mecánica y la temporalidad lineal, según el vector pasado-presente, a favor de un concepto dialéctico de la causalidad y de un mo-delo “en espiral” de la temporalidad, donde el futuro y el pasado se con-dicionan y significan recíprocamente en la estructuración del presente. Es decir, que los traumas son resignificados posteriormente, cuando no son reprimidos.

 

Según Baranger y col. (1988), la teoría del instinto de muerte de Freud (1920) parece haber influido muy poco en sus últimas concepcio-nes de la angustia, pero la escuela kleiniana reafirmó con toda su fuerza el dualismo de las pulsiones de muerte y de vida. Las pulsiones de muerte no sólo se dirigen, desde el nacimiento, hacia el objeto exterior, sino en cuanto operan en el organismo dan lugar a laangustia de ser desintegrado y aniquilado (angustia de muerte). ConKlein se opera un cierto deslizamiento del concepto de trauma hacia el término “situación de ansiedad”, que recubre sólo en parte el concepto freudiano de situa-ción traumática. Lo que la llevó a formular la teoría de las posiciones esquizoparanoide y depresiva. Estas dos posiciones serían dos situa-ciones traumáticas universales, donde la angustia que las organiza y las manifiesta, se debería a una lucha contra el “instinto” de muerte. La teo-ría de la angustia de Klein, con sus dos variedades fundamentales, la angustia paranoide y la angustia depresiva -a las cuales los autores añaden las angustias confusionales y las angustias de desintegra-ción- hace de la angustia una de las vicisitudes de la relación de objeto. No obstante, dentro de la orientación kleiniana, algunos autores sienten la necesidad de admitir la existencia de una angustia más allá del objeto (por ejemplo, angustia “sin nombre” de Bion).

Baranger y col. (1988) consideran que todas las formas psicopatoló-gicas, así como las técnicas de control “normales”, tienen como finalidad común evitar que se presente la forma extrema de angustia, la angustia traumática (desamparo total), y caracterizan a esta forma de angustia “automática” como el trauma inicial, el trauma puro, sin sentido, total-mente desestructurante. Piensan también que los sujetos del “trauma puro” son los sujetos que tienen una historia peculiar, con un gran agu-jero; son los que padecen “neurosis actuales”, pero que lo “actual” de la neurosis no es de índole biológica (estasis libidinal), sino el muro im-penetrable que se opone en el sujeto a la historización de algunos sec-tores de su existencia. Opinan que el psicoanálisis debe explicar el trauma puro en su contexto histórico personal de cada paciente, darle sentido, darle nombre a la angustia automática, inasimilable, incompren-sible, pero grávida de efectos patológicos. Sólo la repetición transferen-cial de un “trauma” psíquico, si se logra superarla, puede llevar al re-cuerdo (o reconstrucción) de lo traumático, y a su eventual elaboración.

Podemos considerar los ataques de pánico de nuestra P como revi-vencias de “traumas puros”, no recordados o nunca pensados, que ne-cesitan ser recordados o reconstruidos y elaborados.

 

Existió una tendencia a clasificar las patologías según las ocurren-cias de traumas en diferentes etapas del desarrollo psicosexual (fijacio-nes y/o regresiones) descritos por Abraham y Freud (Brainsky, 1984). La esquizofrenia, la psicosis maníaco-depresiva, las enfermedades psico-somáticas, el narcisismo patológico, las adicciones, el alcoholismo y la psicopatía, se producirían por fijaciones o regresiones a la etapa oral; la paranoia y la neurosis obsesivo-compulsiva a la etapa anal; y la histeria de conversión y de angustia (fobias) a la etapa fálica-edípica. Pienso que no hay que equiparar totalmente las patologías en los adultos a los datos de la psicología evolutiva o a las teorías psicogenéticas del de-sarrollo psicosexual y a las fijaciones o regresiones a sus etapas. Por-que dentro del desarrollo y el funcionamiento tan complejos de la mente, como veremos en lo siguiente, aparte de la ya mencionada resignifica-ción de traumas padecidos, existen también posibilidades de acumula-ción de traumas y de traumas que destruyen las estructuras psíquicas adquiridas anteriormente.

Efectivamente, el trauma psíquico puede producirse como conse-cuencia de un único acontecimiento muy violento o de acumulaciones de excitaciones o agresiones no violentas en sí, como ya lo habían señala-do Freud y Breuer (1893). Balint (1967) explica la formación de la “falla básica” como resultado de falta de comprensión y de malentendidos re-petitivos entre la madre y el bebé que perturban el desarrollo del infante. Winnicott (1955, 1960a, 1965) explica también la formación de falso self como resultante de la insuficiencia persistente de la función materna. En una línea oriunda en el pensamiento de Balint y de Winnicott, Masud Khan elaboró una teoría de “trauma acumulativo” (descrito en Baran-ger y col., 1988 y en González, 2003), según la cual el traumatismo re-sulta de las tensiones y los estreses que el niño experimenta en el con-texto de la dependencia de su yo con respecto a su madre, que a la vez es barrera protectora y yo auxiliar. Las brechas en esta función de barre-ra antiestímulos, ejercida por la madre, actúan en forma silenciosa e im-perceptible a lo largo del proceso del desarrollo. No son observables ni ubicables como traumas en los momentos en los cuales se producen, y no adquieren el valor de traumatismo sino por acumulación y en forma retrospectiva. En esos casos, se crea un vínculo de dependencia arcaica y se impone al mismo tiempo una independencia acelerada con la figura materna.

En mi opinión, los trabajos de Bowlby (1969, 1973, 1980), Stern (1985) y Kohut (1971, 1977, 1984) enfatizan también la acumulación de traumas y sus consecuencias patológicas. En efecto, Bowlby demostró que se producen angustia intensa de separación y apego ansioso o in-seguro (aferramiento a la madre) en el infante cuando, de manera per-sistente, las figuras de apego necesarias son inaccesibles y/o insensi-bles a las necesidades del infante, o son intrusivas, imprevisibles o amenazantes.

Stern (1985) considera que el mundo interpersonal del infante y sus sentidos del self son en gran medida un mundo afectivo, en el cual el de-sarrollo se estimula mediante la “entonación afectiva” (o sintonía afecti-va, resonancia afectiva, responsividad empática, apareamiento afectivo) de la madre, es decir por la capacidad de la madre de comprender y re-flejar especularmente las emociones de su infante. Los afectos son el medio y el contenido primarios de la comunicación y la comunión. El pro-ceso de compartir (comunión) estados afectivos es el rasgo más general y clínicamente más pertinente de la relación intersubjetiva. Cuando la in-tersubjetividad afectiva es imposible por las dificultades de la madre, so-breviene una soledad que se vive en grados leves en los trastornos de carácter y en las neurosis, y en forma más grave (soledad cósmica) en estados de psicosis. Puede coexistir una falta de sintonía afectiva de la madre al lado de los cuidados extremos de necesidades físicas y fisioló-gicas del infante. Así, según Stern, las malformaciones caracterológicas, las neurosis y las patologías del self se producen por las dificultades persistentes de relacionarse intersubjetivamente.

De otra parte, Stern considera que la génesis de los problemas psi-cológicos puede tener una historia evolutiva que llega a la infancia, pero no necesariamente. El desarrollo de los sentidos del self continúa sin cesar, constantemente puesto al día. El sistema está también abierto al daño patógeno agudo o crónico (traumatismo acumulativo). Esta manera de ver no predice que las influencias ambientales en los períodos forma-tivos de los diferentes sentidos del self, darán por resultado una patolo-gía relativamente mayor o una patología menos fácilmente reversible que los traumatismos ulteriores.

De manera similar a Stern, los autores como Baranger y col. (1988), Vicario (1995) y Kernberg (1995a) opinan que experiencias traumáticas posteriores pueden transformar retroactivamente experiencias tempra-nas, volviéndolas traumáticas de manera secundaria y que, por lo tanto, no es tan importante el momento sino el hecho de que se cristalice la relación de objeto internalizada con cargas de ira, odio y resentimiento.

 

Otro cambio en el concepto de trauma, propuesto por Freud como una comisión excesiva de los cuidadores (la teoría de seducción sexual u otros maltratos físicos que violentan a los niños), es que la omisión o la insuficiencia de las funciones de los padres (abandono, presencia físi-ca insuficiente y, sobre todo, insuficiencia de la actitud emocional con el hijo) se vuelven también traumáticas. Las teorías de Balint, Winnicott, Khan, Bowlby, Stern y Kohut sobre el trauma psíquico van en este senti-do.

En los casos de insuficiencia de funciones maternas y paternas se producen traumas más negativos que positivos, en los cuales se ins-talan carencias (déficit) (Kohut, 1971, 1977, 1984; Green, 1983; Killing-mo, 1989; De Cabrera y col., 1995) como una clínica del vacío, la narci-sización insuficiente de partes del self corporal y mental por la indiferen-cia de los padres (Bleichmar, 1983), el apego a lo negativo (Fairbairn, 1952; Green, 1993, 1997, 2000; Anzieu, 1996) y el resentimiento (Vica-rio, 1995; Kancyper, 1992, 1999). En la clínica del vacío, o traumas negativos, no se forman suficientes estructuras psicológicas para una relación emocional plena ni un sentimiento firme del self corporal y men-tal (cohesión e integridad del self) para hacer frente a las dificultades normales de la vida. En estos casos, pueden predominar sentimientos de vacío, depresión crónica, duelos patológicos, sentimiento de ser víc-tima en todas las relaciones, o sentirse en peligro permanente con una vulnerabilidad narcisista, llevando al aislamiento personal, a la paranoia, a las somatizaciones (McDougall, 1982, 1989) y a las angustias de de-sintegración del self.

En el área del trauma negativo o déficit o clínica del vacío, Green (1983) describió un síndrome específico, el “complejo de la madre muer-ta”, donde la madre se deprime de repente disminuyendo su interés libi-dinal por el hijo, durante los primeros años de vida. En este caso, se produce una pérdida repentina y persistente de amor de la madre sin que el infante pueda comprender. El hijo intenta, en vano, reparar la madre absorbida por su duelo, se siente impotente y lucha contra sus propias angustias de pérdida de amor con agitación, insomnio o terrores nocturnos. Cuando el infante se siente impotente, se produce una desin-vestidura del objeto materno (asesinato psíquico sin odio) y la identifica-ción inconsciente con la madre “muerta”. Más tarde, cualquier herida en la vida amorosa despierta un dolor psíquico y se asiste a un resurgi-miento del sentimiento de fracaso y de incapacidad. Es un duelo impo-sible. La pérdida narcisista (herida de omnipotencia narcisista), el fraca-so de simbiosis y la separación-individuación mal consumada, no permi-ten adquisición de constancia objetal y crean un estado de vacío doloro-so. En este caso, el trauma no es algo que ha ocurrido -en el sentido clásico del traumatismo (por seducción sexual o por un acto agresivo)- sino algo que no ocurrió a causa de una ausencia de respuesta por parte del objeto. Para elaborar las vivencias de traumas negativos en el proceso psicoanalítico hay que buscar sentidos al sentimiento de vacío, es decir, crear sentidos y no descubrir únicamente lo inconsciente.

De otra parte, Green (1993, 1998, 2000) piensa que, en casos de traumas severos, la rememorización se vuelve, a veces, una revivencia más dolorosa que el trauma, por su carácter indecible, afectivamente intolerable.

 

El enfoque de psicología del self (Kohut, 1971, 1977, 1984; Lizara-zo, 1990; González, 1993, 2003) también enfatiza, de cierta manera, la acumulación de traumatismos negativos por fallas traumáticas persisten-tes en las respuestas de los padres, durante toda la infancia y la adoles-cencia, que no permiten la formación de estructuras psicológicas narci-sistas funcionales para una cohesión suficiente del self e inducen todas las patologías consecuentes.

González, en su libro, “Psicoanálisis del trauma” (2003), revisa los conceptos sobre trauma psicológico y aplica especialmente el enfoque de psicología del self en su génesis y sus consecuencias. Afirma que no hay neurosis traumática sin complicaciones psiconeuróticas, así como no existe la psiconeurosis sin situación traumática previa desencadenan-te. En las neurosis traumáticas, el yo trata de reeditar activamente la situación traumática que padeció pasivamente (en sueños catastróficos repetidos, reactivación de las situaciones dolorosas en la transferencia), al tiempo que trata de poner en acción sus funciones organizadoras y sintetizadoras para modificar las respuestas.

Señala que, según la psicología del yo, las consecuencias de las experiencias traumáticas pueden incluir: interferencias sobre el desa-rrollo primario de las funciones autónomas del yo; deterioro de algunas de las funciones del yo (síntesis, regulación, control, prueba de realidad, percepción y sublimación); daños a los procesos de adaptación (com-prensión, lenguaje, memoria, aprendizaje y motricidad); alteración de los mecanismos de defensa y de las reacciones que intervienen en el desa-rrollo del carácter; desorganización de la evolución libidinal y distorsión de las instancias tripartitas y de las relaciones intersistémicas.

Según la psicología del self, la pérdida del self grandioso y de la imago parental idealizada, incluyendo la angustia de separación, cons-tituyen los peligros de traumas narcisistas más importantes. El self grandioso y la imago parental idealizada pueden perderse (dañarse en lugar de elaborarse hacia formas más maduras) por las fallas traumáti-cas repetitivas del proceso evolutivo de interacciones entre el niño y sus objetos. Al no darse el paso de internalizaciones transmutadoras gra-duales por frustraciones óptimas, se produce la persistencia del self grandioso primitivo con exhibicionismo primitivo (o con formaciones reactivas), y ambiciones irrealizables y decepciones repetitivas. En ca-sos de no elaboración del self grandioso arcaico pueden también obser-varse la vanidad exagerada, la arrogancia, la mentira, la impostura o la pseudología fantástica. En cuanto a la imago parental idealizada, cuan-do se producen desilusiones traumáticas, el sujeto no se identifica con el progenitor, el objeto se pierde, se pierden también ideales y valores más realistas. Si la pérdida de la imago parental idealizada no se elabora adecuadamente, se deriva hacia una introyección masiva de sus cua-lidades idealizadas, formándose un superyó exigente y sádico (hipercrí-tico con otros y consigo mismo, y baja autoestima consecuente).

De la misma manera que en los otros casos, los estados traumáti-cos narcisistas se producen por inundación de libido. En este caso, la libido no es psicosexual sino narcisista, y determina una excitación abru-madora, por no haberse neutralizado. Así, los peligros típicos propios de la evolución psicosexual se encuentran entrelazados con los correspon-dientes a la evolución del desarrollo narcisista. Ante el trauma, el self regresa y experimenta de nuevo las angustias primitivas (angustias trau-máticas), sentidas como abrumadoras e invasoras hasta el punto de que el individuo pierde totalmente el control y queda reducido a la impotencia (ataque de pánico).

El trauma tiene sus raíces psicológicas tanto en la falta de desarrollo del self como en la falla empática y en la ausencia de fusión contenedo-ra con el objeto del self. El self frágil y vulnerable no puede metabolizar la sobreestimulación. El objeto del self inapropiado no puede convertir en óptima la desilusión necesaria, así amenazando en convertirse en trauma, porque no cuenta con la empatía reaseguradora o con la dispo-nibilidad para la fusión idealizante, que ayudaría a contener la excitación abrumadora. El trauma impide la estructuración del self, altera la rela-ción de éste con los objetos del self, coarta la evolución y determina faltantes, carencias y déficit.

La psicología del self concibe el terror frente a la aniquilación, no so-lamente como peligro libidinal o pulsional, sino como la percepción anti-cipatoria de la ruptura del yo o del self. La angustia traumática se genera por la amenaza al mantenimiento de la cohesión del self. En el fondo, toda angustia es la expresión de un peligro para el self y, por lo mismo, todo trauma tiene relación con la consistencia del self. Todos los sínto-mas psicóticos, fronterizos, psicosomáticos, psiconeuróticos, trastornos de personalidad, resultan de intentos de defensa contra las angustias traumáticas de fragmentación y desintegración del self. Además, los pacientes narcisistas, esquizoides, paranoides, con trastorno de ansie-dad generalizada y fronterizos, sufren de una situación traumática per-manente porque carecen del suficiente desarrollo sélfico para afrontar los conflictos de la vida cotidiana. La vulnerabilidad permanente que padecen les impide organizar un funcionamiento mental defensivo y adaptativo adecuado. Los pacientes con trastornos narcisistas de la personalidad, reflejan en su sintomatología variadas características del trauma narcisista. Tanto en su vida cotidiana como en el transcurso del análisis, se hallan sujetos a estados traumáticos recurrentes. Se ofen-den o se avergüenzan con facilidad, se excitan rápidamente con pertur-bación transitoria de sus funciones psíquicas, sin poder controlar sus temores y preocupaciones. Tienen tendencia a ser hipersensibles e hip-ercríticos (con ellos mismos también) y, frecuentemente, sienten ver-güenza abrumadora ante sus errores pequeños. Se angustian demasia-do ante las situaciones de rechazo, dejando traducir su extrema vulne-rabilidad.

González considera que la transferencia es una repetición que con-duce a los traumas originales. La compulsión a la repetición es un meca-nismo indispensable para reactivar el trauma, para iniciar su curación, para continuar la relación humana interrumpida, para favorecer la conti-nuidad del self y el crecimiento emocional suspendido; en una palabra, para producir el cambio. En los casos más difíciles, la repetición del trau-ma provoca una verdadera crisis en el tratamiento, en la medida que las lesiones y carencias que se reactivan tienen relación directa con los trastornos de sus relaciones. Se genera una tensión específica sobre las funciones de contención y espejamiento del analista, lo cual pone en evi-dencia que el daño original ocurrió, justamente, por la ausencia tempra-na de funciones especulares, idealizantes, fusionantes y contensivas.

González, recordando que la palabra griega “trauma” significa heri-da o lesión, afirma que algunos traumas se curan y otros perduran como una herida, no se cicatrizan, supuran o sangran crónicamente. El trata-miento psicoanalítico favorece la curación del trauma (o de traumas) en algunos casos y, en otros, a pesar de la solución de los conflictos inter-sistémicos y de la reactivación del proceso de desarrollo del self, persis-ten las heridas. Sin embargo, la estimulación creadora de recursos adaptativos y compensatorios permite tolerar el sufrimiento residual.

Padilla (2003), en su artículo “Trauma: pérdida y recuperación del sujeto”, describe la vivencia traumática como consecuencia de golpes que nos dejan perplejos, nos debilitan, nos enloquecen y nos llenan de culpa. Frente al trauma surgen el desamparo, la soledad, la necesidad (diferente del deseo) y el anuncio de la muerte. Considera el trauma como una ruptura del yo, con pérdida de sus funciones por su inunda-ción con estímulos excesivos. La desestructuración del yo conlleva a una pérdida del sujeto, convirtiéndose éste en un ser pasivo, incapaz de reaccionar frente a la invasión de la que fue objeto. Piensa que en el trauma la persona, al perder su diferenciación intrapsíquica, deja de ser sujeto (continente) de sufrimiento para convertirse en sufrimiento, revi-viendo así un estado de necesidad, de orfandad psíquica, en que prima la confusión (la falta de representaciones y simbolizaciones), la desin-tegración y la indiferenciación. Gracias a la contención, ese individuo sale de su vivencia traumática para entrar en una fase de predominio esquizoparanoide.

Considera que el desamparo o el trauma es la carencia de repre-sentaciones que permitan pensar los estados emocionales. En el trau-ma, el objeto bueno queda apabullado, totalmente destruido, y predomi-na el objeto malo omnipotente, que amenaza la existencia. Además, el objeto bueno, con su ausencia, se ha tornado en inmensamente malo (¿En dónde estaba el objeto bueno? ¿Por qué no me protegió?). En este sentido, se puede decir que todo trauma tiene un componente de exceso y uno de carencia. Hay exceso del objeto malo y carencia de objeto bue-no, protector. El objeto bueno debe ser reconstruido a partir de la con-tención analítica que inicie un ordenamiento esquizoparanoide, el cual gradualmente dará lugar a ansiedades depresivas.

Piensa que la persona traumatizada es un ser absolutamente des-consolado, desamparado, absolutamente necesitado de un otro conti-nente que le ayude a dar sentido a lo que le pasa. La persona trauma-tizada puede dar fin a su vida para terminar con el estado inmensamente doloroso en que todo estímulo lo lastima, porque no tiene cómo metabo-lizarlo, o por sentirse absolutamente mala (identificación con el objeto malo omnipotente traumatizante) y para proteger a otros. La relación con el objeto malo omnipotente puede llevar a una relación sadomasoquista, que puede repetirse en transferencia, en forma de una sumisión maso-quista, así recreando el trauma y colocando afuera lo malo. Esta situa-ción se complica todavía más, cuando el objeto malo es además ideali-zado, como el analista. El autor aconseja al analista no contraactuar ese papel del objeto malo idealizado por las ansiedades contratransferen-ciales.

La pérdida de límites Yo-Ello, Yo-Exterior, es vivida por el traumati-zado como pérdida de la cohesión del self. La pérdida del sujeto en el trauma se vive con la pasividad (la persona deja de ser dueña de su destino) por la incapacidad de alejar de sí el sufrimiento, por la ausencia de todo refugio y por la imposibilidad de huir o retroceder, es decir, op-tar. No hay lugar para la libertad ni para la actividad. La persona se siente inerme, indefensa y desesperanzada.

Piensa que nuestra tarea ante el estado traumático es reconstruir al sujeto, principalmente con contención, para dar reinicio a la capacidad de pensar. La contención se realiza con el reconocimiento y la descrip-ción de la situación en que se encuentra la persona y con el ritmo de las sesiones. El analista tiene como tarea pensar por el paciente, ayudarle a dar sentido al sinsentido en que se encuentra. Considera que, en estos casos, el analista debe basarse en la comunicación no verbal del pa-ciente y en su contratransferencia masiva, para poner en palabras lo que el paciente puede estar sintiendo. Las interpretaciones deben venir des-pués de la reconstrucción del sujeto.

Considera que en casos en que el paciente queda en silencio o no puede expresar verbalmente su vivencia traumática, se produce una vi-vencia especialmente intensa en la contratransferencia, pues hay que contener ansiedades de muerte inminente, sin poder contar con la pala-bra. En esos casos, aconseja un silencio continente y significativo (pre-sente y empático), y no un silencio mudo por falta de comprensión o como ausencia. Posteriormente, el silencio continente y significativo debe dar paso a la palabra, una nueva forma de continente para las emociones.

Piensa que, además del silencio continente y de la palabra, el rítmi-co suceder del encuadre es esencial para la integración, pues introduce factores tales como la constancia y el control de lo inesperado. Con es-tos tres elementos, en la relación transferencial, empiezan a tener lugar la simbolización y el pensamiento.

 

Si consideramos que cada ataque de pánico de Esperanza es un nuevo trauma y una nueva desorganización de su estructura psíquica, podemos imaginar sus angustias  y su desamparo que la obligaron a llamarme (una vez a las dos de la mañana) y su vergüenza y silencio en las sesiones siguientes.

 

Según lo que ha contado, Esperanza vivió una experiencia traumáti-ca cuando tenía seis años con la separación de su madre. Ella ha afir-mado muchas veces que todas sus angustias y sus síntomas se deben a esta separación y es culpa de su padre. Sin embargo, contó también que siempre estuvo miedosa y “nerviosa”, desde que se conoce, aun antes de esta separación. Estuvo en psicoterapia durante su pubertad, por nerviosismo y anorexia leve, y empezó su segunda psicoterapia (a los 19 años) ante el aumento de sus angustias, cuando salía con uno de sus profesores. Durante este tratamiento, empezó a sentir a veces ata-ques de angustia con despersonalización (ataques de pánico), en algu-nos fines de semana y en separaciones por las vacaciones de su tera-peuta. Podemos decir que, durante el tratamiento conmigo, aumentaron los síntomas psicosomáticos que ya había tenido algunas veces (temor a la necesidad de orinar en la U, ahogarse comiendo), se volvieron más conscientes sus angustias de separación y no cesaron sus ataques de pánico, aunque el terror a esos ataques ha disminuido.

¿Debemos nosotros aceptar, tal cual, la hipótesis de la P que la se-paración de su madre, cuando tenía seis años, sea el único traumatismo que explique su evolución posterior y su situación actual? Pienso que la separación y el contexto de separación, con peleas y pleitos, fueron traumáticos y así lo reconocí ante ella. Sabemos que la separación de los padres, en sí misma, con o sin peleas para la custodia, es siempre traumática para los hijos antes de culminar la adolescencia. Pero se volvió, en mi opinión, aun más traumática por el hecho de que el padre la utilizara para atestiguar, ante un jurado y ante su madre, haciéndole decir que su madre es una mala madre, que no las cuida y les pega a ella y a su hermana menor. Y todo esto fue para separarse de su madre e ir con el padre, es decir, realizar su fantasía edípica “matando” a la madre y quedándose con el padre. Dentro del contexto descrito, esta separación debía ser más traumática por la realización del deseo edí-pico y la culpa consecuente. Porque el deseo edípico es un deseo que también despierta el horror al incesto, que la P lo verbalizó, no en este nivel primitivo con su propio padre, sino recordando al profesor con quien había salido, que tenía hijos de la edad de ella y podía ser su pa-dre (diciendo en la sesión, ¡qué horror!). Pienso que la P volvió a sentir el mismo horror con su sueño del beso conmigo, porque mostró rechazo y vergüenza intensos para poder contármelo. Es también probable que el mismo horror al incesto le dificulte sentir respeto, gratitud o cariño ha-cia mí, que le produzca rechazo y descalificación al psicoanálisis y a mí también, con todo y sus progresos evidentes.

La realización del deseo edípico con la eliminación de la madre y la “posesión” del padre, si no fue traumática en sus momentos, puede vol-verse traumática con retroactividad, durante la adolescencia con el pro-ceso de reinterpretación y resignificación del pasado. Lo que puede ex-plicar el aumento de su nerviosismo y de angustias durante su adoles-cencia, con el aumento de las pulsiones sexuales y el intento de repetir, reeditar o recrear otra relación incestuosa con uno de sus profesores. El temor a perder el control de su esfínter de vejiga en la U, en aquel tiem-po, puede significar no solamente un horror a excitarse sexualmente con el profesor-padre, sino el temor a perder totalmente el control y la inte-gridad precaria de su self, reviviendo una relación incestuosa. En los primeros meses de su análisis, la reaparición del mismo síntoma pudo ser una revivencia inconsciente de su relación incestuosa fantaseada conmigo, tomando en cuenta su sueño de besarme, aunque la P lo haya rechazado con fuerza.

De otra parte, las disputas de los padres antes, durante y después de la separación para tener la custodia de ella, deben aumentar mucho más sus vivencias edípicas y su narcisismo primitivo. Además, los con-flictos intensos entre los padres crean más conflictos y carencias en los niños. Fenichel (1945) afirma que cuando los niños mismos constituyen el motivo de las disputas de los padres, como en este caso, se crea fá-cilmente una intensificación del complejo de Edipo completo y una fija-ción al narcisismo que les hace esperar que todo el mundo sienta hacia ellos el mismo exagerado interés que demostraron los padres. Con la “amplificación” de su complejo de Edipo, Esperanza tendría una gran atracción y un gran temor, al mismo tiempo, con la figura del padre y un terror a la figura de la madre; la fijación a un narcisismo primitivo indu-ciría un deseo grande de ser amada, en lugar de amar o participar en la construcción de la relación. Hasta ahora, ha mostrado en sus relaciones de noviazgo gran necesidad de ser amada, en lugar de amar. Sus silen-cios frecuentes en las sesiones pueden significar también una gran necesidad de ser consentida, atendida y amada, sin su petición activa (otros deben luchar para tenerla, para “curarla”). Además, el hecho de mentir, diciendo que su madre le pegaba y era una mala madre, e irse con su padre, pudo afectarla como si concretara su deseo incestuoso; posteriormente, pudo inducir una culpa espantosa, provocando una regresión a las fases preedípicas (pregenitales, prestructurales) del desarrollo. Así, nunca más rivalizaría con su madre, no creciendo ni vol-viéndose mujer.

Si Esperanza tuviera únicamente la no elaboración suficiente de su complejo edípico, podría tener una histeria de conversión y/o fobias se-gún la teoría freudiana, y no angustias tan primitivas de sentirse morir con la participación neurovegetativa (ataques de pánico). Tenemos indi-cios que sugieren que ella ha tenido dificultades mayores, aun antes de los seis años: era muy miedosa, no podía dormir sola y acababa en la cama de sus padres o de su hermana. Es decir, que no podía tranqui-lizarse aun estando cerca de sus padres. Fue también testigo de mu-chas peleas entre ellos. Todo indica que no se entendían como pareja conyugal, aun antes de la separación (una pareja no se separa de un día para otro y, muchas veces, hacen más daño a sus hijos antes de separarse que después). Además, si tomamos en cuenta la personali-dad actual de la madre, según el discurso de la P (soltera, nerviosa, se desmaya fácilmente, no empática, sobreprotectora, rechazante, explosi-va, intrusiva, imprevisible, descalificadora, denigradora, no confiable, loca, etc.), podemos inferir (construir) que la madre no fue capaz de dar la seguridad emocional a su infante, durante los primeros años ni más tarde (no sería una madre suficientemente buena, según Winnicott; su reverie y su función de contención alterados, según Bion; incapaz de construir una confianza básica, según Ericsson; o dañar la confianza básica innata, según Kohut; crear un apego ansioso, según Bowlby; no ser capaz de frustraciones óptimas, según Kohut; no tener entonamiento emocional suficiente, según Stern), para ayudar a una estructuración psicológica suficiente e impedir que su hija “se muera” de angustia (ata-ques de pánico) al estar sola en la calle (agorafobia) y a veces aun en su residencia (claustrofobia).

 

En cuanto al padre, ella dice que siempre le ha tenido mucho miedo, que nunca se relacionaron emocionalmente, aunque le daba mucho di-nero, se había construido una relación privilegiada entre ellos, hasta reemplazar la relación entre su madre y su padre (les servía de interme-diaria y mensajera), pero él no era constante en el cumplimiento de sus promesas y se volvió mentiroso en los últimos años. Esperanza acusaba y culpaba totalmente a su padre de su sufrimiento, con gran resentimien-to y deseos de venganza. Es probable que el discurso negativo persis-tente de su abuela y de su madre sobre el padre le haya afectado para llegar a esta convicción. Ella le robaba dinero, traicionando la confianza de su padre (una actitud perversa y, tal vez de venganza con él). Las mentiras de ella con su madre son también cotidianas. Todo lo anterior, indica que ni el padre ni otras personas que cuidaron de ella, entre otras su abuela que vivió con ellas durante 14 años, no pudieron compensar suficientemente los defectos (carencias o déficit) y excesos de las fun-ciones maternas primitivas. En consecuencia, ella no ha podido desa-rrollar un self corporal y mental bien cohesionado, con suficientes fun-ciones, para no sentirse abrumada con angustias traumáticas o casi traumáticas, desde que ella se conoce, ante sus propias pulsiones y las dificultades normales de su vida.

 

Las relaciones actuales y construidas de la P con sus padres sugie-ren la existencia de traumas negativos acumulativos (por carencia em-pática), durante la infancia y adolescencia, al lado de los traumas de separación de la madre primero y del padre un año después. Los padres siguen ejerciendo todavía efectos traumáticos nuevos, desde que ella empezó su tratamiento conmigo. Ya no únicamente por falta de empatía con su sufrimiento (la P ya no quiere contarles sus sufrimientos), sino creando nuevas angustias con amenazas de no pagar más sus estudios si pierde un semestre, y, sobre todo, poniendo en peligro su tratamiento con amenazas repetitivas de no pagarlo. Esta última angustia debía ser muy intensa el primer año de terapia, porque la P sentía que no podría sobrevivir sin ésta.

 

Basándonos sobre los estudios del desarrollo psicosexual y narcisis-ta, podemos concluir que, aunque la criatura humana nace con capaci-dades innatas (autonomía primaria o estado precableado), necesita de un ambiente facilitador para su desarrollo ulterior. Además, adquiere funciones, valores, símbolos e identidades por aprendizaje en sus rela-ciones interpersonales permanentes con su medio ambiente (incluyendo su propia creatividad). Si el medio no facilita continuadamente el desa-rrollo de la preprogramación, se producen acumulaciónes de traumas negativos por carencia, que dañan aun las áreas de autonomía primaria e impiden el aprendizaje de otras funciones psicológicas para hacer frente a los estímulos externos e internos. Así se crea una vulnerabilidad mayor a vivir traumáticamente las nuevas situaciones frustrantes. Cuan-do el medio ambiente estimula demasiado, el sujeto vuelve a revivir el desamparo o desvalimiento psicológico, el yo se desorganiza, pierde el control y vive pasivamente la angustia traumática. Una vez que se me-moriza la vivencia traumática, terrible e indecible, que amenaza la inte-gridad y supervivencia, el sujeto intenta prevenirla con todos sus me-dios, conscientes e inconscientes: creando una hipervigilancia de su mundo interno y externo (angustia señal anticipatoria exagerada); desarrollando nuevos mecanismos de defensa y de adaptación (que pueden incluir el sometimiento y la creación de falso self); a veces con inhibiciones en algunas áreas; otras veces desarrollando más otras funciones (mecanismos compensatorios); y, eventualmente, creando síntomas para seguir luchando contra la angustia persistente.

Pienso que no podemos reducir los efectos traumáticos de la vida al trauma de nacimiento, cuyas perturbaciones todos los humanos hemos padecido. Es cierto que hay partos más traumáticos que otros (Winni-cott, 1949a). Desde el punto de vista psicoanalítico, el trauma psicológi-co se refiere a las perturbaciones de las relaciones interpersonales, ya sean por exceso o ya sean por carencia. No hay padres perfectos, como dice Bettelheim (1987), para impedir cualquier traumatismo durante la lactancia y aplicar únicamente frustraciones óptimas (no traumáticas), posteriormente. Necesariamente se producen traumatismos en los mejo-res cuidados. Si es cierto lo que acabo de afirmar, la acumulación de traumas tiene más efectos perturbadores y patogénicos que algunos traumas aislados y accidentales. Además, los padres suficientemente empáticos pueden no ser capaces de impedir la ocurrencia de algunos traumas, aunque sí pueden ayudar a sus elaboraciones después de constatar lo ocurrido, reasegurando al infante o hablando sobre el tema con el niño mayor o con el adolescente. Los mismos padres pueden fa-vorecer el aprendizaje de aceptar, progresivamente, las pérdidas inevi-tables (destete, separaciones, pérdidas, muertes, etc.), ayudar a la se-paración-individuación dejando crecer corporal y mentalmente, ayudar al niño a confiar en sus capacidades crecientes y en sí mismo, hablar del nacimiento y la muerte de la vida, y que, finalmente, la vida de todo ser humano es transitoria.

Algunos autores consideran posible adscribir el trauma a alguien (objeto ausente u objeto hiperpresente) que no hizo lo que debía hacer, o hizo lo que no debía hacer. No obstante, no debemos excluir los fac-tores constitucionales (constitución genética, traumas pre y perinatales no detectados) en un infante que, a pesar de una buena dedicación de sus padres y del medio ambiente, pueden perturbar el desarrollo biopsi-cosocial e inducir enfermedades mentales.

 

De otra parte, en mi entender, el ser humano no tiene estructuras psicológicas formadas de una vez y para siempre, ni un equilibrio psico-lógico no perturbable, sino que sus modelos de funcionamiento (estruc-turas psicológicas) están en continúa remodelación, según la evolución de sus relaciones interpersonales, y su equilibrio es inestable de manera permanente.

Pienso que estímulos permanentes, internos y externos, desequili-bran continuamente el estado psicológico. Cuando ese desequilibrio es de poca magnitud, es posible que el sujeto se reequilibre inconsciente-mente. Cundo es de mayor magnitud, el sujeto puede tomar conciencia, inquietarse, preocuparse y angustiarse, y, eventualmente, ocuparse para tomar medidas externas necesarias, incluyendo la omisión de acciones peligrosas; o puede también reprimir, negar o renegar la realidad, aun-que sigue con un nerviosismo no comprendido y un aumento de los mecanismos de defensas. En las situaciones de estímulos demasiado intensos en sí, o cuando existe poca capacidad de hacer frente a nuevos estímulos aun poco intensos (bajo umbral), el sujeto se abruma con el nuevo desequilibrio y la vivencia se vuelve traumática, la angustia es de terror y de muerte, de pánico y de desintegración del self. En términos económicos, el traumatismo psicológico se caracteriza por un aflujo excesivo (demasiado) de excitaciones para la tolerancia del sujeto y su capacidad de controlar y elaborar psíquicamente dichas excitaciones.

 

Brainsky(1993) señala que sucesos aparentemente triviales pueden convertirse en traumas por confluencia, por debilidad del yo o por pres-tarse a hacer las veces de vehículos de restos diurnos, movilizando y expresando una problemática interna, profundamente reprimida y que no hallaría forma de salida de otra manera. En el psicoanálisis también los sucesos aparentemente triviales pueden cobrar un significado similar: así una ruptura, aparentemente mínima del encuadre, una observación sentida por el paciente como desaire, o un silencio vivido como desapro-bador, se cargan y se convierten en traumas verdaderos, debido a la ca-lidad e intensidad de los sucesos que transportan.

 

Tomando en cuenta las consideraciones anteriores, podemos definir la violencia psicológica como la inducción en un sujeto determinado de un trauma psicológico, con el surgimiento de la angustia traumática por un estímulo externo o una fantasía interna (por ejemplo una pesadilla). Nuestra P ha tenido su primer ataque de pánico con una pesadilla donde estaba muerta. Al contrario de la agresión y la violencia físicas, donde se puede estimar o medir eventualmente las fuerzas y resistencias interac-tuantes, en casos psicológicos, la agresión y la violencia pueden expre-sarse o interpretarse aun en situaciones más sutiles e insospechadas. Por ejemplo, una palabra pronunciada o no pronunciada (pero esperada) por el otro significante (la palabra se ha vuelto en el ser humano uno de sus armas más violentas de ataque o de defensa), una pesadilla, la vi-sión de un objeto fóbico o aun el recuerdo de un trauma psicológico, pueden despertar emociones violentas en forma de una angustia abru-madora y traumática.

Un mismo estímulo psicológico puede tener consecuencias muy va-riables, según la persona que lo recibe: puede no alterar de manera sig-nificativa su equilibrio psicológico; puede inducir una angustia señal que permite hacer frente a la situación; puede producir un susto en casos de no preparación, pero sin mayores consecuencias; o puede generar una angustia abrumadora, induciendo un traumatismo psíquico como ocurre generalmente en los trastornos de pánico. La respuesta momentánea de un sujeto a un estímulo que lo excita dependerá de: sus mecanismos de adaptación y defensa; la fuerza de su yo; y el grado de cohesión de su self. El desbordamiento de las defensas habituales del yo induce una vivencia traumática (la excitación se vuelve violencia para el sujeto), y puede inducir defensas patológicas como una parálisis, un desmayo u otros tipos de desorganización psicosomáticos, un ataque violento para defenderse, un escape con pánico, una regresión como sometimiento, etc. El ataque de pánico es una de las formas más dramáticas de la vivencia traumática, que estudiaremos y discutiremos enseguida.

 

XVI.3.3. Neurosis de angustia y ataques de pánico

 

El ataque de pánico fue descrito exhaustivamente por Freud, no con dicho nombre, sino con el de “neurosis de angustia” y, de cierta manera, también con su concepto de angustia traumática o angustia de desvali-miento psíquico (Freud, 1895b, 1895c, 1898, 1921, 1926). La neurosis de angustia se caracteriza por los ataques de angustia, los rudimentos del ataque de angustia o equivalentes de ataques de angustia (temblo-res, vértigo, palpitaciones, opresión, etc.); puede presentarse aislada o en combinación con otras neurosis. Dentro de sus síntomas principales se encuentran los ataques de angustia espontáneos, que irrumpen de repente en la conciencia sin ser despertados por el curso de la imagina-ción ni algún factor externo. Un ataque de angustia puede consistir tan solo en la sensación de angustia, o puede asociarse a las representa-ciones de la muerte o de la locura. La sensación de angustia puede tam-bién asociarse a una parestesia o a la perturbación de una o más fun-ciones fisiológicas, tales como la respiración (sensación de ahogo), la circulación (taquicardia y estados lipotímicos y, eventualmente, desma-yos), la inervación vasomotora (rubor o palidez, sensación de calor o de frío) o la actividad glandular (sudación o sequedad, nausea, vómito, po-laquiuria, diarrea). Freud consideró la neurosis de angustia como una neurosis actual, diferente de psiconeurosis, y siempre sostuvo que tiene como factor etiológico específico el impedimento de la elaboración psí-quica de la excitación sexual somática por un coito normal. Como vere-mos, muchos psicoanalistas, entre los cuales yo me incluyo, ya no sos-tenemos esta teoría.

 

Los ataques de angustia de Esperanza, con sensaciones de muerte inminente y alteración de la percepción de su cuerpo (despersonaliza-ción), y a veces llegando al desmayo, conforman la neurosis de angustia descrita por Freud y la neurosis de ansiedad aguda o el trastorno de pá-nico, descritos por la psiquiatría (Restrepo, 1994) y por varios psicoana-listas (Brainsky, 1985, 1988; Carvajal, 1987; Lichtmann, 1993; Fernán-dez Bustos, 1994; Chiozza, 1998; Fernández de Nieva y col., 1998; Ru-binstein, 1998; González, 2003).

 

La palabra “pánico” significa “miedo inmenso” y deriva del griego panikon, “terror causado por Pan”. En la mitología griega, el Dios Pan era una divinidad silvestre, representada por una figura mitad hombre y mitad macho cabrío, que solía infundir el más profundo terror a quien te-nía la desdicha de verlo aparecer en el bosque y a quien se le atribuían los ruidos de origen ignoto, oídos por montes y valles. Pan era, en gene-ral, tranquilo y perezoso, nada le agradaba más que la siesta, y se ven-gaba de quienes le perturbaban lanzando un fuerte grito súbito, lo que les erizaba el cabello. El grito súbito de Pan, que aterrorizó a los Titanes, se hizo proverbial y ha dado la voz “pánico”. Pan se jactaba de que ha-bía poseído a todas las Ménades borrachas de Dionisio, e intentaba vio-lar a otras ninfas castas. Pan, cuyo nombre se deriva de paein, repre-sentaba también al “demonio” del culto arcadio de la fertilidad (Graves, 1958; Chiozza, 1998). La palabra “pánico” se utiliza en el lenguaje co-rriente como un miedo intenso y total, invasivo y paralizante, que no se quiere vivir nuevamente.

Un afecto similar al pánico, no igual, el “horror”, proviene del latín horrere, que quiere decir “erizarse, temblar”, y significa la impresión pro-ducida a una persona por algo terrible, catastrófico, sangriento o cruel, ordinariamente acompañado de estremecimiento y temor, que a veces paraliza y provoca erizamiento de los cabellos. El horror puede también incluir aversión, repugnancia, aborrecimiento (se dice horror al incesto).

 

Según la descripción psiquiátrica (Restrepo, 1994), los síntomas de trastorno de pánico pueden variar en intensidad: yendo de estados de tipo subpánico, que extraña al sujeto y lo deja perplejo, pasando por ata-ques de angustia típicos, llegando hasta estados de polifobia y agorafo-bia, que pueden llevar al sujeto a un aislamiento total, indefensión e in-validez, con pérdida casi completa de su sentido de autosuficiencia y de su sentido de libertad, en cuanto al movimiento independiente.

Los ataques de pánico típicos se manifiestan con una ansiedad a-brumadora (angustia traumática) y puede acompañarse de palpitacio-nes, dolor o sensación de constricción precordial, sensación subjetiva de asfixia o ahogo, mareo, vértigo, sensación de desmayo inminente con “flojera en las piernas”, parestesias, sensación de vacío, dolor o hundi-miento en el epigastrio, sensación de frío, temblor, y experiencias de-reísticas varias (despersonalización, que implica sentirse diferente cor-poral y/o mentalmente, y desrealización, que implica sentir diferente el ambiente externo). Con las experiencias dereísticas el individuo siente y piensa que está próximo a perder el control de sí mismo (corporal y mentalmente). Ese temor a perder el control termina casi siempre por dominar a esos pacientes. El ataque es aterrorizante, indicador para el sujeto de la inminencia de una catástrofe física o mental (muerte o locu-ra). Las alteraciones sensoriales extrañas vividas y sentidas durante un episodio de pánico hacen de estos ataques muy dolorosos, inolvidables e inefables. El temor a experimentar nuevos ataques de pánico (ansie-dad anticipatoria) puede dominar la vida de estas personas. En res-puesta a ese temor, el individuo restringe y evita todas aquellas activi-dades y lugares que puedan precipitar nuevos ataques, creando así fobias secundarias. Según un estudio psiquiátrico, los pacientes con trastorno de pánico presentan también en un 92% síntomas histéricos, 98% neurastenia, 95% neurosis fóbica, 81% neurosis obsesivo-com-pulsiva, 68% hipocondría somática, 83% hipocondría mental; y todos presentan un cuadro variable en intensidad de agorafobia y de ansiedad generalizada (ansiedad libre flotante).

 

Varias veces fui testigo auditivo de las vivencias de Esperanza, me-diante sus llamadas telefónicas, durante sus ataques de pánico o des-pués de su desmayo precedido de un ataque de pánico. Ella nunca ha tenido, hasta ahora, un ataque de pánico durante las sesiones, aunque siguiera sintiendo en algunas, equivalentes de ataques en forma de do-lor corporal y jaquecas. Durante esas llamadas, parecía estar transfor-mada, con respiración muy alterada y con dificultad en el habla, diciendo sentir que va a morir y que ya no aguanta más; con voz suplicante, pre-guntaba qué tiene que hacer. Como ya comenté, generalmente se cal-maba con nuestra conversación, calma manifestada por la regulariza-ción de su respiración y el mejoramiento de su voz (conversación que iba de unos diez minutos hasta media hora). Muchas veces pidió discul-pas, sintiendo mucha vergüenza en la sesión siguiente a sus llamadas, por haberme molestado. Más tarde en la terapia, se quedaba silenciosa para expresar su rabia por no haberse curado todavía y/o diciendo, a-biertamente, que la terapia no le había servido, no le estaba sirviendo y no le servirá.

No se tranquilizó después de una conversación bastante larga, du-rante mis primeras vacaciones de 2001. Fue cuando le pedí que tomara Lexotán. La segunda vez, también durante mis vacaciones de mitad de 2003, Esperanza tenía jaqueca y vómito, no se tranquilizó con nuestra conversación y se hospitalizó durante tres días, en el servicio de Neuro-logía de su neurólogo.

 

Se ha demostrado que cuando una persona presenta ataques re-currentes de pánico, su sistema noradrenérgico opera en un nivel altí-simo de sensibilidad, fijando una vigilancia cerebral para registrar los sucesos potencialmente amenazadores y responder prontamente a ellos. Este sistema de advertencia provoca constantemente estados de falsa alarma. Cuando los medicamentos elevan el umbral al que los mecanismos cerebrales activan conductas de pánico, surgen nuevas posibilidades de conversación abierta y reflexiva, para comprender los significados simbólicos de las angustias traumáticas (Griffith y col., 1994).

Esperanza expresa repetitivamente que sus crisis de pánico y sus desmayos son procesos neuronales, transmitidos por herencia biológica. Por lo anterior, usa como argumento el hecho de que su madre también se angustia y se desmaya fácilmente. Yo le expliqué que, sin excluir la parte de herencia biológica, sus angustias se deben principalmente a sus relaciones inseguras en el pasado, el presente y el futuro imaginado; y que la inseguridad y la angustia también pueden transmitirse de mane-ra cultural, de padres a hijos, exagerando los peligros de la vida y/o des-preciando las capacidades del hijo. Brainsky (1985) señala que los pa-cientes con ataques de pánico llegan casi a desear encontrar una pertur-bación orgánica, por grave que ésta sea, para que les proporcione una “explicación” y les releve de su responsabilidad sobre sí mismos.

Esperanza, cuando empezó la terapia, tenía también otros temores hipocondriacos, corporales y mentales. Temía morirse de un ataque al corazón o de un derrame cerebral durante sus ataques de pánico o dur-miendo (a veces se despertaba con ataques de pánico por una pesadilla o sin recordar si estaba soñando). Esos temores se disminuyeron o de-saparecieron durante la terapia. Su temor a sufrir catalepsia y que la entierren viva, volvió periódicamente. Su gran temor a embarazarse y tener un hijo malformado o siameses se exacerbó y predomó durante varias semanas, después de sus primeras relaciones sexuales. Su te-mor a que los otros sepan que a veces sufre ataques de angustia, fue muy intenso y persiste aún; teme que la gente piense que ella está loca (hipocondría mental). Recién me ha comentado que cambia cada vez de droguería para comprar Lexotán, por temor al qué pensará la gente de esa droguería. Todavía no ha contado a su madre de sus ataques; contó algo de sus angustias a su padre y a su último novio. Como si la P cre-yera, en el fondo, que sus ataques de pánico y sus múltiples fobias son formas de locura.

 

Según Rosolato (1984), la causa actual sexual en la neurosis de angustia (como proponía Freud), es discutible. La gravedad de la situa-ción actual, a veces realmente insoluble, hondamente fijada a lo largo de los años, puede ser inducida por el sujeto en una conducta de fracaso. La estructura del carácter puede impedir cuestionar la participación pro-pia. Propone así una estructura de carácter de la neurosis de angus-tia, donde predominaría la denegación de los problemas actuales que superan al sujeto.

Otros autores también estudiaron la personalidad de pacientes con ataques de pánico, llegando a la conclusión que existe un predominio de un narcisismo primitivo, con insuficiente separación-individuación. Ade-más, consideran que los casos de ataques de pánico aumentaron en las últimas décadas, debido a los cambios sociales y familiares que inducen más inseguridad en los individuos (Lichtmann, 1993; Fernández de Nie-va y col., 1998; Rubinstein, 1998).

 

Fernández de Nieva y col. (1998) consideran que el ataque de pá-nico es la memoria activa de desvalimiento psíquico o de desamparo, sufrido en épocas de inmadurez del yo. Son estados donde el sujeto sufre por una integridad y una continuidad de la propia existencia. Los autores encontraron en la historia actual de los pacientes con ataques de pánico, situaciones de individuación y discriminación defectuosas, y malentendidos básicos, que ocasionan que la estructuración del sujeto sea vivida como una experiencia contradictoria y conflictiva, en tanto ser humano independiente e integrado al mundo. También están presentes en sus experiencias infantiles, la sobreprotección encubridora de la hos-tilidad reprimida y la desconfianza en las posibilidades del hijo, asimis-mo, las situaciones de rechazo y de distancia afectiva puestas en “ojos que no miraban” y en adultos “distraídos”.

Consideran que el sujeto se encuentra en una situación de desam-paro “primordial”, surgida de su conflictiva intrapsíquica y reforzada por el contexto de su realidad. El desamparo inicial tiene su especularidad en la cultura, por la pérdida de las redes sociales que ayudaban al sujeto y que le servían de soporte identificatorio. Piensan que se perdieron los valores, las creencias y las ideologías anteriores, que servían como re-des de contención y no fueron reemplazados por nuevos paradigmas, para mitigar un sentimiento de inseguridad creciente. En la sociedad actual predomina el anonimato, el aislamiento, la soledad y el desam-paro. Se aleja del contacto con el otro y se ofrecen canales sustitutos donde se pierde la identidad. Vivimos en una sociedad individualista en la cual el consumismo, el dinero, el éxito personal y el brillo de la ima-gen, parecen ser las metas propuestas desde los medios de comuni-cación, la propaganda y las instancias más elevadas del poder. La insti-tución familiar padece también los efectos de los cambios culturales, perdiendo su función contenedora, formadora e identificatoria.

Piensan que, utilizando conceptos de Winnicott (1955, 1960a), no se cumplió la necesaria identificación materna con el infante y que estas carencias lo llevaron a generar clivajes diferentes, que, por un lado, le permitieron en lo manifiesto una adecuación a la realidad (falso self) pe-ro, por el otro, al carecer de un sustento identificatorio satisfactorio, no logra un soporte narcisista adecuado. Estas madres no consiguen un adecuado sostenimiento de las ansiedades del bebé, no pueden proce-sarlas, sino que las toman como propias, engolfando al niño, no permi-tiéndoles la circulación, generándose un lugar mudo, sin catectizar, en el proceso evolutivo. La imposibilidad materna de significar ciertos momen-tos del infante con una mirada plena, debida a la imposición de su propio deseo narcisista, sofoca al bebé y lo obliga a aceptar falsas adaptacio-nes como forma de tramitar la ansiedad. Piensan que estas madres pueden cumplir la función de sostén en la etapa de dependencia abso-luta, pero que comienzan a alterar sus respuestas cuando el infante empieza a independizarse y seguir necesitando de la carga libidinal de ellas para instaurar un registro de subjetividad.

Los autores recuerdan las consideraciones de Freud (1921) sobre el pánico en las colectividades, que se genera por el rompimiento de víncu-los libidinosos entre el líder y sus otros miembros. Entre el líder y la ma-sa se crea una ilusión, en la cual cada sujeto se siente reconocido y amado, generándose un lazo entre el yo ideal y el ideal del yo de sus integrantes. Cuando se quiebra ese soporte narcisista se produce una angustia colectiva, manifestada en forma de pánico. De manera similar, el actual aumento de ataques de pánico se debería a la caída del imagi-nario social y familiar y a la ruptura del entramado simbólico. Estos cam-bios arrojarían al sujeto en el desamparo psíquico.

Nosotros sabemos que con los atentados a las Torres Gemelas, en Nueva York, han aumentado los casos de ataques de pánico en la po-blación de Estados Unidos. No sorprende que en Colombia también ha-yan aumentado los ataques de pánico, dado que vivimos, desde hace varios años, bajo la amenaza constante de algún atentado violento y de ser secuestrado indiscriminadamente; vivimos con el sentimiento de im-potencia como individuo y también con un sentimiento de incompeten-cia del estado ante sus funciones de proteger la población y administrar justicia.

 

Lichtmann (1993) considera que la característica común de pacien-tes que sufren de vivencia de desvalimiento o desamparo es un estado de regresión fusional y extrema dependencia del objeto. Lo que en una visión superficial podría ser entendido como búsqueda de objeto sexual y amor, en el fondo constituye una búsqueda desesperada de conten-ción del yo y de reafirmación del sí mismo. La estructura narcisista se aferra al estado fusional por temor a la separación movilizadora de an-gustia, de una parte, y al mismo tiempo, anhela la autonomía para evitar la vivencia humillante de sentirse incompleto y muy dependiente. La amenaza del abandono del otro equivale al abandono de sí mismo. Cuando las frustraciones inevitables de la vida inciden sobre las defen-sas que mantienen la ilusión de completud narcisista, ante una amenaza de resquebrajamiento de estas defensas, se produce la irrupción de la angustia de desvalimiento psíquico.

Cuando el retiro libidinal del objeto narcisistícamente investido no conduce al sujeto a la investidura de un objeto interno, distinto del objeto externo, la amenaza de desaparición de ese objeto externo lo deja ante el horror del vacío, sin que pudiese sentir que algo bueno podría ser ac-cesible. La confrontación con el vacío, con la nada, probablemente el estado más intolerable del ser humano, es el estado de desvalimiento psíquico. Entonces, el sujeto puede necesitar aferrarse a toda costa a algo aun negativo, por no aceptar ningún cambio positivo, con tal de poder seguir sintiéndose resentido (pero al menos seguir catectizando con agresividad al objeto narcisista).

Es por la confrontación con el vacío que estos pacientes vuelven a reconstruir el estado previo de fusión. Es por esto también que en los tratamientos psicológicos se producen las recaídas, luego de los progre-sos (reacción terapéutica negativa). Asimismo, se produce el temor a perder el vínculo fusional que crea la ilusión de completud, de poseer un objeto incondicional, que aunque malo, es omnipresente, condición que lo torna en bueno. Pero estas mismas actitudes afectan el proceso de pensamiento, por la imposibilidad de constituir la ausencia (elaborar los duelos de las separaciones). Este déficit del proceso de pensamiento se constituye en una de las dificultades del proceso de elaboración en psi-coanálisis, si bien su progresiva elaboración es un aliciente muy impor-tante. Es el analista quien debe suplir estas falencias y tolerar las ten-siones extremas. El analista, mediante la verbalización, no sólo clarifica situaciones sino que introduce con sus interpretaciones la presencia po-tencial del padre, por la introducción de un tercer elemento en la relación dual, madre-hijo.

Lichtmann afirma que la problemática de los pacientes con ataques de pánico se ubica en las fases previas al complejo de Edipo freudiano. Las fijaciones narcisistas, cuya eficacia fue de tal magnitud que, aun ha-biendo superado la posible psicotización, no permiten vivir la situación edípica y posibilitar una estructura neurótica. Las inhibiciones afectivas, ligadas al déficit narcisista, impidieron el registro de las elaboraciones genitales, así como también la organización de los conflictos a nivel edípico.

Aquellos pacientes en quienes el proceso de internalización ha falla-do, que mantienen un vínculo fusional con el objeto primario, sin que la delimitación sujeto-objeto se haya podido establecer o mantener, que padecen de un déficit en el proceso de simbolización, ante amenazas de pérdida o abandono del objeto externo, reaccionan con una angustia invasora, la angustia de desvalimiento. En estos estados, falla la señal de angustia por una invasión del psiquismo que no conserva su función semántica y, más que anunciar un peligro, lo actúa.

 

Rubinstein (1998) considera que en las personas que padecen los ataques de pánico existen una constelación psicológica y un funciona-miento mental específicos que facilitan esos ataques. Observó que, en muchos casos, existían situaciones de la vida real que incrementaban el sentimiento de odio y, a veces, el deseo de muerte hacia personas del entorno cercano, con quienes tenían un vínculo de sometimiento y hos-tilidad. Estos sentimientos eran vividos como catastróficos e inacepta-bles para la conciencia, y además imposibles de ser verbalizados en esos vínculos. Esto movilizaba una angustia intensa que, luego, desem-bocaba en el pánico. El autor sostiene que, cuando se presenta un ata-que de pánico, prevalece una combinación de odio y de agresión, y al mismo tiempo una amenaza de destrucción o desintegración yoica. Opi-na que quien padece el pánico tiene una organización más de tipo narci-sista, con un vínculo de fusión e indiscriminación entre sujeto y objeto. Estas personas padecen una seria dificultad en la exteriorización de la agresión y, particularmente, con aquellos objetos con los que han esta-blecido un fuerte lazo libidinal. Cuando exacerban los impulsos hostiles, al quedarse impedida la descarga hacia afuera, se produce la descarga vegetativa interna. No hay posibilidad de pensar y de simbolizar; las pul-siones y los afectos se desligan de sus representaciones, como en el concepto de desobjetalización de Green (1984a, 1998).

En cuanto al funcionamiento mental específico, estos pacientes tie-nen una seria dificultad para tolerar la angustia, de la angustia señal se pasa fácilmente a la angustia automática. Son sujetos con pensamiento operario, con una vida pobre de fantasías, escasa capacidad de simboli-zación, con un lenguaje que duplica la acción y notoria imposibilidad de nombrar los afectos (alexitimia). La ausencia de elaboración y de signifi-cados psíquicos los hace más vulnerables al trauma, induciendo los sín-tomas somáticos. Freud ya había señalado la ausencia de elaboración psíquica de la excitación sexual como causante de ataques de angustia. El autor destaca la ausencia de la elaboración psíquica de la “excitación” agresiva en casos de ataques de pánico.

El autor infiere que la incapacidad materna original de contener y li-gar las angustias y desamparos primitivos de su infante, está en el ori-gen de la no adquisición de capacidades defensivas más evolucionadas del yo y de la fijación de defensas primitivas y extremas, como la diso-ciación psicosomática (Winnicott, 1949b).

Considero que varios aspectos descritos por Rubinstein se encuen-tran en nuestra P. Muchas veces, sus ataques de pánico o sus somati-zaciones se iniciaban por una hostilidad no reconocida y/o no expresa-da. De hecho, a menudo tiene dificultad de sentir hostilidad y de exterio-rizarla, aun cuando la siente. Es demasiado educada o cortés, como dice ella. La primera vez que participó levemente en una pelea en la U no podía creerlo, diciendo que había bajado de clase social. En esas semanas estaba preocupada con la pelea, pero durmió mucho mejor que antes. Una vez, comiendo en un restaurante con su madre y su abuela, le dijo a ésta que había fracasado como madre y, en seguida, empezó a tener un ataque de pánico, como si se arrepintiera de lo que había dicho o temiera demasiado las consecuencias de la opinión expre-sada.

De otra parte, pienso que nuestra P tiene muy poca fantasía diurna, sueña poco u olvida sus sueños, es bastante alexitímica y, además, tie-ne pocos deseos de investigar y pensar en su mundo interno, en sus relaciones trastornadas y en sus emociones consecuentes.

 

En mi opinión, Freud postergó durante más de dos décadas (hasta 1920) los efectos de la agresión en la génesis de las enfermedades mentales, probablemente para no dar razón a Adler, que lo había pos-tulado mucho antes (en 1911). Freud también buscaba una coherencia en las vicisitudes de la libido, la cual consideraba como pulsión principal causante de las angustias y síntomas (Storr, 1968; Adler, 1972; Rochlin, 1973; Mandolini, 1992).

Considero que la libido (o el Eros o el amor) no debería enfermar a nadie, sino debería ser “curativa”. Freud trató el tema de “curación por amor” en su aplicación magistral del psicoanálisis a la “Gradiva” de Jen-sen (1906b). Aunque diga en una de sus cartas privadas que es el amor lo que cura a los pacientes, en sus escritos de técnica psicoanalítica (1912c, 1913, 1914b, 1914c), aconsejó más bien mucha reserva emo-cional a los terapeutas (neutralidad, actitud de espejo, actitud de ciru-jano, etc.). Es muy probable que Freud cambiara de actitud, al menos en sus consejos a los psicoanalistas jóvenes, después de “accidentes” pro-ducidos con la transferencia erotizada (psicótica) de algunas de sus pa-cientes mujeres y, sobre todo, debido a las dificultades encontradas por algunos de sus discípulos, como Ferenczi y Jung, en el manejo de esos tipos de transferencias. Racker (1960) opina que se debe amar a los pa-cientes para realizar un psicoanálisis auténtico. Opino que existió, y existe, una reticencia para tratar este tema después de los consejos de neutralidad de Freud (como si la neutralidad fuera posible para un ser humano). Quizás, ésta reticencia se deba a que el amor a los pacientes no tenga una definición precisa y cambie según el psicoanalista.

Lo que enferma, en mi opinión, no es el amor, sino el no conseguir amor suficiente. Cuando se lo consigue, es la incertidumbre sobre su permanencia. Sobre todo, es la agresividad lo que enferma, sea propia como pulsión interna o reactiva ante las frustraciones inevitables o ante las agresiones de otras personas. Cuando la agresividad no puede ma-nifestarse, peor aún, cuando ni siquiera puede sentirse por maltrato “acostumbrado” desde el nacimiento, entonces se reprime, se disocia, se proyecta y, finalmente, enferma. Entre otros síntomas, produciendo ataques de pánico.

De otra parte, la falta de frustración óptima (no traumática) y el “ex-ceso de amor” de la madre, parecen no favorecer el desarrollo del pen-samiento, la separación-individuación, la cohesión del self y la humani-zación (vivir en la cultura, seguir creándola y transmitiéndola).

Estos temas son complejos y pueden controvertirse, entre otras ra-zones, porque ni el amor ni la agresión tienen una sola forma ni defini-ciones unívocas. En consecuencia, deben investigarse más, concep-tualizarse y argumentarse mejor.

 

Según González (2003), los ataques de pánico se producen por la cohesión insuficiente del self para hacer frente a los estímulos. En algu-nas oportunidades, el self no logra anticipar el peligro mediante la an-gustia señal, y, en lugar de un temor controlado que evite el trauma, lo precipita y es expuesto a la inundación y al pánico arrollador. La expli-cación psicodinámica del pánico es que el self no cohesivo corre un ries-go cuando dispara la señal de peligro, ya que por su misma ineficiencia puede precipitar una avalancha incontenible de estímulos. En el caso de que no se logre una ligazón de la angustia, ésta puede generalizarse y permanecer, como un cuadro sintomático (ansiedad difusa y flotante). Este cuadro sintomático (trastorno por ansiedad generalizada) implica una mayor fragilidad del self, donde desaparece casi totalmente la an-gustia señal.

En otros casos, la angustia se manifiesta en forma episódica, como sucede en el trastorno de pánico, con o sin agorafobia, en las fobias so-ciales y específicas. El trastorno de pánico y la agorafobia resultan del fracaso del yo para mantener la angustia como señal ante el peligro. Es-tos pacientes tienen, generalmente, un self más cohesivo, pero las expe-riencias insuficientes de fusión impiden mantenerse serenos ante la falta de apoyo interior. Por diferentes mecanismos, se reactivan en ellos los temores infantiles de desvalimiento frente al abandono.

González afirma que los pacientes con trastornos fronterizos de la personalidad presentan estados prolongados de fragmentación y exa-gerada vulnerabilidad a la desintegración del self. Durante el desarrollo nunca se estructuró un self nuclear temprano, motivo por el cual se man-tiene una organización psicótica latente, recubierta de defensas aparen-temente adaptativas. Sus historias familiares revelan que fueron vícti-mas de relaciones con objetos del self muy inadecuados. Una serie de experiencias resultaron abrumadoras e impidieron sistemáticamente la cohesión del self, siendo éste el principal trauma a lo largo del desa-rrollo.

 

Opino que Esperanza no alcanzó a construir un self suficientemente cohesivo. Vivencia cierto grado de desintegración de su self corporal y mental, con pérdida de su capacidad de autocontrol y autocontención (sensaciones de despersonalización), durante sus ataques de pánico (Padilla, 2003).

Considero que ella tiene un narcisismo primitivo que la impulsa a buscar relaciones de fusión con objetos arcaicos del self. Tiene una gran necesidad de aprobación de otros, de un amor incondicional, gran sen-sibilidad a cualquier llamada a la realidad, sin hablar de críticas cons-tructivas de otros. Ese narcisismo primitivo no acepta la diferencia con el otro y, mucho menos, la separación. Es una forma de simbiosis donde predominan las identificaciones proyectivas e introyectivas masivas. Al lado de sus debilidades manifiestas, se esconden (reprimidos y renega-dos) y se manifiestan, a veces, la omnipotencia (no necesito de nadie), la arrogancia extrema y la furia narcisista, que muchas veces no puede sentir y/o expresar con palabras. Es probable que esta furia narcisista no sentida y/o no expresada sea uno de los factores de sus ataques de pá-nico. Ella no quiere necesitar ni depender de nadie, si pudiera. Enton-ces, vive con mucha humillación su dependencia a sus padres, al novio y a mí. Con cierta frecuencia nos manda lejos a todos, y no quiere ha-blar con nadie. Sus silencios frecuentes son también una forma de man-darme lejos. Paradójicamente, consideré que sus silencios sin mayor an-gustia, eran una forma de progreso en su análisis, como la adquisición de una nueva capacidad de expresar su hostilidad, sin terror a la retalia-ción. Porque, inicialmente, se angustiaba demasiado con sus silencios y se ruborizaba, cada vez más, hasta llegar a no aguantar su propio silen-cio. Creo que su parte de narcisismo primitivo (porque también tiene par-tes más maduras) no ha aceptado ser paciente y necesitar de la terapia. Mucho tiempo rechazaba su sexualidad y deseaba tener un novio sin sexualidad, como un objeto del self primitivo, para fusionarse únicamen-te con ternura. Aceptar su identidad como mujer y su sexualidad, impli-caba aceptar su necesidad del otro y su interdependencia. Los rechazos y terrores a su sexualidad han disminuido, pero persisten. No conoce todavía placer sensual en sus relaciones sexuales, sino dolores físicos. Pero los placeres psicológicos de poder relacionarse, de tener un novio estable y probablemente de poder fusionarse con él, parecen compen-sar, hasta ahora, los dolores físicos de sus relaciones sexuales.

 

Brainsky (1985) considera que la neurosis de angustia se produce por la no psicologización de la angustia. Las pulsiones libidinales y agre-sivas se reprimen, pero la angustia resultante de esta represión se des-carga directamente por la vía neurovegetativa, en forma de ataque de angustia. Piensa que en los ataques de pánico de los fóbicos intervie-nen, aparte de la angustia de castración, las angustias, estructuras, de-fensas y fantasías más primitivas, relacionados particularmente con la etapa oral del desarrollo.

Recuerda que, según Freud (1894), las fobias asociadas a la neuro-sis de angustia no resultan del desplazamiento de una idea de peligro, con su afecto, sino de la unión de la ansiedad flotante a una situación de peligro, que se manifiesta como un síntoma de la neurosis actual, por ejemplo, el vértigo. En este caso, la fobia sería secundaria a los ataques de angustia de la neurosis actual y poco accesible a un tratamiento psi-cológico. Sin embargo, Brainsky (1988) considera, como Brenner (1974), que la ansiedad no carece nunca de un contenido ideativo, y que los tér-minos “ansiedad libremente flotante” y “ansiedad sin contenido” son ina-decuados. Se podrían referir únicamente a situaciones en que el conte-nido ideativo del afecto ha sido casi completamente reprimido, o a situa-ciones en las cuales este contenido ha sido disociado de la sensación de displacer.

La psiquiatría (DSM IV) sigue aferrándose a esta parte de la teoría freudiana (angustias de neurosis actuales) y contraindica el tratamiento psicoanalítico en casos de agorafobia y ataques de pánico. Pienso, co-mo muchos otros psicoanalistas, que la neurosis de angustia o ataques de pánico no se deben únicamente a la estasis de la libido por falta de coitos normales en la actualidad, sino principalmente a la anticipación o a la vivencia de un peligro (ideas o fantasías reprimidas en la neurosis de angustia o proyectadas al exterior en las fobias), que llevan al sujeto a un desvalimiento psicológico. La poca cohesividad del self incapacita para aguantar la vivencia de la angustia ante peligros internos y/o ex-ternos como una angustia señal, precipitando una vivencia de angustia traumática, o sea un ataque de pánico.

Además, Brainsky (1988) propone la existencia de varios tipos de pánico relacionados entre sí, que, sin embargo, presentan ciertas carac-terísticas dependiendo del monto de la angustia, la fortaleza relativa del yo, el tipo de contenidos y el contexto vital en el cual se presentan. Los diferentes tipos de pánico se relacionarían con: neurosis de angustia; homosexualidad; pérdida de control global; ansiedades psicóticas ava-salladoras; fracaso de disociación defensiva; confusión de fronteras; abandono; temores de castración; y pánico fóbico.

Brainsky opina que uno de los objetivos básicos de la angustia es conservar el objeto para evitar la depresión (pérdida del objeto). Tanto en la neurosis de angustia como en la agorafobia, se presenta un tipo especial de resistencia, por la que los pacientes no traen la ansiedad aguda ni el terror a la situación analítica. El sentirlos y comentarlos con el analista constituirían una amenaza de pérdida de un objeto, simultá-neamente amenazante y protector. Su pérdida traería consigo la caren-cia de una especie de brújula que reasegura al paciente su propia exis-tencia, por la conservación y el control de lo proyectado sobre el objeto depositario (analista).

Brainsky considera que, con los pacientes que tienen ataques de pánico, la estrategia terapéutica se basa, al lado de la función continen-te, en ayudar al paciente a que empiece a percatarse de que lo que ex-perimenta pasivamente, como algo proveniente de afuera o de adentro (pero ajeno a su yo consciente), es también y, además, de cualquier otra cosa que sea, una creación de su propio yo (parcialmente inconsciente). Esta premisa básica constituye, a la larga, la esperanza fundamental del paciente y abarca la angustia y el pánico. El paciente se resiste a asumir estos fenómenos como productos de sí mismo; persiste en el intento de sentirlos extraños para mantener la ficción neurótica de que se puede escapar más fácilmente del afuera (lugar de proyección). El proceso psi-coanalítico implica el reemplazo laborioso de las descargas ciegas del acting out y de los ataques de pánico, mediante la comprensión repetiti-va en el contexto transferencia-contratransferencial y el fortalecimiento del yo, la comprensión y la elaboración de los peligros reales y fantasea-dos inconscientemente. La primera meta es que el paciente comprenda que puede sobrevivir a sus crisis de pánico, aunque sean tan terribles como son. Si el paciente logra construir, gracias al trabajo conjunto con su terapeuta, un mínimo de yo observador, puede identificar las circuns-tancias en las que se presentan los ataques de pánico y comprender las ventajas secundarias que le proporcionan estos ataques. Así, ligará la angustia a contenidos específicos, creando angustia señal anticipatoria y funcional. Puede también llegar a comprender que cuando resiste, los ataques de pánico tienden a desvanecerse, muy poco a poco. Los pri-meros progresos en la terapia se reflejan en la disminución del terror durante los ataques de pánico.

He intentado esto con mi P y creo que lo hemos logrado parcialmen-te. Esperanza parece aferrarse a sus síntomas, como también a su ma-dre primitiva y a mí, probablemente por temor a cambiarse.

 

Como vimos, todos los autores, incluyendo a Freud, que estudiaron y conceptualizaron las angustias arcaicas, convergen en el desvalimien-to psíquico del infante que está relacionado con la madre, es decir, la relación dual, el estado de indiferenciación entre el self y el objeto, la confusión de los límites hasta llegar a la confusión narcisista (estado simbiótico). La transferencia y la contratransferencia predominantes con estos pacientes serán, necesariamente, reflejos de esos modelos de funcionamiento mental.

De hecho, Lichtmann (1993) opina que, en estos casos, la modali-dad transferencial oscila entre un lenguaje somático y un lenguaje de acción, acompañados, a menudo, de un pensamiento confuso. Ambas modalidades tienden a promover la evitación del contacto con la realidad psíquica, impidiendo su elaboración. Rubinstein (1998) dice que esos pacientes, más que pensar, procesar y elaborar, tratan de encontrar so-luciones mágicas o propuestas de acción-resolución de sus dificultades. Establecen transferencias fuertemente idealizadas, con una depen-dencia oral mágica del analista, tal que en los intervalos entre sesiones necesitan comunicarse con el analista para “oír su voz”, para sentirse amparados. Pero al mismo tiempo, la dependencia casi intolerable del analista crea dificultades significativas, que ponen en juego la agresión dentro del proceso, fundamentalmente con ataques al encuadre, situa-ciones éstas, que de sortearse bien, permiten ir pensando y poniendo en palabras lo arcaico traumático. Esperanza tuvo, y tiene, una idealización de mí, pero al mismo tiempo una denigración, por no haberle curado má-gicamente. Expresa su decepción y su agresión atacando al encuadre, quedándose silenciosa muchas veces, en lugar de decir lo que le ocurre en su mente.

De otra parte, Lichtmann (1993) llama la atención sobre el peligro del análisis de las organizaciones narcisistas, diciendo que, si bien adu-cen un pedido de cambio, al mismo tiempo, el aferramiento a la organi-zación narcisista puede llevar a preferir el fracaso del análisis y del ana-lista, antes de arriesgarse al cambio. Porque el cambio involucra superar la vivencia omnipotente de autoabastecimiento, al mismo tiempo que la aceptación de las propias necesidades y la dependencia del objeto; su-pone el desmantelamiento de los agravios y frustraciones de las situa-ciones traumáticas del pasado, reactivadas junto con el odio y resenti-miento que involucran su resignificación. Supone reconocer y tolerar los efectos provenientes del accionar de sus propios impulsos destructivos, revividos en la relación analítica. Supone aceptar lo que no fue y no pue-de ser ya, pero también lo que aún sí puede ser y es posible esperar. Todo esto involucra la progresiva modulación de la angustia invasora de desvalimiento, que paulatinamente se transforma en angustia señal frente a situaciones que el paciente reconoce y discrimina, pudiendo implementar reacciones adecuadas a ellas.

González (2003) considera que, durante la regresión transferencial, se reviven los traumas por la separación y por la falta de oportunidades para el apaciguamiento de la angustia. La reactivación de la experiencia de fusión durante el análisis, partiendo de la movilización de la transfe-rencia idealizadora, permite la elaboración de las situaciones traumáti-cas de separación. Sin embargo, señala también que no todos los traumas se curan con el psicoanálisis. En casos de no curación, se ayuda a sobrellevar el sufrimiento residual.

 

XVI.3.4. Simbiosis patológica, angustia de separación, angustia de muerte e insomnio

 

En las secciones anteriores tratamos los conceptos de traumas, an-gustia traumática, neurosis traumática, neurosis de angustia y ataques de pánico. Vimos que varios autores consideran que los ataques de pá-nico son vivencias traumáticas de desorganización yoica o desintegra-ción del self, cuando el sujeto no alcanza hacer frente a las situaciones de peligro real o imaginario. Esas vivencias de desvalimiento psíquico se producen, generalmente, en los sujetos que tienen un vínculo de fusión narcisista con un objeto primitivo, o su sustituto, y cuando se sienten en peligro de separación o de abandono. Es decir, la angustia de separa-ción no funciona como señal sino precipita una vivencia traumática o ataque de pánico. En esta sección profundizaremos en la teoría y la clínica de la angustia de separación, la angustia de muerte y el insom-nio, que también ha tenido nuestra P.

 

Freud (1926) reconoció tardíamente la existencia de angustias más primitivas, anteriores a la angustia de castración, de fase fálica por el complejo edípico, en formas de angustia de desvalimiento o de desam-paro psíquico del lactante durante la inmadurez del yo (angustia traumá-tica) y la angustia de pérdida del objeto (angustia de separación), duran-te los primeros años de dependencia infantil. Así trasladó también el papel del padre a la madre, en la génesis de angustias más primitivas y catastróficas, relacionándolas con trastornos de la relación dual madre-hijo. Este traslado implicaba revisar todas sus teorías anteriores sobre los afectos y síntomas, pero Freud no lo hizo. Tal vez es una de las ra-zones del surgimiento de tantas teorías posteriores, a veces divergen-tes, en estas áreas.

 

Mahler (1979a, 1979b; Mahler y col. 1975, 1983), en sus investiga-ciones de observaciones de relaciones de niños con sus padres, utilizan-do “mirada” psicoanalítica, llegó a la conclusión que existe una relación simbiótica normal (fase de indiferenciación entre el yo y el no-yo) en el infante con su madre, en el período de 2 a 9-12 meses de vida. El bebé estaría en una fase autista normal durante los dos primeros meses. En la fase de simbiosis normal el infante estaría totalmente indiferenciado y fusionado con su madre, tendría una ilusión de conformar unidad dual omnipotente con ella y de tener un límite común de los dos. Las fases de autismo normal y simbiosis normal, corresponderían a la fase de narci-sismo primario de Freud. Los engramas se registrarían por representa-ciones fusionadas del self y del objeto simbiótico. En esta fase se rea-liza, progresivamente, la transición de una organización puramente biológica a una organización psicobiológica.

El nacimiento psicológico del infante se realizaría, progresivamente, durante la siguiente fase de separación-individuación hasta al final de los tres años. En esta fase, si no hubo perturbaciones graves en las dos fases anteriores, se produce normalmente una evolución hacia la dife-renciación del yo y del no-yo (objeto), la formación de límites individua-les, la constancia objetal y la identidad personal y genérica. Pero las se-paraciones física y mental, que el niño lleva a cabo en esta etapa, son generadoras de angustia: la angustia de separación.

La constancia objetal implica que el niño ha podido realizar la unifi-cación del objeto bueno y del objeto malo en una sola representación psíquica global. El logro de la constancia objetal y la consolidación de la individualidad comenzarían al cumplir los dos años, aproximadamente, sin embargo, no tendrían fin.

Pienso que es importante enfatizar este último punto porque una perfecta separación-individuación, una perfecta integración de los obje-tos parciales en objetos totales y de partes disociadas de sí mismo, son utópicas. Cualquier individuo debe tener partes autistas, simbióticas (narcisistas), partes disociadas de sí mismo y de los objetos que se expresan en grados, momentos y circunstancias diferentes.

Según Mahler, las madres engolfantes (narcisistas, invasivas, intru-sivas, sobreprotectoras, fobígenas) no tolerarían la separación-indivi-duación y mantendrían la persistencia de la fase de simbiosis normal, induciendo una simbiosis patológica en forma de una folie à deux. En casos de defectos graves en la fase de simbiosis, se produciría el au-tismo infantil por fijación o por regresión; mientras que en los casos de separación-individuación muy alterada, se produciría la psicosis sim-biótica del niño, donde irrumpe bruscamente una intensa angustia (severas reacciones de pánico), cuando el niño debe separarse de su madre. Ese pánico sería una respuesta del niño ante el peligro de frag-mentación del yo, que estaría mantenido gracias a la relación simbiótica con el yo auxiliar, que le proporciona continuadamente la madre. En los adultos, las sensaciones patológicas de soledad y aislamiento serían síntomas de la ansiedad de separación-individuación, y los ataques de pánico serían las expresiones más traumáticas de esta angustia. Enton-ces, el sujeto buscaría una relación simbiótica (una regresión defensiva psicótica de las formaciones intrapsíquicas) con la madre primitiva (o algún representante) para aliviar las angustias de separación-individua-ción y la sensación de desvalimiento psíquico. Cuando la regresión de-fensiva simbiótica fracasa, puede emerger también la posición autista como defensa secundaria.

 

Como ya explicamos, Bleger (1967) y Garbarino (1968) también describieron, infiriendo de sus observaciones clínicas en los adultos, una posición simbiótica y otra umbilical, respectivamente, que representarían una posición de indiferenciación primitiva (fusión entre yo y no-yo) y e-xistirían antes de la posición esquizoparanoide kleiniana, para explicar las angustias más primitivas de confusión y de aniquilamiento (más primitivas que angustias persecutorias de la posición esquizoparanoide). Según Bleger, la persistencia en el adulto de remanentes de núcleos de indiscriminación primitiva (núcleos aglutinados o psicóticos) sería res-ponsable del mantenimiento de la simbiosis patológica. En la simbiosis se produce una fusión entre lo proyectado y el depositario, con una iden-tificación proyectiva masiva y mutua (folie à deux). Las partes psicóticas se mantendrían fuertemente segregadas de las partes neuróticas y de niveles más integrados por mecanismos de clivaje y de proyección, mientras que la represión intervendría en la parte neurótica de la perso-nalidad. La simbiosis permitiría controlar ese núcleo psicótico, proyec-tado masivamente en el otro para evitar así la invasión masiva de su yo mejor integrado por ese núcleo. De lo contrario, esta invasión produce una desorganización del yo con confusión, despersonalización, amena-zas de locura, de aniquilamiento y de desintegración (ataque de páni-co). Cuando la simbiosis está amenazada surge la angustia de separa-ción, y cuando se rompe la simbiosis aparece la catástrofe, el pánico de quedar a merced de la muerte. En estos casos, el sujeto no tendría tiem-po para deprimirse ni utilizar la angustia señal para construir defensas graduadas. El simbiótico utilizaría como defensa principal la evitación de reintroyección de ese núcleo proyectado por varios mecanismos: mante-nimiento de simbiosis y control del depositario; bloqueo afectivo por el autismo y disociación mente-cuerpo; defensas frente a la ruptura de sim-biosis por enamoramiento, fobias, hipocondría, enfermedades psicoso-máticas y actuaciones psicopáticas. Cuando fracasa la simbiosis, el sujeto puede defenderse con una regresión hacia el autismo, negando así de manera omnipotente su dependencia simbiótica. Además, Bleger considera que siempre la simbiosis y el autismo coexisten, aunque pre-domine uno sobre el otro, según las circunstancias.

Bleger opina que la función del tratamiento psicoanalítico es proveer una simbiosis segura, que faltó o fue distorsionada, y resolverla gradual-mente. Sostiene que la simbiosis y el autismo también coexisten siem-pre en la relación transferencial. El autismo en la transferencia se carac-teriza por la oposición del paciente al establecimiento de una verdadera relación de reciprocidad, con una barrera que no permite penetrar al paciente, y siendo frecuente el desplazamiento transferencial a figuras del ambiente familiar. Lo simbiótico se observa en la incapacidad de observar al analista como una persona distinta, y utilizarlo solamente como objeto depositario (por identificación proyectiva masiva) de una cantidad de objetos y vínculos de los cuales el paciente no puede hacer-se cargo. La proyección masiva produce una relación simbiótica transfe-rencial, pero al mismo tiempo impide la separación. Además, el vínculo simbiótico es generalmente silencioso, sólo se manifiesta en casos de ruptura de simbiosis (cambios de encuadre, períodos de separación del analista) en forma de pánico y sensación de desintegración.

Bleger afirma que el analista, ante la proyección masiva de las par-tes psicóticas de un paciente en simbiosis con él, se siente agobiado y abrumado, se siente culpable por no dar todo lo que el paciente está pidiendo. La culpa en la contratransferencia es un fenómeno muy fre-cuente, por medio del cual el paciente tiende a lograr que (por culpa) se le siga dando sin tener que pedir, y por lo tanto sin tener que movilizar la parte psicótica de la personalidad. Esas personas tienen gran necesidad y capacidad de promover la actuación de roles en otras personas (por la identificación proyectiva masiva y la contraidentificación proyectiva), co-mo índice de un déficit de la comunicación en el plano simbólico y ver-bal. Es también muy frecuente el sentimiento de que estamos forzando el timing del paciente y abrumándolo o agobiándolo con la movilización de su parte psicótica. Bleger aconseja al analista reconocer esas partes indiscriminadas proyectadas masivamente, contenerlas y devolverlas en pequeñas dosis (reintroyección dosificada). Si se le devuelve en una cantidad que el paciente no pueda asimilar, le produciría demasiada angustia, mareo, obnubilación, perplejidad, etc. En el tratamiento de estos pacientes, no se interpreta lo reprimido ni las lagunas mnémicas, sino lo que nunca formó parte de la memoria. La interpretación serviría, principalmente, a discriminar quién es quién en las relaciones del pa-ciente.

El temor a la soledad y la claustrofobia de nuestra P se explicarían, según esas teorías de Bleger, por el temor a reintroyectar todo lo pro-yectado previamente. La actitud de Esperanza de venir a las sesiones con gran dedicación, pero al mismo tiempo quedarse en silencios pro-longados, podría ser expresión simultánea y alternante de sus partes simbióticas y autistas.

 

La posición autista-contigua descrita por Ogden (1989, 1991) es bastante similar (existen muchas propiedades convergentes), en mi en-tender, a la posición autista y simbiótica de Mahler y a la fase de sim-biosis de Bleger o a la fase umbilical de Garbarino. La angustia de esta posición se relaciona con la experiencia de la perturbación de la cohe-sión y la delimitación sensorial del self (despersonalización) e involucra la experiencia de la desintegración inminente de la superficie sensorial, sensación de tener fugas, de estar disolviéndose, temor constante de enloquecerse, sentimientos aterradores que los esfínteres están fallan-do, como ha sentido algunas veces nuestra P. Además, el acostarse cerca de su madre, hasta hace poco, para poder relajarse y dormir (¿identificación adhesiva?), la necesidad de poner la televisión encen-dida durante toda la noche para poder dormir, desde que separó su cama del cuarto de su madre, el venir a las sesiones con gran dedica-ción aunque fuera para quedarse en silencios prolongados, pueden ser expresiones de las necesidades apremiantes de las partes de su posi-ción autista-contigua para conservar la cohesión precaria de su self.

 

Se confirmaron ampliamente, durante el tratamiento de Esperanza, la existencia de una insuficiente separación-individuación y de una fija-ción y/o regresión a estados de simbiosis-autismo con la madre primitiva (según las teorías mencionadas de Mahler, Bleger, Garbarino y Ogden). Éstas se manifestaron por acostarse en el mismo cuarto de su madre, y en transferencia por las angustias de separación (a veces con ataques de pánico) y de otros síntomas, principalmente psicosomáticos, durante los fines de semana y mis vacaciones.

Ella presentó, de una parte, una transferencia simbiótica que se ma-nifestó por sus angustias de separación y, de otra, un rechazo frecuente a esta dependencia, no queriendo hablar en las sesiones (manifesta-ciones de partes autistas) y no queriendo seguir con la terapia, porque no la curaba con la rapidez que ella deseaba. Pienso que las presiones repetitivas de los padres sobre ella, diciendo que no estaba mejorando, que la terapia no servía, que gastaba mucho dinero en esta “cosa”, o simplemente amenazando con no pagar en cualquier disputa, han difi-cultado la vivencia de una simbiosis más serena para reparar la simbio-sis patológica que todavía tenía con su madre primitiva (Bleger, 1967; Tustin, 1987).

La transferencia inicial fue una idealización primitiva que se expresó, de un lado, por su creencia en que yo supiera todo lo que pasa en su mente y, de otro, en su actitud de caerme bien en todo. En pocos me-ses, empezó a rebelarse contra la asociación libre, diciendo que se sentía como idiota al hablar sola y me exigió explicaciones y dialogos. Durante todo ese tiempo, rechazó cualquier transferencia conmigo y dijo que yo era, solamente, su terapeuta y nada más. Durante el segundo semestre de 2001, pudo llorar (inicialmente con mucha vergüenza) y expresar muchas veces sus tristezas de separaciones anteriores, reac-tivadas por la tristeza de las separaciones conmigo.

La simbiosis patológica de Esperanza con su madre se mantuvo con el colecho hasta sus doce años y después dormía en el mismo cuarto, hasta al inicio de 2003, porque no podía dormir separada de su madre, aunque estuvieran de pelea. Es probable que su culpa edípica espanto-sa con su madre (amplificada por las circunstancias de la separación) haya aumentado su temor a la retaliación y haya inducido un someti-miento y una fusión con su madre, para nunca separarse y no competir más con ella. Sus angustias intensas cada vez que empezaba a salir con un hombre, sus dificultades de comer (que no son ajenas a sentirse gorda y fea, y cierta actitud anoréxica), períodos de amenorrea, terror a las relaciones sexuales durante mucho tiempo y terror al embarazo an-tes y después de sus primeras relaciones sexuales, pueden también motivarse por su terror a su madre y por terror a separarse de ella.

Tuvo dificultad en aceptar inicialmente su gran dependencia emocio-nal con su madre, a pesar de las evidencias (acostarse en el mismo cuarto). Poco a poco lo entendió y quiso separar su cuarto varias veces, pero no pudo, sino hasta su regreso del viaje a los Estados Unidos, al inicio de 2003.

Pienso que Esperanza no ha podido vivir una simbiosis suficiente-mente normal y no adquirió una confianza básica suficiente desde su nacimiento, en sus relaciones con su madre y con otras personas signi-ficativas, que podrían facilitar una separación-individuación con un sí-mismo integrado y cohesivo, adquiriendo también una constancia obje-tal. Es también posible que su confianza básica innata o adquirida pudo también “perderse” o dañarse ante circunstancias adversas graves (trau-mas agudos o acumulación de traumas). En lugar de adquirir o mante-ner la confianza básica, la P desarrolló y mantuvo una relación de apego ansioso y simbiosis patológica, por desconfianza en sus figuras significa-tivas, según las circunstancias (madre, padre, tía paterna, otra vez ma-dre, abuela, terapeutas anteriores, novios anteriores, la amiga, teléfono celular y actualmente conmigo). Todo lo anterior puede también explicar: su inseguridad manifiesta; su autoestima muy baja; su hipersensibilidad ante las frustraciones (herida narcisista fácil); su miedo a estar sola; su agorafobia y sus múltiples fobias; apegarse a cualquier hombre que la mire y la solicite; su miedo a la intimidad mental (no confía, dice menti-ras) y corporal (miedo a la relación sexual y al embarazo, miedo a la penetración e implosión, a veces miedo a las comidas); y, finalmente, sus ataques de pánico que reflejan una pérdida del control sobre sus emociones.

 

Sabemos que si la madre no permite la presencia mental del padre (no únicamente la presencia física), los hijos (e hijas) no se separan psi-cológicamente de la madre (forclusión del Nombre del Padre, ausencia de la Ley del Padre), no entran en el orden simbólico, no aceptan la triangulación (complejo de Edipo), permanecen en un narcisismo espe-cular y una simbiosis psicótica con la madre (Dor, 1985a, 1985b; Beren-stein, 1990; Berenstein y col., 1991). Según el mito, Narciso se concibió, nació y creció en las aguas de su madre (ninfa-río), y no pudo separarse de su madre debido a la ausencia de su padre, y volvió para morirse en las mismas aguas. La madre de Narciso, Liriope, buscó consejos en Tiresias sobre la educación de su hijo. Tiresias, en lugar de hacerse tercero empático con esta madre soltera y desesperada, aconsejó que Narciso no llegase a conocerse, sino moriría. Considero que conocerse es saber quién es uno, y en las circunstancias míticas de Narciso, es sa-ber que su madre no lo concibió sola, sino que también es fruto de la in-tervención de su padre, el dios-rio Cefiso. Lo anterior implica saber y aceptar que existe un Otro, tercero, separado, no simbiótico, no fusiona-do, y diferente, que existe heterosexualidad para la procreación y que el mundo no es únicamente especular, como su madre en simbiosis, o más concretamente, su propia imagen en el agua-espejo. La insuficiente se-paración-individuación de la madre deja el sujeto en el narcisismo primi-tivo (Kohut, 1971, 1977, 1984), lleva a la ilusión de autosuficiencia o a la dependencia narcisista del objeto (no puedo vivir sin ti), a las perversio-nes (Lander y col., 1994), incluyendo la homosexualidad (Villarreal de Soulier, 1995) y la esterilidad homosexual. No solamente esterilidad biológica sino también espiritual por el rechazo de conocer el otro géne-ro, el Otro diferente, que Brainsky (1996, 1997) llama narcisismo exclu-yente, al narcisismo negativo o de muerte (Green, 1983), a la desobje-talización (Green, 1984a), al desmantelamiento (Meltzer, 1973), a la muerte psicológica (psicosis) y eventualmente a la muerte fisiológica, antes de tiempo, como le ocurrió a Narciso (Graves, 1958; Dufresne, 1996; Gómez, 1998; Rojas, 2002).

Pienso que la separación de Esperanza de su madre y las circuns-tancias muy hostiles de esta separación, cuando tenía seis años, au-mentaron la intensidad de simbiosis con su madre que ya deberían tener, como lo argumenté anteriormente. La actitud inicial de la madre con la terapia fue ignorarla (no aceptaba tampoco que estuviera en terapia anteriormente) como si rechazara la existencia del tercero, el padre-terapeuta. Más tarde, amenazó varias veces con retirar el apoyo económico si no veía resultados. La madre comparte las mentiras de su hija con su padre y con otras personas, favoreciendo así su actitud per-versa, su sometimiento a ella y la simbiosis, como una folie à deux. Pa-rece que la madre descalificaba y dañaba todas las relaciones amis-tosas o de noviazgo de la hija. Ahora parece aceptar mejor su último noviazgo, después de algunas “pataletas” iniciales.

 

La simbiosis patológica y las angustias traumáticas de separación-individuación de la P se reactivaron repetitivamente en la transferencia, y estamos en proceso de elaboración. Durante el primer año, muchas veces empezaba a angustiarse desde el martes por el fin de semana y, sobre todo, por un fin de semana con lunes festivo. Después, con sus vivencias abrumadoras, de la separación de mis vacaciones de mitad de 2001, sentía que no podía aguantar mis vacaciones de fin de año. Pen-só muchas veces hospitalizarse durante esas vacaciones, por temor a no aguantar la falta de terapia. No se hospitalizó pero sufrió mucho, tuvo gastritis y úlcera duodenal, con sangre en las heces. Su viaje a Estados Unidos, a finales de 2002, fue también, según dijo, para no sufrir como en las vacaciones del año anterior.

De otra parte, la mayoría de sus ataques de pánico y sus llamadas telefónicas ocurrieron durante los períodos de separación de fines de semana o de vacaciones. Poco a poco, disminuyeron las angustias de separación de los fines de semana y no habló de la posibilidad de no aguantar, ni siquiera de sufrir, por la separación de fines de 2003. Pien-so que había transferido una parte de sus necesidades de fusión y de angustia de separación a su relación con su nuevo novio, con quien se había comprometido para casarse después de dos meses de noviazgo. Se angustiaba mucho cuando su novio no la llamaba un día, temiendo ser abandonada y “botada” por él. Ella misma se extrañó de su decisión precipitada de casarse y la explicó como un escape de los maltratos de su madre. Se sabe que una relación simbiótica patológica es sadomaso-quista, se maltratan mutuamente, pero no pueden separarse a pesar de las agresiones mutuas. Es una vivencia de “sin ti me muero, contigo me matas”. Es lo que ha pasado con su madre y lo que está pasando de cierta manera conmigo (viene a las sesiones con mucha dedicación, pero muchas veces no quiere hablar o simplemente descalifica la tera-pia). Y veremos lo que pasará con su novio.

 

Otros psicoanalistas describieron los trastornos de pánico, con y sin agorafobia, también relacionándolos principalmente con la angustia de separación-individuación y el fracaso de la vivencia de simbiosis o de fusión (Brainsky, 1985, 1988; Carvajal, 1987; Fernández Bustos, 1994; Villarreal de Soulier, 1995; Fernández de Nieva y col., 1998; Lichtmann, 1993; Rubinstein, 1998). En la sección anterior, ya comentamos las con-sideraciones de Brainsky, Lichtmann, Fernández de Nieva y col. y de Rubinstein.

 

Carvajal (1987) describe un caso clínico con angustia de separa-ción, hipocondría y ataques de pánico, que se empeoraron por ruptura de encuadre debido a vacaciones del analista. Considera que es un ca-so de simbiosis patológica, según los conceptos de Mahler y de Bleger. La simbiosis no se manifestó ni fue reconocida, sino con la separación de las vacaciones. Piensa que surge la agresión por la suspensión de la terapia y se dirige hacia el cuerpo (angustias y somatizaciones), hacia otras personas y hacia el analista. En la transferencia, su paciente inten-taba crear una simbiosis con su objeto ideal-madre simbiotizante, tratan-do de que el analista piense, elabore y actúe por él. Las vacaciones de-velaron la angustia de separación y también su negación, porque buscó un equilibrio autista que se manifestó por su petición de bajar el número de sesiones semanales. Piensa que la ruptura de la simbiosis y la an-gustia de separación generan impulsos destructivos asesinos, que el paciente sólo logra aislarlos y desviarlos del objeto-analista-madre con maniobras disociativas y proyecciones masivas. Así, actuaría sus de-seos de destruir al analista y el análisis, como instrumento del analista, paralizándolo sádicamente, en venganza de su libertad de tomar vaca-ciones. La somatización sería otra forma de desviación de esos impul-sos destructivos. El cuerpo sufrido simbolizaría la madre-analista que haría parte del paciente (de su cuerpo). Piensa que en casos de pre-dominio de simbiosis, aunque el paciente tenga elementos edípicos, fálicos, anales u orales, todos se encuentran bajo el comando de la vi-vencia simbiótica. Considera que la simbiosis, como cualquier vicisitud del desarrollo, está inscrita en la psíquis de todo ser humano.

Comparando las manifestaciones de Esperanza con las considera-ciones anteriores, la ruptura de simbiosis y su manifestación con ata-ques de pánico ya se habían producido en su relación con su terapeuta anterior. Se intensificó conmigo, probablemente debido a una transfe-rencia más amplía y una regresión terapéutica más profunda, por las cuatro sesiones semanales y la relación más analítica que con su tera-peuta anterior. De hecho, con su terapeuta anterior tenían dos sesiones semanales durante los primeros seis meses y una sola el último año; se recibían y se despedían de besos; su terapeuta le daba consejos, le de-cía lo que estaba bien y lo que estaba mal; le ayudaba a buscar trabajo, etc. Sabemos que cuando el número de sesiones semanales no es su-ficiente, la transferencia no se concentra con el analista y se diluye, ac-tuándose mucho más de manera extratransferencial. Los aumentos de la angustia, los ataques de pánico y las somatizaciones fueron evidentes antes y durante casi todas las separaciones de mis vacaciones. Yo es-toy inclinado a aceptar la hipótesis que esas angustias y somatizacio-nes, y querer también interrumpir la terapia o disminuir el número de sesiones después de cada separación, son causados por el aumento de la agresividad reactiva, sin necesariamente aceptar intervención de la defusión de pulsión de muerte hipotética, que es aceptada por Bleger, Garbarino, Ogden, Brainsky, Rubinstein y Carvajal. Considero que son formas de reactualización, recreación o aun de “creación” de sentimien-tos de ira, rabia, odio y resentimiento de las vivencias traumáticas ante-riores, que ayudan a sentir y elaborarlas (ver también las secciones XVI.3.8 y XVI.3.9).

 

Fernández Bustos (1994) describe los aspectos simbióticos en un paciente con angustia y somatización en forma de colon irritable y gran dependencia de sus familiares, utilizando la teorización de Bleger. Con-sidera que cuando hay inestabilidad en las relaciones del niño con sus objetos originales (por viajes, traslados, pérdidas, cambios de domicilio), hacen una “adhesión con sus objetos internos” y controlan básicamente la ansiedad de separación en forma omnipotente, que sería producida por la mala o insuficiente internalización de los objetos externos. La sim-biosis se produciría por temor a la separación. Cuando falla el mecanis-mo fóbico como defensa contra la separación (la simbiosis) aparecen ansiedades catastróficas, estados confusionales y somatizaciones (exa-cerbación del colon irritable en su paciente). El cuerpo se utilizaría como amortiguador (buffer) de las ansiedades catastróficas. Podemos consi-derar de manera similar las jaquecas, gastritis, úlcera gastroduodenal y vómitos de nuestra P.

 

Villarreal de Soulier (1995) considera que la persistencia de la sim-biosis, según la conceptualización de Mahler, puede llevar a la homose-xualidad. Al no separarse de la madre, la identidad sexual no se forma-ría, quedaría indiferenciada. Al persistir la simbiosis, la relación con el tercero (padre) no se da, impidiéndose así la identificación con él, en el caso del varón, y la posibilidad de tomarlo como modelo para elección de objeto, en el caso de la niña. La autora considera que la simbiosis patológica puede producirse, ya sea por la madre simbiotizante que no tolera la separación-individuación de su hijo, o cuando la madre fuerza prematuramente la separación, no permitiendo la simbiosis normal, lo cual podría llevar a una fijación en esta etapa. Para estos sujetos, la ruptura de simbiosis con la madre significaría la fragmentación del yo y produciría angustia de muerte. Sin embargo, la relación con la pareja simbiótica es de una ambivalencia muy intensa, pues aunque dependen de ella para la supervivencia, también la odian por impedir su indepen-dencia y su crecimiento. La dependencia absoluta de la pareja simbióti-ca genera un odio inmenso que los lleva a desear “matar” al otro, aún a costa de su propia autodestrucción. Esto lleva eventualmente a una rup-tura, la cual produce vivencias de pánico y temores de desintegración. Esta situación conlleva el peligro de un derrumbe psicótico. Es en este momento que el individuo busca una pareja homosexual con quien res-tablecer la relación simbiótica perdida, para poder sobrevivir (no con un objeto sino una parte de sí mismo, que se vivencia como perdida). De esta manera, la homosexualidad sería una defensa contra un derrumbe psicótico. La elección de pareja se hace sobre la base del deseo de en-contrar un ser que sea idéntico a sí mismo, con quien se aspira a encon-trar la sensación de completud del self. Se repite transfrencialmente la conflictiva simbiótica con el analista. Afirma que el analista puede empe-zar a temer su propia muerte ante las proyecciones de pánico y angus-tias de muerte del paciente por la ruptura de simbiosis, por ejemplo, du-rante las vacaciones.

La autora considera, como Bleger (1967), que en la simbiosis hay un déficit en la personificación, en el sentido de identidad y en el esque-ma corporal, tanto como una confusión en los roles masculinos y femeni-nos. La simbiosis y el autismo son relaciones narcisistas de objeto, radi-cando la diferencia entre las dos en que el depositario es otra persona (simbiosis) o la propia mente (autismo).

En nuestra P no se ha manifestado, hasta ahora, una atracción ho-mosexual consciente, aparte del colecho con su madre hasta los doce años; acostarse en el mismo cuarto con ella hasta finales de 2002; y una gran dependencia con una amiga, durante más de un año, para asistir a las clases en la U debido a su agorafobia. Tampoco parece gozar, hasta ahora, de las relaciones heterosexuales con su novio.

 

Esperanza, a parte de sentirse morir durante sus ataques de pánico, ha tenido angustia de muerte, que predominó sobre todo durante el pri-mer año del tratamiento y después por períodos. Inicialmente temía mo-rir de un ataque al corazón, de derrame cerebral o simplemente dur-miendo. Otro terror específico y periódico, fue tener catalepsia (muerte-viva) y despertarse ya enterrada. Una vez me preguntó, muy angustiada, si los médicos no podían equivocarse cuando certifican la muerte de una persona. ¿Cómo podemos explicar sus angustias de muerte?

 

Freud (1915d, 1923, 1926) consideró repetidamente la angustia de muerte como una angustia neurótica, y la equiparó a la angustia del yo ante el superyó por sentimientos de culpa, y en lo último sería una trans-formación de la angustia de castración. El yo criticado por el superyó se angustiaría ante la posibilidad de perder la función protectora y salvado-ra de los padres interiores, que se proyectan en los poderes del Destino o de la Providencia. Además, planteó que no es posible la existencia de un miedo a la muerte propia por ser la muerte una experiencia jamás vivida, desconocida, y, por lo tanto, ausente en el acervo de las repre-sentaciones inconscientes. No se puede temer aquello que se desco-noce, parece ser su curiosa afirmación.

De otra parte, la especulación de Freud sobre la existencia de una pulsión de muerte ha generado desacuerdos en la comprensión de la vida y de la muerte, del amor y del odio, y también en la explicación de la angustia “normal”, “neurótica” o “psicótica” ante la posibilidad o la cer-teza de la muerte (Fenichel, 1945; Lewin, 1953; McDougall, 1982, 1989; Green, 1983, 1984a; Laplanche, 1984; Segal, 1984; Golse, 1987; Sou-lier, 1988; Gramajo, 1990; Abadi, 1993; De Zubiría, 1996; Sánchez Me-dina, 1997, 1999; Laverde, 1997, 2002; Vives y col., 1998-99; Balles-teros, 2002).

 

Para los psicoanalistas de la escuela kleiniana, las pulsiones de muerte tienen una inscripción en el inconsciente y toda angustia es una respuesta a la amenaza de pulsiones de muerte (Segal, 1984).

 

Fenichel (1945) consideró que el temor neurótico a la muerte se debe, por lo general, a conceptos inconscientes asociados a las ideas de morir y estar muerto. En muchos casos, un temor a la castración o a la soledad (pérdida de amor) se convierte en un temor a la muerte. En otros casos, la idea de la muerte propia puede ser un castigo por deseos de muerte contra otras personas, que el sujeto no reconoce (negación, renegación) o es inconsciente. Otro factor importante sería el temor a la propia excitación cuando el “morir” se ha equiparado equivocadamente con la vivencia del orgasmo como una pérdida del control yoico. En lo último, el terror de ser abandonado, proveniente de las experiencias de infancia, puede transformarse en la angustia de muerte.

 

McDougall (1982) piensa que la preocupación neurótica por la muerte es un desplazamiento de la angustia de castración (hipocondría de castración). La preocupación por la muerte puede manifestarse de manera psicótica, en la que algunas partes del cuerpo se viven como muertas. Una angustia, aun mayor, surge por miedo a que el yo pueda también morir (muerte psicológica), es decir, no poder seguir existiendo como una entidad separada con la propia identidadsubjetiva de uno mismo. En las personalidades psicosomáticas, la despreocupación emocional inicial se convierte, con frecuencia, en una preocupación hipocondríaca, y pueden llegar a experimentar el miedo a la muerte psíquica en forma de fragmentación del yo y temores de castración arcaicos, expresados en las fantasías de desintegración corporal y muerte biológica. Predomina más la ansiedad psicótica que la neurótica. Esos pacientes, muchas veces, han tenido una relación adictiva y una identificación adhesiva con sus madres. También se presenta una relación de “amor asfixiante” de la madre, excesivamente amorosa e intrusiva.

 

Abadi (1993) piensa que hay un miedo básico ante la muerte, cuyo referente es una fantasía construida sobre la base de la muerte de otros, los momentos de inconsciencia y las muertes parciales (vivencias trau-máticas).

 

Varios autores piensan que, generalmente, una parte del ser huma-no reconoce la realidad de la muerte y otra parte la niega o la desmiente (escisión del yo). Entonces, se acepta la existencia de angustias incons-cientes ante la propia muerte (Soulier, 1988; Gramajo, 1990; Vives y col., 1998-99). También se destaca que cada persona tiene sus propias vivencias de lo que es la vida y la muerte, y puede tener múltiples repre-sentaciones e imaginaciones (proyecciones) ante lo desconocido de la muerte y después de la muerte, que pueden ir de sensaciones de liber-tad y paz total hasta lo más siniestro (Sánchez Medina, 1999).

 

De Zubiría, en su libro “Muerte y Psicoanálisis. Teoría de los obje-tos muertos” (1996), dice que, en su alienación, el hombre no quiere aceptar la realidad de la muerte y se considera a sí mismo como un dios. La negación lo lleva a mantener sus objetos muertos como vivos, y de esta distorsión surgen los espantos, los fantasmas, Dráculas, Demo-nios y demás seres imaginarios que son mucho más amenazantes que la misma muerte real.

Considera que la idea de muerte se interioriza mediante incorpora-ciones de situaciones reales de muerte, que todo individuo tiene desde el nacimiento. Diferencia la muerte de la pulsión agresiva. Dice que la pulsión agresiva sirve para defenderse de las agresiones externas, que amenazan la vida del individuo, y se expresa también ante las frustra-ciones alimentarias y/o sexuales. Piensa que la agresión está al servicio del instinto de conservación del individuo y de la especie.

Afirma que el individuo se suicida para descansar del sufrimiento, para defenderse, y no bajo los efectos del pretendido “instinto de muer-te”. Winnicott (1959, 1960a) ya había afirmado que el suicidio puede co-meterse para la reafirmación del self verdadero. Ballesteros (2002) tam-bién considera que la destructividad es una defensa frente a ataques externos reales, reiterados; y que la decisión final de suicidarse se toma por un aspecto sano del yo del sujeto, y no por una parte enferma o sa-domasoquista, cuando el sufrimiento de verse abrumado por un objeto interno malo desalienta toda ilusión de seguir vivo en las condiciones en que hasta ese momento lo ha estado.

De Zubiría, en la obra citada, teoriza que, con mucha frecuencia, se forma un objeto interno agonizante, ni vivo ni muerto, pero amenazante y perseguidor, que no deja vivir al sujeto plenamente sino le quita su energía, le mortifica, puede inducir angustias intensas con terror a la muerte, incluyendo ataques de pánico. Puede producir también hipo-condría y psicosis, cuando el sujeto se identifica parcialmente o total-mente con el objeto agonizante. Los objetos agonizantes pueden mani-festarse con sus aspectos demoníacos, de infinita maldad y peligrosi-dad, con pánico y fantasías de desintegración psíquica. A veces, los in-dividuos que han incorporado objetos agonizantes se suicidan en una tentativa de “matar” definitivamente estos objetos internos aterrorizantes.

De Zubiría considera que, en muchos casos de pérdida objetal por muerte, el yo adulto se acoge a la muerte real del objeto, pero las es-tructuras infantiles arcaicas lo mantienen vivo. En esta pugna entre una tesis y la antítesis, la síntesis resultante es la de un objeto que no está ni completamente vivo ni completamente muerto: está agonizando. Consi-dera que la fusión (simbiosis) con el objeto agonizante es una defensa regresiva porque el sujeto no lo deja morir, por equiparar la muerte del objeto a su propia muerte. Opina que el “despegamiento” del objeto ago-nizante es muy traumático y sólo se logra, paulatinamente, después de un análisis prolongado.

En el duelo normal, la pérdida del objeto se acepta y éste pasa a convertirse en libidinal, cuyo recuerdo es agradable. En la melancolía, no se acepta la pérdida de un objeto interno y éste sigue agonizando en forma indefinida. Como el objeto no muere, sino que sigue agonizando, la vivencia es amenazante.

 

Laverde (1997, 2002) considera también que en casos de muerte perinatal del hijo, se produce un duelo patológico en la madre cuando ella se identifica inconscientemente con el hijo-muerto. En estos casos, lo vivo de la madre y del mismo objeto se siente arrastrado a la muerte. Es una vivencia apocalíptica de generalización de destrucción y muerte. La madre siente morirse con el hijo. Además, se produce una encapsu-lación narcisista patológica, que la aísla del contacto con otras personas portadoras de vida, que intentan ayudar a la diferenciación. Esta identifi-cación con el objeto perdido es el mecanismo de melancolía, descrito por Freud, mientras que las madres con un duelo normal inician la desi-dentificación con el hijo muerto y la identificación con los aspectos vivos del mismo. Los contactos de la madre con el hijo muerto, o moribundo, facilitan el proceso del duelo, rectificando las fantasías inconscientes persecutorias y ayudan al proceso de la reparación, es decir, a la cons-trucción de una nueva forma de relación con el hijo muerto y consigo misma. Con las consideraciones anteriores, Laverde refuta también la hipótesis freudiana de que la muerte no tiene representación psíquica inconsciente.

 

En casos de existencia de objeto agonizante, De Zubiría (1996) pre-coniza llevar al paciente a que deje morir el objeto vivo-muerto. Al morir “totalmente” el objeto agonizante, los demás objetos volverían a “revivir”, ya que el “objeto muerto” los paraliza, lo mismo que al mundo interno del paciente. Afirma que durante el tratamiento, la emergencia de los obje-tos agonizantes-amenazantes se acompaña de ansiedades de tipo de-sintegrativo y con amenaza de reacciones psicóticas. La angustia de muerte y la reacción terapéutica negativa se producirían por el desplaza-miento de objetos agonizantes hacia la conciencia, con vivencias y re-cuerdos muy traumáticos. Considera que en el paciente con crisis de an-gustia la idea de morir es rechazada muy firmemente, mientras que es egosintónica en casos de depresión.

La transferencia más frecuente de pacientes con objetos agonizan-tes es el temor de la muerte del analista o de sus familiares. Pueden aparecer sueños de muerte o de un inminente peligro o de una enfer-medad grave. Las ausencias del analista se viven como amenaza de muerte o como una muerte de éste. Con frecuencia, los silencios del analista se viven como un abandono de carácter mortal. Hay necesidad de vigilar, de hacer hablar al analista para cerciorarse de que no está muerto.

Cuando el objeto agonizante del analizando se proyecta sobre el analista, generalmente produce angustia intensa y rechazo; puede tam-bién producir apatía, somnolencia y a veces sueño. Una defensa muy común del analista es la de “derivar” las interpretaciones hacia una ima-gen libidinal y llevar al sujeto a que siga una línea afectiva, negando la parte muerta. Esto conduce a que se establezcan mezclas de muerte y de libido que evolucionan hacia pseudolibido y pseudoedipo, sin auten-ticidad y carentes de vivencia afectiva. Piensa que cuando el analista tiene “solucionados” los problemas con sus objetos agonizantes, puede sentir con menor ansiedad la situación e interpretarla en forma directa. El analista debe “devolver” el objeto perdido, despojado de su peligro-sidad, para que el paciente pueda tolerarlo.

Con el análisis de objetos de muerte (muerto-vivo-agonizante), que amenazan la integridad del sujeto con aniquilarlo o matarlo, ese objeto se muere, o casi se muere, y pierde por lo tanto su peligrosidad. La dife-rencia es la vida o la muerte. Se deja de considerar el cadáver como una persona con vitalidad y se empieza a considerarlo como una cosa sin vida, saliendo de la alienación, es decir, de un pensamiento psicótico.

 

Según De Zubiría, “la adquisición de los objetos de muerte (objetos agonizantes) puede hacerse por tres mecanismos:

1. La incorporación mediante imágenes de la realidad.

2. La incorporación por situaciones similares a la muerte; en el niño pequeño la ausencia temporal de la madre se vive como su muerte. Ma-dres que abandonan a sus hijos pueden ser vividas como madres muer-tas.

3. La madre no empática con el niño, es vivida en forma similar a la anterior.” (ob. cit. p.320).

Considera también dos posibilidades suplementarias: una, que el ni-ño fantasee a sus padres como agonizantes en la escena primaria; y otra, que el sujeto incorpore los objetos agonizantes de sus padres.

Si una madre no empática con el niño produce un objeto interior agonizante y amenazante, como afirma De Zubiría, podemos equiparar muchos síndromes descritos bajo otros nombres con la teoría de objeto agonizante.

Por ejemplo, en el síndrome de madre muerta, descrito por Green (1983, 1984a, 1993, 1997), en la mayoría de los casos, la madre no muere (pero puede ocurrir) en la primera infancia, sino que tiene una depresión repentina y no sigue cumpliendo con sus funciones mentales de maternaje: retira su libido del infante; se vuelve no empática; pierde su mirada espejante; se pierde el brillo de sus ojos ante la vista de su hijo, que le cargaba de vida (libido), como si se volviera muerta-viva para el infante. El infante trata de revivir esta madre “agonizante”, no sola-mente en su infancia, sino el resto de su vida con sentimiento de fracaso permanente. Este infante-adulto se identificaría, también, con su madre muerta-viva, con sensaciones de vacío, falta de vitalidad e insatisfacción en la vida.

En el narcisismo de muerte, también descrito por Green (1983, 1984a), con el deseo de no deseo y de liberación de todo deseo (afá-nisis), la vida se hace equivalente a la muerte. Es una anorexia de vivir. Este narcisismo negativo se produce también por fallas en el maternaje, es decir, por una insuficiente libidinización del infante desde la mirada de su madre. Como si el hijo no recibiera suficiente vida de su madre, no suficiente libidinización de su self, introyectaría a su madre, no como un objeto totalmente vivo, sino como vivo-muerto o agonizante. Bleichmar (1983) considera que el narcisismo normal, la catexis narcisista del su-jeto, se induce por la aprobación, la valorización, la mirada admiradora y el discurso del otro significativo. En lugar de narcisización normal, puede ocurrir la descalificación primaria con la mirada crítica y el rechazo des-de el nacimiento (hijo no deseado), que deja una herida siempre presen-te, vigilada para evitar el dolor temido. Cuando predomina la indiferencia de los padres, se produce un vacío en el sujeto, un déficit primario por falla de narcisización.

Las hipótesis de Kohut (1971, 1977, 1984) van también en el senti-do de una narcisización del hijo con la mirada espejante, admiradora y empática de la madre. Para impedir una hipernarcisización, una gratifi-cación excesiva, que daría lugar a una fijación de este tipo de goce (ex-hibicionismo primario), aconseja una frustración óptima para producir la internalización transmutadora, que forma estructuras internas que cum-plen con las funciones del objeto externo primitivo y aseguran una buena cohesión del self. Winnicott también aconseja un período de desilusión progresiva, después de permitir las vivencias de ilusión total en el perío-do de preinquietud (Winnicott, 1951; Abadi, 1996). En casos de fallas de narcisización en esas primeras etapas de la infancia, se producen la psicosis, estados fronterizos, los trastornos narcisistas de la personali-dad y de conducta, según Kohut, falso self, según Winnicott (1955, 1960a) y las angustias narcisistas y depresión narcisista, según Bleich-mar (1983). Según la teoría de objeto muerte de De Zubiría, podemos decir que se introyectan objetos agonizantes en situaciones de falta persistente de empatía materna y separación prematura de la madre (sea por muerte o por abandono), antes que se establezca una separa-ción-individuación suficiente.

El apego ansioso descrito por Bowlby (1969, 1973, 1980) es tam-bién producido y mantenido principalmente por falta de empatía, por se-paración o pérdida traumática de objetos significantes.

Si consideramos que la prolongación de la fase de simbiosis o la re-gresión a esta fase se producen por la falta de empatía materna, pode-mos inferir que se crea también un objeto interno agonizante-amenazan-te, en casos de vivencias de simbiosis patológica. La muerte total del ob-jeto simbiotizante o la separación de este objeto agonizante, se viviría como la propia muerte, como es verbalizada varias veces por nuestra P. De hecho, para el niño pequeño la muerte no se distingue de “partir” o “irse lejos” de los padres (o de cualquier otra persona); de ahí la posibili-dad de volver de entre los muertos (fantasmas, espectros). El temor a la muerte tiene con frecuencia estos antecedentes persecutorios infantiles.

Golse (1987) considera que la adquisición de la noción de muerte es un fenómeno lento y progresivo en el niño, y corresponde a una a-ceptación de una pérdida definitiva de objeto. Piensa, en consecuencia, que no es posible un trabajo de duelo auténtico durante los primeros años de la vida. Considera que la noción de muerte presenta un aspecto intelectual y otro afectivo. En el plano intelectual, el concepto de muerte incluye varios elementos que el niño adquiere sucesivamente: 1. La no-ción de irreversibilidad, hacia los 4 o 5 años. 2. La noción de universa-lidad, por la cual la muerte concierne a todo el mundo, incluido el propio niño, hacia los 5 o 6 años. 3. La noción de lo desconocido después de la muerte, adquirida mucho más tardíamente (a veces jamás) y contra la cual luchan numerosos sistemas filosóficos o religiosos. El conocimiento de este desconocimiento es, por lo tanto, parte integrante del concepto de muerte, al que confiere precisamente su carga misteriosa y ansiosa.

Golse piensa que nuestras reacciones afectivas frente a la muerte están realmente centradas por la cuestión de ausencia, pero si bien pue-de abordarse desde la perspectiva de la pérdida del objeto y de la an-gustia de castración, en el plano fenomenológico continúa persistiendo la sensación de impotencia frente a este tipo de angustia, la cual varía poco con la edad (sólo puede variar el grado de resignación intelectual ante la perspectiva de este hecho humano). Le parecen diametralmente opuestas la angustia de muerte y la angustia del adormecimiento –com-parada con tanta frecuencia-, ya que la primera está vinculada a la in-quietante extrañeza de la continuidad del otro, a pesar de la desapa-rición de sí, mientras que la segunda se funda en el temor de la desa-parición del otro, durante la ausencia de sí.

 

Esperanza, aparte de tener angustias de muerte, catalepsia y morir durmiendo, ha tenido varios períodos de insomnio, a veces aun toman-do Lexotán. En esos períodos que corresponden también a períodos de mayor angustia, dormía por agotamiento y pocas horas. Se despertaba angustiada y a veces con ataques de pánico, por una pesadilla o sin re-cordar si soñaba algo. Ella sabía que, si no se acostaba cerca de su ma-dre, dormía peor o no podía dormir. Cuando separó su cama del cuarto de su madre, al inicio de 2003, necesitó dejar encendida la televisión toda la noche durante muchas semanas para dormirse.

Fenichel (1945) considera que las perturbaciones neuróticas del dormir se basan en una imposibilidad de relajamiento interno. Los pa-cientes con neurosis de angustia sienten la tensión y no saben qué ha-cer para posibilitar el relajamiento para dormir. Muy a menudo, se nie-gan a acostarse de noche por no lograr ese relajamiento necesario. El insomnio se manifiesta primero, por lo común, en la frecuente aparición de sueños fracasados, es decir, repetidas pesadillas o terrores noctur-nos. Eventualmente, el dormir puede resultar casi enteramente impo-sible. En casos de fobias a dormir, el sujeto teme el resurgimiento de deseos inconscientes antes y durante el dormir. A menudo, este temor surge luego de pasar por una pesadilla de efecto traumático. El temor de dormir es entonces un temor de soñar, es decir, temor de que fracase la represión. De otra parte, el temor neurótico a la muerte puede llevar a las perturbaciones de dormir por cuanto se establece la equivalencia entre el dormir y la muerte.

 

Lewin (1953) opina que el dormir tiene dos significados: uno es dor-mir para descansar; el otro dormir es erotizado y se acompaña de an-gustia y temor de ser comido (comer y ser comido se había equiparado al acto erótico) y de agonizar. En la erotización del dormir, las ideas de ser comido y agonizar amenazan irrumpir en la vida onírica, significando la fobia a dormirse el temor de encontrarse en los sueños con ideas de muerte y destrucción. La muerte a la que se llega a temer es el dormir malo interrumpido por tensiones, angustias y culpa. La muerte buena y la muerte mala corresponderían con las imagos maternas, buena y ma-la. La noche, la oscuridad, la tumba y la muerte serían también símbolos de la madre.

 

McDougall (1982, 1989) piensa que el insomnio puede resultar de una representación de la madre interna ausente, abandónica, asesina. El papel de la madre como guardiana del sueño no se realiza, tampoco, cuando inviste a su infante de un interés narcisista desbordante, que la lleva a una hiperestimulación constante. Otras madres se comportan co-mo una especie de constante vaivén entre estas dos posiciones (madres imprevisibles), induciendo un estado de evidente confusión. Esta imagen se transfiere indefectiblemente sobre el analista, de tal forma que cada cambio en el entorno del analista (vacaciones) puede hacer surgir sínto-mas de insomnio o de somatizaciones. Estos pacientes adquirieron a menudo una autonomía precoz al no poder confiar en nadie. Se plan-tean como obligación el ocuparse de su propia seguridad física y psíqui-ca, como si nadie más pudiera ser realmente fiable. El desarrollo de una autonomía precoz es un modo de mitigar una angustia de separación, que les podría asaltar súbitamente. La pérdida de la función onírica impi-de descargar la tensión por la satisfacción alucinatoria y delirar saluda-blemente. Cuando se deja de identificarse con la madre rechazante y mortífera, el sujeto puede empezar a dormir y a soñar otra vez.

 

Según Bleger (1967) el miedo a dormir y el insomnio resultan por el miedo al descontrol de la disociación del núcleo aglutinado del resto de la personalidad durante el dormir (equivalente a un retorno de lo reprimi-do en las pesadillas y los terrores nocturnos).

 

Ogden (1989, 1991) describe una forma de insomnio asociada a la angustia de caerse mientras uno duerme, debido a las sensaciones de fragilidad de la cohesión del self y de la superficie corporal como mani-festación de la posición autista-contigua. A menudo, los pacientes que experimentan este tipo de insomnio se rodean firmemente con frazadas, manteniendo encendidas las luces o dejando encendido un equipo de sonido durante toda la noche, para no caerse y no desintegrarse corpo-ralmente. Esas maniobras de rodearse con frazadas, la luz o la música encendida, les servirían como una segunda piel ayudándoles a conser-var la cohesión precaria del self.

Como sabemos, Esperanza también ha necesitado dejar la televi-sión encendida durante muchas noches para poder dormir, después de separar su cama del cuarto de su madre.

 

Kohut (1977) opina que el temor a una pérdida permanente de la autocohesión es la principal causa de muchos casos de trastornos se-veros de la capacidad para conciliar el sueño. La persona no puede re-nunciar al control consciente por temor a que su self corporalmental se fragmente, para no volver a unirse jamás. Entonces, existiría latente una angustia de desintegración, de muerte psíquica, que Kohut considera la angustia más profunda, más profunda que la angustia de muerte física. Esta angustia se debe a los defectos y debilidades estructurales del self, surgiendo en las circunstancias donde se experimenta a sí mismo como aislado o carente de los aportes del objeto del self. Además, Kohut pien-sa que la angustia de muerte en sí (aun sin trastornos psicológicos) está vinculada con la angustia de fragmentación, desintegración o aniquila-miento del self.

 

Recordemos que nuestra P ha vivido “hechos” de muerte, separa-ciones traumáticas en su infancia y ha tenido varios sueños angustiantes relacionados con la muerte. A temprana edad (3-4 años), ella se había asustado mucho, cuando los gatos mataron a sus polluelos. Fue sepa-rada de manera traumática de su madre, cuando tenía 6 años. Cuando vivía con su padre y sus tías paternas, una moto la chocó y ella se que-dó inconsciente (“muerta”) mucho tiempo. Se desmayó varias veces con pérdida del conocimiento. Ha tenido su primer ataque de pánico des-pués de su sueño, donde el médico de su familia le decía que ella es-taba muerta. Al inicio del tratamiento, soñó que un demonio con luces en sus ojos la miraba y ella no podía moverse. En otro sueño, su exnovio tenía la cabeza ensangrentada, como calavera, y era como loco-violen-to-descontrolado. Después soñó que iba disecar el cadáver de un hom-bre. En los momentos de ataques de pánico y sus crisis de asfixia, tra-gando, se siente morir. Varias veces sintió que no podía aguantar la separación de fin de semana y mis vacaciones, como si pudiera morir. Todos esos sueños, recuerdos y hechos clínicos muestran que tiene mucho miedo a la muerte y, a veces, teme quedarse viva-muerta (cata-lepsia) y despertarse ya enterrada.

 

No considero que la angustia de muerte sea la percepción de la pul-sión de muerte ni simplemente una transformación de angustia de cas-tración. El sentimiento de culpa puede producir angustias persecutorias, pesadillas, gran remordimiento (angustia depresiva), dolor y tristeza. Mientras que las angustias más primitivas descritas por Freud, en forma de desvalimiento psíquico (angustia traumática), las angustias de perder el objeto anaclítico y las angustias de desintegración del self, se acercan más a la angustia de muerte. Además, pienso que cada sujeto va adqui-riendo a lo largo de su vida representaciones de una muerte, de un estar muriendo, con sus propias experiencias e imaginaciones. Pueden aso-ciarse con las vivencias de desvalimiento psíquico, las angustias de se-paraciones traumáticas, las angustias y dolores de heridas físicas sufri-das. Además, el sujeto puede identificarse con las angustias, sufrimien-tos psicológicos y dolores de otras personas y construir representacio-nes de la muerte de otros y de la propia. Esas representaciones pueden ubicarse en las partes inconscientes del yo y del superyó (no necesaria-mente en el Ello), donde lo reprimido funciona con el proceso secunda-rio, incluyendo las intensiones teleológicas. Con todo, la angustia de muerte puede ser también un miedo a lo desconocido, a lo cual se le da el nombre de “muerte”.

 

En los casos de simbiosis patológica, como el de Esperanza, la se-paración se vive como la muerte y produce ataques de pánico, donde el sujeto siente que está muriendo o que puede morir. Ella no quiere sepa-rarse de su simbiosis porque cree en alguna parte que si se separa mo-rirá, como los siameses que comparten órganos y no pueden sobrevivir si se separan.

En el caso de Esperanza, hay suficientes argumentos para aceptar la existencia de un objeto interno vivo-muerto, según la teoría de De Zubiría, por no haber tenido una madre empática, por separación forza-da cuando todavía no tenía constancia objetal suficiente o que vivía en una simbiosis patológica con su madre. Recientemente, su madre le dijo que seguramente ella le acompañará en su vejez (la madre tiene apenas unos cuarenta años). Su madre es un objeto interno (y externo) que da vida, pero también puede quitarla en cualquier momento, si ella se atre-ve a separarse, individuarse, a pensar por sí misma, a tener sexualidad y a buscar cierto grado de autonomía para hacer su vida, saliendo de la fusión y del sometimiento.

Me parece que su angustia de tener catalepsia y despertarse ya en-terrada, es una angustia imaginaria de lo más siniestro, de perder el control, de impotencia y de horror, que algunos analistas relacionan con las fantasías de la vida intrauterina o con fantasías de volver al vientre materno (McDougall, 1982; Chiozza, 1998). Este vientre no debe repre-sentar, probablemente, el vientre de cualquier madre, sino de una madre no confiable y/o persecutoria. De otra parte, considero que la angustia de Esperanza de tener catalepsia es una angustia de simbiosis patoló-gica con su madre engolfante y asfixiante.

 

En resumen, la angustia de la muerte propia de Esperanza parece estar relacionada con sus angustias de separación, debido a su simbio-sis patológica con su objeto materno interno agonizante. Esto sería cau-sado por la falta de empatía reiterada de la madre y reforzada por la se-paración real traumática vivenciada como un “abandono” en su niñez.

En cuanto a sus insomnios frecuentes, pienso que las angustias an-ticipatorias de tener otro ataque de pánico con una pesadilla, de morir durmiendo de un derrame cerebral, de un infarto al corazón, de tener catalepsia y despertarse ya enterrada, son suficientes para dificultar el relajamiento corporal y mental, el dejar de controlar y vigilar los peligros reales y sobre todo fantaseados, disociados y reprimidos, imposibilitan-do así, con cierta frecuencia, el abandonarse a dormir y a soñar. Proba-blemente, detrás de la angustia de muerte física existe una angustia de muerte psicológica, desintegración del self, perder el control yoico, enlo-quecerse y no poder recobrar la cohesión, la integración y el control de sí mismo.

XVI.3.5. Histerias y fobias

 

Ya hemos comentado y discutido ampliamente en las secciones an-teriores los síntomas de “angustias flotantes” (es decir, persistentes en la mayoría del tiempo), de ataques de angustias (neurosis de angustia o trastorno de pánico), angustia de separación, angustia de muerte e in-somnios de nuestra P. En esta sección trataré las partes histéricas y fóbicas de su personalidad. De hecho, ella tiene varios síntomas fóbicos (Freud llamaba la fobia como histeria de angustia): temor persistente a salir sola en la calle (agorafobia), temor a viajar en avión aun acom-pañada, temor periódico a estar sola en su residencia (claustrofobia), temor de intensidad variable a hablar en publico y de participar en las reuniones sociales, temor periódico y de intensidad variable a asfixiarse tragando, etc. Podemos preguntarnos si sus asfixias tragando, su ten-dencia a la anorexia y sus “desmayos” corresponden a síntomas histé-ricos u otros tipos de somatización. En últimas, podemos preguntarnos si la P no tiene una organización histérica predominante en su persona-lidad (como carácter y como neurosis), mezclada con una neurosis de angustia intensa.

 

A pesar de que el psicoanálisis naciera del tratamiento y de los es-tudios sobre las histerias (conversiones y fobias) (Freud, 1893, 1894, 1895a, 1896c, 1905c), actualmente la histeria como cuadro clínico y co-mo el prototipo de las neurosis parece estar desapareciendo. Halber-stadt-Freud (1996) señala quetodavía no sabemos lo que implica la histeria como enfermedad, y el diagnóstico ha sido reemplazado en el DSM-IV por “trastorno disociativo de la personalidad” (conversión) o “trastorno histriónico de la personalidad”. Las histerias se diluyen tam-bién con frecuencia en los síndromes descritos más recientemente, como las organizaciones fronterizas y narcisistas de la personalidad. Dentro de estas evoluciones de los conceptos, considero pertinente una revisión de las teorías sobre las histerias para reubicarlas dentro del contexto actual y, por ende, para tratar de comprender mejor nuestra P.

 

Hipócrates describió la histeria, explicándola como debida a pertur-baciones en el útero (histero), de ahí su nombre. Cierto que Charcot ya había observado y descrito con muchos detalles las manifestaciones de la histeria y, por primera vez, la había calificado como una enferme-dad mental, cortando así todas las interpretaciones organicistas anterio-res o las consideraciones de que era una simple simulación. Sin embar-go, fueron Breuer y Freud principalmente (también Janet, Liebault y Bernheim, en Francia), quienes empezaron a escuchar a los histéricos para investigar lo que sentían, es decir, su realidad psicológica (Sauri, 1984; Moscone, 1990; De Zubiría, 1993).

 

En las primeras conceptualizaciones de Freud (1893, 1894, 1895a), el síntoma histérico es la reminiscencia de una o varias situaciones trau-máticas no descargadas de sus afectos por abreacción. Los síntomas más frecuentes de la histeria de conversión, tales como las parálisis mo-toras, las contracturas, los actos o descargas involuntarias, los dolores o las alucinaciones, son procesos de descarga psíquica de afectos blo-queados (reprimidos) por vías de inervación, de cargas afectivas que se acumulan y se descargan a través del cuerpo, y generalmente con un sentido simbólico.

El montante de excitación (cuantum de afecto) bloqueado puede no seguir el camino de la inervación somática, como en la conversión histé-rica, y ser separado de la idea intolerable, adherirse a otras representa-ciones, no intolerables en sí, convirtiéndose así en representaciones obsesivas y fóbicas.

La mayoría de los casos que describe Freud en los “Estudios sobre la histeria” (1893, 1895a) trata francamente de fronterizos o psicosis his-téricas. Además, en ese tiempo todavía no utilizaba el método psicoana-lítico sino la hipnosis y la sugestión. Su primer y único caso publicado de psicoanálisis de una paciente histérica (y adolescente) es el “Caso Dora” (Freud, 1905c). Freud explica los síntomas de Dora (repugnancia a su sexualidad, episodios de asma, tos nerviosa, afonía episódica, desmayo, excitabilidad, depresión, amenaza de suicidio) como conversiones histé-ricas de sus conflictos interpersonales actuales, con predominio de sus identificaciones con varias personas en sus síntomas y, finalmente, co-mo una búsqueda de ventajas secundarias para manipular (o al menos intentar), principalmente a su padre y también como autocastigos. Las relaciones de Dora con su madre (Freud la califica como “psicosis de ama de casa” con obsesión de limpieza) son no empáticas y hostiles, y con su padre parecen haberse fijado a la relación edípica. Efectivamen-te, la mayoría de síntomas y la amenaza de suicidio de Dora están diri-gidas, inconsciente y conscientemente, a su padre para que él no la abandone. Dora interrumpe su terapia repentinamente, en un acting out, ante su transferencia erótica edípica con Freud (no interpretada a tiem-po), y al mismo tiempo se venga así de su padre-señor K-analista por no consentirla suficientemente como una niña pequeña. Parece que Freud también se vengó de Dora (su rabia contratransferencial), no tomando en serio sus dos peticiones ulteriores de ayuda y dándole el pseudo-nombre de Dora, nombre de una de sus empleadas de servicio (Mos-cone, 1990).

 

Dos casos de histeria de angustia (fobias), donde Freud argumenta su teoría de que la histeria se debe a la angustia de castración de fase fálica, son de varones: “Juanito” y “Hombre de los lobos”.

En el caso de “Juanito” (Freud, 1909), el temor a que un caballo lo mordiera se debe al desplazamiento y a la proyección de su temor al pa-dre, de que le castre como retaliación de sus pulsiones hostiles contra él (impulso asesino del complejo de Edipo), por desear la posesión de su madre (celos y hostilidad edípica). Pienso que existen también indicios de que la madre no quería que su hijo se separase de ella (dejar que el hijo saliera de la simbiosis y no siguiera siendo su falo), que existiese la Ley del Padre, amplificando así el complejo de Edipo “natural” de su hijo. Otro indicio a favor de la hipótesis anterior sería la separación de la pa-reja parental posteriormente.

Mientras que en la fobia infantil del “Hombre de los lobos” (Freud, 1918), el lobo representa también al padre y el niño teme ser devorado por su padre, como una de las siete cabritas del cuento. Considera que el temor de ser comido por el padre es la expresión regresiva de un im-pulso amoroso pasivo, del ansia de ser amado por el padre en el sentido del erotismo genital.

Freud considera que, en esos dos casos, ante temores edípicos (fa-se fálica), al lado de la represión de pulsiones hostiles contra el padre, se produce una regresión de la libido en su organización oral sádica. En lugar de la agresión contra el padre, surge la agresión -venganza- del padre contra la persona del sujeto. En esos casos, la represión cae so-bre todos los componentes del complejo de Edipo: sobre el impulso hostil y el amoroso hacia el padre y el amoroso hacia la madre.

 

Freud, después de adjudicar inicialmente a los traumas sexuales (teoría de seducción) la etiología de la histeria, llegó a considerarlos como fantasías. En sus revisiones posteriores sobre los orígenes de angustias, inhibiciones y síntomas (Freud, 1926, 1933, 1937a, 1940), consideró que las conversiones y las fobias se derivan principalmente de la angustia de castración en el varón y de la angustia de perder el objeto o de perder el amor del objeto en la mujer (debido a que ya se siente castrada). Consideró que, ya que en la niña y en la mujer no existe la angustia de peligro de castración, debe ser muy importante el papel de la angustia de perder el objeto o perder su amor, en la génesis de las histerias y las fobias femeninas.

Freud (1926) consideró que la angustia de agorafobia en los adul-tos es un miedo a la tentación sexual, tentación de ceder a los deseos eróticos, con lo cual suscitaría, como en la infancia, el peligro de la cas-tración u otro análogo. En la agorafobia se produce también una regre-sión temporal a los años infantiles. Así, el enfermo de agorafobia se arriesga a salir a la calle, si va acompañado por una persona conocida y de su confianza, como cuando era un niño pequeño. Opinó también que en la fobia a la soledad, el sujeto evita la tentación de la masturbación solitaria.

Freud (1926; Lección XXXIII de 1933), a pesar de haber descubierto en las fases preedípicas la importancia de las relaciones con la madre y sus angustias asociadas (angustias ante el peligro del desamparo psí-quico en la época de la carencia de madurez del yo; el peligro de la pér-dida del objeto en los primeros años infantiles), siguió atribuyendo el ori-gen de las angustias y los síntomas principalmente al peligro de la cas-tración de la fase fálica y al miedo al superyó del período de latencia, en los varones ; en las niñas y las mujeres, los adjudicó al peligro de perder el objeto o perder el amor del objeto como consecuencia de su complejo de castración, es decir por no tener un pene como los varones. Esta convicción persistió a pesar de reconocer las regresiones en fases pree-dípicas en las neurosis. También persistió con la posibilidad de que las situaciones peligrosas y condiciones de las angustias preedípicas pue-dan subsistir conjuntamente, y provocar la reacción angustiosa en épo-cas posteriores a las correspondientes o actuar varias de un modo si-multáneo. Actualmente muchos analistas, dentro de los cuales me in-cluyo, consideramos que un paciente, en casos graves de enfermeda-des mentales, puede no llegar a la fase de triangulación edípica, sino permanecer (o regresar) en una relación dual simbiótica con la madre, como considero que es el caso de Esperanza.

 

Los analistas feministas de tiempos de Freud y muchos posteriores, consideraron que Freud se equivocó en sus teorías de desarrollo psico-sexual de las niñas y sobre la feminidad, en general. Para comprender las equivocaciones eventuales de Freud (o sus aciertos), retomaré algu-nas de sus consideraciones sobre el desarrollo psicosexual femenino y la feminidad, que calificó de continente oscuro o enigmático. Este reto-mar puede también facilitar la comprensión de las histerias que ellas padecen, con mucha más frecuencia que los varones.

Freud, en su “conferencia” sobre La feminidad (Lección XXXIII de 1933), considera que el sojuzgamiento de la agresión de la mujer, cons-titucionalmente prescrito y socialmente impuesto, favorece el desarrollo de intensos impulsos masoquistas. Considera que la evolución que transforma a la niña en mujer normal es mucho más ardua y complicada que la evolución del niño en hombre. Señala que no es posible compren-der a la mujer si no se tiene en cuenta su fase de vinculación a la madre antes del complejo de Edipo, donde existen relaciones libidinosas ora-les, anales y fálicas ambivalentes. Este vínculo intenso está destinado normalmente a dejar su puesto a la vinculación con el padre. La separa-ción de su madre se desarrolla bajo el signo de hostilidad y odio. La niña hace responsable a la madre de su carencia de pene y no le perdona tal desventaja. Dice Freud que, cuando la niña descubre su diferencia ana-tómica, se siente en grave situación de inferioridad y sucumbe a la “en-vidia de pene”, que deja huellas perdurables en la formación de su ca-rácter, y ni siquiera en los casos más favorables es dominada sin grave esfuerzo psíquico. Este deseo perdura en el inconsciente, conservando una considerable carga de energía. Freud considera más tarde, en “Aná-lisis terminable e interminable” (1937a), que el deseo inconsciente de conseguir, al fin, el ansiado pene, puede aún provocar su aporte a los motivos que impulsan a la mujer adulta a someterse al análisis. En análi-sis, el deseo de un pene puede ser la fuente de graves episodios de de-presión, debidos a una convicción interna de que el análisis de nada ser-virá y que nada puede hacerse para ayudarla. Se vuelve un motivo de resistencia para no cambiar nada. Freud piensa que con el descubri-miento del deseo de pene en la mujer (y la protesta masculina en el va-rón, que se manifestaría en forma de rechazo de un “sometimiento” al analista) se ha penetrado, a través de todos los estratos psicológicos, y se ha llegado a la roca viva (hecho biológico) y, por tanto, su actividad como psicoanalista ha llegado a su fin. El analista sólo puede consolarse con la certidumbre de que ha dado a la persona analizada todos los alientos necesarios para reexaminar y modificar su actitud hacia él. Con lo anterior, Freud generaliza su consideración sobre las últimas resis-tencias al análisis y, por ende, a la “curación”, como un rechazo de la pasividad (feminidad) en ambos géneros.

Freud (1933) considera que el descubrimiento de la castración (falta de pene) constituye un punto crucial en la evolución de la niña, que pue-de conducir a: la neurosis con inhibición sexual (histeria); al complejo de masculinidad (con repudio de la feminidad y, eventualmente, a una ho-mosexualidad femenina con regresión a fases preedípicas); o a la femi-nidad normal. Recordemos que para Freud (1924b), la feminidad normal incluye un masoquismo femenino “normal”.

Según Freud, ofendida en su amor propio por la comparación con el niño, la niña renuncia a la satisfacción masturbatoria del clítoris, rechaza su amor a la madre (por no tener falo) y reprime con ello, en muchos ca-sos, buena parte de sus impulsos sexuales y actividades fálicas. La pa-sividad se hace dominante y el viraje hacia el padre queda cumplido con ayuda, sobre todo, de impulsos instintivos pasivos, allanando así el camino hacia la feminidad. El deseo con el que la niña se orienta hacia el padre es quizá, originalmente, el de conseguir de él, el pene que la madre le ha negado. Pero la situación femenina se constituye luego, cuando el deseo de tener un pene es relevado por el de tener un niño. Con la transferencia del deseo de pene-niño al padre, la niña entra en la situación del complejo de Edipo. La hostilidad contra la madre, preexis-tente ya, se intensifica entonces, pues la madre pasa a ser la rival que recibe del padre todo lo que la niña anhela de él. Así, el complejo de castración, la envidia del pene, aparta a la niña de la vinculación de la madre y la hace entrar en la situación del complejo de Edipo. La identifi-cación de la niña en el período preedípico con su madre reposa sobre la vinculación amorosa con ella y tomarla por modelo. El alejamiento pos-terior de su madre, durante el período edípico, le ayuda a adquirir tam-bién el atractivo para el hombre.

Con la desaparición del miedo a la castración en la niña, se desva-nece el motivo principal que impulsa al niño a superar el complejo de Edipo. La niña permanece en él indefinidamente, y sólo más tarde e incompletamente lo supera. En estas circunstancias, en las mujeres, la formación del superyó no alcanza generalmente la robustez y la inde-pendencia que alcanza en los hombres. Freud también considera que las mujeres tienen un escaso sentido de la justicia, que dependería quizá del predominio de la envidia en su vida anímica. Freud adscribe a la feminidad normal un elevado montante de narcisismo, diciendo que, para ellas, es más imperiosa la necesidad de ser amada que amar. Ade-más, considera que la vanidad de la mujer sobre su aspecto físico se de-be a su envidia del pene, y el pudor predominante a su intención prima-ria de encubrir la defectuosidad de sus genitales.

 

Pienso que Freud fue “falocéntrico” y definió la identidad de la mujer por lo que no tiene, como no-hombre (envidia de pene), en lugar de identificarla por todo lo que tiene y por lo que es. Mientras que Klein (1957) fue “pechocéntrica” y, probablemente por una intención de “libe-rar” a las mujeres de la envidia del pene freudiana, adjudicó una envidia primaria a todos los seres humanos como producto de las pulsiones de muerte, disociando así la envidia de los trastornos de relaciones inter-personales e imponiendo, al mismo tiempo, a la humanidad otro tipo de “pecado original”. De hecho, Meltzer (1984) considera el modelo mental kleiniano como geográfico-teológico (el modelo de Freud sería neurofi-siológico y el de Bion epistemológico).

Sin profundizar sobre identidades masculinas y femeninas y sus in-teracciones (Lemaire, 1979; Dolto, 1982; Lloyd, 1985; Alizade, 1992; Pe-ña y col., 1994; Kernberg, 1995b; McDougall, 1996b; Milmaniene, 1998; Bleichmar, 2006), quiero señalar, en la determinación compleja de esas identidades, la importancia de las diferencias anatómicas, el discurso y las vivencias predominantes sobre las identidades de los padres y de la cultura vigente. Lo cierto es que son identidades y vivencias diferentes, sin que esto implique que unas sean inferiores a otras. Al menos dos psicoanalistas mujeres, Françoise Dolto y Alcira Mariam Alizade, en sus obras sobre la “Sexualidad femenina” y “La sensualidad femenina” res-pectivamente, describen las diferencias y las riquezas del orgasmo fe-menino. Alizade, recordando el dicho freudiano “la anatomía es el des-tino”, afirma que “...es esta misma anatomía la que facilita la difusión del erotismo por toda la superficie corporal y la que otorga la potencialidad de expandir zonas erógenas en forma alternante y creciente. Desde esta perspectiva, la mujer tiene el privilegio de no tener pene. No por nada la leyenda pone en boca de Tiresias que ella goza más que el hombre: diez veces más, siete veces más, rezarán las distintas versiones. En la comparación por el goce que lleva acabo Tiresias (quien logró vivir me-tamorfoseando en mujer durante siete años), lo femenino de la mujer plantea su inagotable riqueza orgásmica” (Alizade, 1992, p.80).

El amor y el orgasmo genuinos, sean femeninos o masculinos, im-plican una entrega personal al otro, una fusión, una confianza, un dejar-se ir, no controlarse, un estado de no integración, un estado de desper-sonalización no angustiante, una desaparición del proceso secundario, un estado de éxtasis, un tipo de locura y una pequeña muerte. El éxtasis religioso se produce también al entregarse totalmente. Como veremos enseguida, las histéricas y los histéricos tienen dificultad en entregarse, amar y tener orgasmo.

 

Generalmente, la psiquiatría descriptiva ha clasificado las histerias en carácter histérico, histeria de conversión, histeria disociativa y fobia (Bedoya, 1994). Según esta descripción, el carácter histérico tiene los siguientes rasgos propios: 1. Teatralidad y dramatismo; 2. Narcisismo; 3. Poca tolerancia a las frustraciones; 4. Labilidad emocional (lágrimas fá-ciles); 5. Manipulación, muchas veces con éxito; 6. Relaciones interper-sonales superficiales; 7. Dependencia acentuada de las personas de autoridad, combinada con una actitud de demanda hostil; y 8. Manifes-taciones de abierta coquetería (seducción) y alteración psicológica de la respuesta sexual.

Generalmente, la histeria de conversión se acompaña del carácter histérico y de otras manifestaciones neuróticas, tales como ansiedad, fo-bias o depresión. La bell indifference no es patognomónica, sin embar-go, cuando existe, refleja que el síntoma físico permite una conversión de la ansiedad y una simbolización del conflicto subyacente al síntoma. Los síntomas conversivos más típicos incluyen la crisis de “gran histe-ria”, parálisis musculares atípicas, disfonía o afonía, hipoestesia o anes-tesia, ceguera y sordera.

La histeria disociativa incluye las alteraciones de memoria (amne-sia psicógena), las fugas y las personalidades múltiples. Se conocen cuatro tipos de amnesia psicógena: la amnesia circunscrita, o localizada, en la cual hay dificultad para recordar los hechos sucedidos unas horas después de una situación de estrés. La amnesia generalizada, en la cual existen fallas para el recuerdo de la vida previa al trauma. La amnesia selectiva, en la cual el olvido compromete sólo un aspecto de una expe-riencia previa. Y la amnesia continua, en la cual el olvido se da a partir de un momento específico e incluye el presente. La persona en estado de amnesia psicógena no pierde su identidad básica. En el estado de fuga de origen disociativo, el sujeto se desplaza de un lugar a otro, don-de puede llegar a asumir una nueva identidad que incluye cambios de nombre y de actividad. La fuga generalmente obedece a un propósito definido. Luego de la recuperación, el sujeto presenta amnesia para todos los eventos ocurridos durante el estado de fuga. En la persona-lidad múltiple coexisten, alternativamente, dentro de un mismo individuo varias personalidades, de las cuales una resulta dominante en un mo-mento dado.

A veces se considera el síndrome de despersonalización como par-te de los trastornos histéricos disociativos. La despersonalización puede o no estar asociada a una situación de estrés, además puede estar aso-ciada a estados de ansiedad, depresión, psicosis aguda (intoxicación) y, muy particularmente, al trastorno de pánico.

Dentro de los trastornos fóbicos, la agorafobia corresponde a un intenso temor de estar en lugares públicos, de los cuales aparentemente es imposible escapar. Estos lugares comprenden, por ejemplo, calles o plazas congestionadas, almacenes, teatros, autobuses y ascensores. Actualmente, algunos autores consideran que la agorafobia se desa-rrolla sólo cuando hay un trastorno de pánico preexistente, el cual con-dicionaría la ansiedad a una serie de objetos o situaciones. En las fobias sociales, la persona teme ejecutar acciones en presencia de otros, estar en reuniones sociales o hablar en público.

 

Aunque a Freud no se le había escapado el papel de las relaciones interpersonales actuales en la producción de los síntomas histéricos, co-mo lo señalé en el Caso Dora, en su empeño de construir un modelo mental unipersonal (Laverde, 1993; 1998), conceptualizó la histeria co-mo una defensa contra las consecuencias de ciertos recuerdos o fanta-sías intolerables, para evitar principalmente la angustia de castración.

 

Fue Fairbairn (1952, 1953) quien consideró la histeria, ya no como defensa, sino como una técnica de relaciones objetales o interpersona-les. Las neurosis se vuelven intentos de establecer relaciones adecua-das con otras personas y con el mundo. La libido (y las pulsiones agresi-vas) ya no es una energía libre, sino que está unida siempre a las repre-sentaciones de objetos y de sí mismo. La histeria se vuelve un modo de actuar, una acción concertada -o desconcertada- del yo sobre los obje-tos.

Según Fairbairn, el estado histérico, como el paranoide, obsesivo y el fóbico, resulta no de una fijación en una fase específica del desarrollo libidinal, sino del empleo de una técnica específica para regular las rela-ciones de objeto internas, establecidas en edad temprana. La conver-sión histérica se caracteriza por la sustitución de un problema personal actual (con objetos internos significativos) en un estado corporal que facilita ignorar el problema en sí mismo. La conversión histérica es una reacción a situaciones externas específicas, que son constitutivamente traumáticas para el individuo en cuestión, y que favorecen un reavivi-miento y reactivación de una situación reprimida. Considera que otros síntomas psicosomáticos y la anorexia nerviosa pueden ser equivalentes a las conversiones histéricas.

Fairbairn piensa que, en los histéricos, el objeto excitante es excesi-vamente excitante y el objeto rechazante es excesivamente rechazante; de esto sigue ineludiblemente que el “Yo Libidinal” sea excesivamente libidinal y el “Yo Antilibidinal” (superyó) excesivamente persecutorio. Es-tas características explicarían tanto la intensidad de la sexualidad repri-mida, como el grado del sacrificio compulsivo de la sexualidad en los histéricos. El dominio del Yo Antilibidinal (por agresión y persecución) sobre el Yo Libidinal induciría en los histéricos la autoprivación, el au-tosabotaje, la necesidad de sufrir y la compulsión a sacrificar la sexuali-dad. Además, considera que el Yo Libidinal del histérico contiene un componente oral muy poderoso y todos los histéricos son, en el fondo, buscadores del pecho materno.

 

La escuela kleiniana considera las fobias como resultado de la pro-yección de objetos internos malos-persecutorios-sádicos sobre el objeto externo o la situación externa. La función básica de la fobia sería evitar la integración de los aspectos y funciones de los objetos parciales (ex-ternos e internos), porque esta integración produciría una situación ca-tastrófica (pánico, confusión, temor a la locura, desintegración yoica). El temor fantaseado a esta integración (posición depresiva) se debería a la intensidad de las ansiedades persecutorias, confusionales y desintegra-tivas. La externalización del objeto persecutorio perpetuaría la disocia-ción, la angustia y la fobia, sin embargo, aseguraría la existencia del yo, del afuera y del no-yo. La fobia sería una actuación para controlar obsesivamente las angustias esquizoides.

Bleger (1967) considera que todas las fobias son una defensa con-tra la reintroyección del núcleo aglutinado (o núcleo psicótico), proyecta-do sobre un objeto o una situación exterior. La fobia sería una reacción del yo para evitar la angustia confusional catastrófica por la reintroyec-ción del núcleo aglutinado, serviría para conservar la separación-indivi-duación. La reacción de pánico del fóbico significa que el sujeto no está capacitado para percibir en un momento dado su límite, entra en la con-fusión de nuevo y se produce, en vez de una señal de angustia, la an-gustia traumática que desorganiza al yo, entonces el sujeto huye de manera descontrolada.

Garbarino (1968) opina que el agorafóbico es un ser que no ha na-cido enteramente, es decir, que en su fantasía sigue todavía ligado por el cordón umbilical a su objeto acompañante (madre). Sugiere la hipóte-sis que el agorafóbico y, por extensión, todo fóbico, es un enfermo fijado (o en regresión) al “período umbilical” del trauma de nacimiento. El acompañante asegura al sujeto fóbico que no habrá nacimiento -corte del cordón-. La fuente de vida reside primordialmente en el objeto acom-pañante, con quien se establece un vínculo simbiótico por identificación proyectiva.

Las actitudes de dependencia extrema de nuestra P con su madre (búsqueda de cercanía física en las noches, durante muchos años), con-migo (pidió de cierta manera mi accesibilidad telefónica durante 24 ho-ras, y una vez me llamó a las dos de la mañana), con una compañera de la universidad (si su compañera no iba a la universidad, ella tampoco), y con su celular, reflejan metafóricamente sus intentos de seguir teniendo un cordón umbilical que le da vida.

Garbarino afirma que la fantasía de ser enterrado vivo (como muer-to-vivo) aterroriza a veces a estos pacientes. El terror a la soledad del agorafóbico sería su terror a convertirse en un muerto-vivo. Dice que ésta es la locura del agorafóbico, una vivencia delirante, por creer que esta idea es realidad y no una fantasía. Además, la agorafobia sería una locura entre dos, con el objeto acompañante, a través de identificaciones proyectivas cruzadas, como en la relación simbiótica. En efecto, la an-gustia básica del agorafóbico sería la angustia de separación -la angus-tia de soledad-, porque la soledad lo lleva irremisiblemente a la situación catastrófica de confusión. Se vincularían los “cortes” de la situación ana-lítica (fin de semana, vacaciones, etc.) con las angustias relacionadas con el corte del cordón umbilical. El agorafóbico intentaría transformar al analista en otro objeto acompañante, procurando que el analista actúe, piense y sienta por él y en lugar de él, por identificaciones proyectivas masivas. De manera que uno se vuelve el yo del paciente, pero hay que devolver progresivamente al paciente lo que es de él. Opina que el ago-rafóbico aceptará nacer enteramente -y abandonará su “ligadura um-bilical”- cuando él pueda sentir que esto no significará necesariamente caer en la desintegración confusional y, cuando esto ocurra, se sentirá curado.

Rolla (1970) considera que, en la histeria de conversión, el sujeto fantasea que puede controlar sus objetos internos persecutorios, “ma-los”, como si estuvieran ubicados en su propio cuerpo, como si dicho cuerpo no formara parte de la personalidad, sino que fuera un “exterior” a sí mismo. En la histeria de angustia (fobias), las señales percibidas no provienen de los fenómenos corporales, sino de los objetos del ambiente donde son proyectadas (por identificación proyectiva) las señales de los objetos persecutorios internos del individuo. El sujeto se defiende de ansiedades esquizoparanoides predominantemente con técnicas histé-ricas de vinculación, tanto fóbicas como de conversión. Esas mismas defensas amparan al sujeto también de sus ansiedades depresivas más temidas. La alerta permanente es necesaria para mantener el control sobre un temido derrumbe catastrófico. El miedo a desmayarse repre-senta el miedo a la soledad, y en la soledad, miedo a la emergencia del objeto interno persecutorio. El agora-claustrofóbico no ha podido cons-truir ceremoniales o rituales contrafóbicos de la neurosis obsesiva, que le defenderían de la ansiedad interna para la conservación de una situa-ción social, disimuladamente aceptable.

La castración no sería una fantasía genital en un fóbico, sino la cas-tración en niveles más primitivos, orales, oral digestivo. La ansiedad de separación y de soledad se revive, en lugar de recordar. El sujeto no puede evitar el retorno de lo reprimido, reviviendo con pánico las sepa-raciones.

Rolla piensa que las defensas fóbicas son defensas prepsicóticas. Dice que un paciente agora-claustrofóbico bordea con frecuencia los límites de la psicosis. En el fondo, esas fobias constituyen una construc-ción de personalidad que es, en sí misma, una estructura defensiva con-tra el inminente y permanente sentimiento de pérdida de integridad yoica, o sea la amenaza percibida de una desintegración psicótica. La enfermedad psicosomática sería el baluarte corporal último, donde el individuo fóbico enquistaría finalmente sus “partes psicóticas”.

Afirma que es la madre que induce la fobia en su hijo, sufriendo y asustándose cuando su hijo se aleja, obligándolo a “agorafobizarse”. La madre fobígena debe tener a su hijo siempre al alcance de su mano. La fobia se construye a través de la simbiosis con el objeto acompañante (simbiosis fóbica), una disimulada folie á deux. Las organizaciones fóbicas se deberían a dificultades ambientales, en la época de aprendi-zaje de la marcha, cuando el infante necesita de objetos idealizados que suministren el aplauso o la promesa de protección. Un fóbico es algo así como un enfermo del temor a la pérdida de su equilibrio y de su dominio motor, es decir el miedo a la parálisis. Nosotros podemos añadir los temores de la P al desmayo, al estar enterrada viva-paralizada y a la muerte.

Rolla propone una personalidad o carácter fóbico, aunque no ten-ga la neurosis fóbica. Opina que una personalidad fóbica es un individuo que no ha logrado prosperar en el trabajo de construcción de símbolos (que le permitiría superar su ansiedad de separación, ansiedad de pér-dida y ansiedad de soledad) y aún radica gran parte de su seguridad en la percepción concreta de sus vinculaciones objetales. El carácter fóbico es, en el fondo, un hambriento crónico de amor. Tanto en el sentido de recibir amor, hacia lo cual es sumamente voraz, como en el sentido de darlo. En este sentido, el fóbico es un cruel dador de amor, somete con su amor. Un fóbico es altamente generoso, pero detrás de ello, se des-cubre su permanente control omnipotente, su necesidad de someter a sus objetos. Cuando se manifiestan las fobias, el sufrimiento ya es in-tenso, y, por lo tanto, es manifiesta también la crueldad con que el sujeto trata a sus objetos. Una neurosis fóbica significa que la percepción de la desorganización de identidad de la personalidad es tan marcada para el sujeto, que equivale a decir que está preso de su temor a la locura. En esos sujetos la represión es muy activa, pero el retorno de lo reprimido es también constante, lo que induce la permanente percepción de la ansiedad. Los afectos centrales de amor y odio son olvidados, por así decirlo, son reemplazados por la ansiedad.

En la neurosis y el carácter fóbicos existen un miedo permanente a la muerte, una depresión latente crónica que se exterioriza mediante quejas y una crónica desesperanza. Todas esas características operan en conjunción para que la simbiosis que construye una personalidad fó-bica, en la situación de pareja conyugal, diste mucho de ser la simbio-sis adulta normal de protecciones y gratificaciones mutuas. En la sim-biosis fóbica, el objeto acompañante da, y cuando el fóbico también quiere dar, su instrumentación es compulsiva, dominante, inductiva, cruel, reivindicatoria.

El fóbico puede llegar a una depresión neurótica por la intensa heri-da narcisista y la gran caída de la autoestima, que el sujeto siente per-manentemente. Se origina básicamente en la percepción de que ni su potencia ni su omnipotencia ni sus maniobras mágicas, le permiten su-perar su sentimiento de estar indefenso frente a un mundo voraz e indi-ferente, que puede destruirlo en cualquier instante. El sufrimiento es muy grande, se teme la psicosis o la muerte.

Rolla opina que el riesgo de contraidentificación proyectiva es mayor con los fóbicos que con cualquier otro tipo de pacientes; dado que la identificación proyectiva es intensa, “artísticamente”, histéricamente pro-ducida.

 

Según los lacanianos, la neurosis no es un déficit ni fracaso, sino una solución que toma los elementos de la respuesta al problema y los hace actuar en toda la riqueza de sus posibilidades de sentido.

Rosolato (1984) considera la neurosis histérica como una forma de solución (mal lograda) al problema de las identificaciones y de la ade-cuación del Querer (Necesidad, Deseo, Demanda, Falta) a la Ley del Padre (separación de la madre, castración simbólica, orden simbólico). Recuerda que la histeria ha sido descrita, generalmente, en dos pers-pectivas: la oralidad (sádico-oral) y la fálico-genital, de acuerdo con un imperfecto desarrollo del Edipo. Él considera que la histeria es una en-fermedad de metáfora (sustitución significante). El síntoma de conver-sión histérica se debe a la represión del significante (con su afecto peno-so), provocando de este modo la laguna de la amnesia. Mientras que el problema del fóbico consiste en prepararse para asumir la castración simbólica.

Como todo neurótico, el histérico trata de ser el falo, obstinadamen-te. El histérico ha experimentado la prohibición paterna, separación de la madre, como un desgarramiento fragmentante, en consecuencia, se pro-duce una sensibilización tanto al peligro como a la angustia. El cuerpo corre peligro de fragmentarse. Atormentado por las fantasías de retalia-ción agresiva sobre su propio cuerpo, aspira a la unidad totalizante, uni-dad también cargada de terrores, de inmovilización letal, así como de fragmentación de abandono. En el histérico, las relaciones orales, devo-rante-devorado, son acentuadas. La fantasía de cuerpo fragmentado, que se tiñe de imágenes de violación, de eventración, de embarazo con estallido, de castración deteriorante, de evisceración, subtiende la rela-ción intersubjetiva hasta “estallar” ante el fracaso de ésta. El histérico persigue y desea este drama, que consiste en alcanzar una unidad que se disgrega. Cada vez que se esboza la unidad -en la fusión amorosa o en el intercambio amistoso- parece como si no pudiera alcanzar lo que entreve la idealización histérica. Vive el “limite” como una fuente de su-frimiento, porque se esfuerza en franquearlo o en abolirlo. El límite impi-de al histérico la unidad. El deseo se apoya en el deseo del Otro; le falta descubrir, fomentar, guiar el deseo del Otro. Es provocativo, escoge una situación y se compromete en ella, hasta corporalmente, sin poder so-portarla.

Para la mujer, el reconocimiento del padre induce una reversión ha-cia el no tener el falo; pero en la histérica esto no acontece, y el tenerlo se transfiere al hijo con la fantasía de tener un pene. La vivacidad del yo-ideal en detrimento de un ideal del yo se debe al no reconocimiento del padre como el que tiene el falo. El histérico es falo, pero a modo de apariencia (actúa ser-el-falo), es decir, proclive a exhibir cada vez más este ser, ostensiblemente. Se caracteriza por el ardor de su palabra física, la espontánea vivacidad del decir, la vestimenta llamativa, las titilantes avances intelectuales, el deslizamiento hacia la mascarada (mostrar al ocultar), la erección ante lo que acontece, la emotividad, la excitabilidad, lo efímero, lo vaporoso. Las relaciones y las identificacio-nes histéricas son imperativas, múltiples, pero lábiles.

En el movimiento que va desde el milagro de la fusión total hasta la fragmentación, se sitúa, igualmente, ladepresión del histérico. Toda falla del Otro es percibida dolorosamente. La muerte, como emoción supre-ma, es utilizada para provocar, en última instancia, el deseo del Otro. Es el llamado suicidio de extorsión histérica.

Según Gorlero y col. (1985), en el modelo de los padres de sujetos fóbicos (como padres de Fobos, que eran dios y diosa de la guerra), los padres hablan predominantemente por gritos, acciones, hechos, agre-siones y crueldades, asustando a sus hijos. Consideran que en la histe-ria de conversión el deseo es siempre insatisfecho, mientras que en la histeria de angustia el deseo es prevenido. El deseo prevenido es el deseo de ser el falo de la madre (relación incestuosa posibilitada). El objeto de la fobia está relacionado con el objeto fálico, con el tótem (lo temido). La angustia aparece ante lo real, ante el descubrimiento de la no existencia del falo. La fobia es la inscripción de un deseo de la ma-dre, que marca en el niño la idea de que escapar del deseo de ella es dejarla carente, eternamente, de aquello de lo que ella no puede pres-cindir. Así, la fobia se vuelve una relación de intersubjetividades.

 

Autores como Green y Lander consideran que existen varios tipos de fobias.

Green (1984b) distingue las fobias verdaderas (fobias simples de predominio edípico) de las que llama seudofobias, que implican una regresión libidinal (por ejemplo, fobias de impulsión), y de las fobias como síntomas de restitución, que se encuentran ahogadas en los cuadros con alteraciones yoicas, como neurosis actuales, casos fron-terizos y cuadros psicóticos.

Lander (1997) considera que existen al menos dos tipos primarios de fobias: fobias de predominio narcisista y fobias de predominio edípi-co. Las fobias de predominio narcisista resultan de la presencia de la patología temprana, ya sea traumática o carencial. El efecto será la apa-rición de una falla o deficiencia estructural en la constitución del sujeto. El objeto fóbico sirve para obturar la falla, para la supervivencia psico-lógica, pero hay que evitarlo. Esta angustia fóbica también podría llamar-se angustia de castración temprana, angustia narcisista o imaginaria; se reactualiza ante la reaparición de la falla estructural, es decir, ante el vacío interior sin nombre. Las fobias de predominio edípico aparecen como una solución a una patología de la triangulación edípica. En este tipo de fobias, la figura del padre introduce un montante exagerado de angustia de castración. Se trata de otro tipo de angustia, diferente al nar-cisista, que refiere a la amenaza de pérdida de algo, por vía de la pre-sencia del Otro. La construcción del objeto fóbico, en este caso, cae dentro del concepto de conflicto. Serían curables (erradicables) por el psicoanálisis en la medida en que aparece la resignificación del peligro subjetivo de figuras edípicas internalizadas. Mientras que las fobias de predominio narcisista no serían curables (en el sentido de erradicables), pero serían sustituibles, siempre y cuando aparezca una nueva manera sustitutiva de obturar la falla, por ejemplo, con la aparición de nuevos objetos de amor. Pueden también presentarse ambas fobias en el mis-mo sujeto. Lander considera que existen también histerias de predo-minio narcisista y edípica.

 

Los autores como Kohut, Bleichmar y González consideran que, en los fóbicos, en el fondo, existe un trastorno del narcisismo o de cohesión del self.

En efecto, Kohut (1984)afirma que la enfermedad esencial de los fóbicos es una deficiencia estructural de su self, debida a fallas parenta-les por falta de admiración, confirmación y espejamiento. En la agorafo-bia de la mujer, la falla en las respuestas en la fase edípica del objeto de self paterno sería responsable de la quiebra del self (angustia difusa), y la falla de la respuesta del objeto de self materno explicaría la tendencia a ser avasallada por el pánico, en lugar de controlar la angustia para que actúe como señal. La madre no fue capaz de consolar, tranquilizar a la niña con frustraciones óptimas (déficit de formaciones tranquilizadores del self por internalizaciones transmutadoras) que darían autoconfianza y permitirían permanecer relativamente tranquila en medio de conflictos y tensiones. El objeto acompañante serviría como un objeto del self adictivo. De otra parte, los agorafóbicos tienen tendencia más general a responder con angustia difundida o pánico, acción desordenada o paráli-sis de toda iniciativa en diversas circunstancias internas y externas.

Según González (2003), en la línea de psicología del self, muchas fobias incluyen, más allá de la angustia de castración y la angustia de separación, la falta de autoestima asociada a la angustia superyoica y, más en el fondo, la vulnerabilidad del self por detención evolutiva del narcisismo. En la fobia social generalizada, el yo se inunda por impulsos exhibicionistas no neutralizados, a causa de la falta de valores e ideales firmes en el self. Ante las frustraciones del exhibicionismo grandioso o ante la derrota de sus ambiciones, el sujeto experimenta vergüenza de-vastadora.

Bleichmar (1983) considera que la creencia fóbica constituye una doble convicción: de una parte, el sujeto se representa a sí mismo como impotente, insuficiente, débil e indefenso frente al objeto fobígeno; de otra, un objeto se vuelve atemorizante (fobígeno) por los mensajes co-dificadores emitidos por las figuras significativas, las experiencias trau-máticas, los procesos de generalización, de simbolización y de despla-zamiento defensivo. La pobre representación de sí (caída de la autoes-tima), que se presenta en la depresión narcisista, origina la emergencia de ideas de tipo fóbico. El mejoramiento de autoestima y de autocon-fianza produce la remisión espontánea de las fobias. El autoreproche puede conducir a una descalificación de las actitudes del sujeto, en cuanto a su capacidad de enfrentar las demandas de la realidad. Cuan-do lo anterior se articula con una concepción del mundo considerado peligroso podrá desembocar en cuadros de neurosis fóbicas, en los que lo dominante ya no es la depresión sino la angustia frente al peligro. El autoreproche puede también inducir una conversión histérica. Las ex-pectativas ansiosas de fracaso en funciones narcisizadas pueden llevar a las fobias narcisistas y terminar en una desnarcisización o déficit se-cundario de las funciones yoicas. Todo esto es para evitar la angustia narcisista, como en casos de impotencia sexual, eyaculación precoz, frigidez, miedo escénico y tartamudez.

 

Brainsky (1985, 1988) considera que los mecanismos de defensas predominantes utilizados contra la angustia determinan la clasificación de toda neurosis y psicosis. En la histeria predomina la disociación y la somatización conversiva, mientras que en la fobia predomina el despla-zamiento del objeto de angustia y la evitación del objeto exterior. En la neurosis de angustia, las pulsiones libidinales y agresivas se reprimen, pero la angustia resultante de esta represión se descarga directamente por la vía neurovegetativa, en forma de ataque de angustia o sus equi-valentes.

En sujetos fóbicos, la situación y/o el objeto temidos llevan a un ata-que de pánico, al proveer estímulos a la activación de deseos y temores reprimidos. Freud consideró que los deseos y temores desplazados en la fobia son edípicos (positivo y negativo) y fálico-agresivos. El objeto fóbico representaría inconscientemente al padre, a la madre o a ambos. El objeto productor de pánico se considera castratorio, o bien castrado, es decir, amenaza con la castración o muestra sus resultados. Sin em-bargo, Brainsky considera que en la fobia intervienen también angustias, estructuras, defensas y fantasías más primitivas y que tienen que ver, particularmente, con la etapa oral del desarrollo. Piensa también que las defensas edípicas pueden esconder ansiedades pregenitales, como también las manifestaciones pregenitales pueden esconder la problemá-tica edípica. Piensa que las fobias constituyen una ganancia secundaria para no separarse de una simbiosis patológica con la madre (folie à deux). Se utiliza la fobia para no abrir su propio camino, pero ésta, a su vez, se libidiniza y agresiviza, como se hace patente en los momentos de separación por los períodos de vacaciones. La agorafobia tiene la ventaja neurótica de trancar, de no permitir el ascenso vital que implica-ría el asumir la propia independencia y la condición adulta, lo cual conl-levaría a la separación y a la consecuente vivencia de abandono del objeto, en este caso, la madre.

Brainsky opina que en el agorafóbico el presente desaparece entre el pasado sombrío y el futuro amenazante, y el único espacio existente es el proporcionado por la escisión y la identificación proyectiva, que configuran los objetos y situaciones amenazantes, indispensables para sentirse vivo, para evitar la caída en la nada. La fobia representa la ne-cesidad de un resto diurno, de un vehículo para canalizar terrores inter-nos que, de no proyectarse, lo asfixiarían irremediablemente.

 

Brenman (1985), profundizando en las relaciones interpersonales de los mecanismos histéricos, considera que, de una parte, el carácter histérico y la histeria (conversiva y fobias) son defensas contra la depre-sión y la desintegración (la psicosis), y de otra, son plásticas y se pre-sentan en todas y en cada una de las enfermedades mentales, sobre todo en el narcisismo. En las fobias la vivencia es una catástrofe en potencia y en la conversión ya ha producido una catástrofe de parálisis parcial, mientras que el sector restante de la personalidad funciona aparentemente en forma adecuada. Parece ser una combinación de la catástrofe (escindida) y la negación. Esta disociación defensiva se lleva al extremo en la belle indifference.

Considera que en casos de histerias el uso de la relación objetal ex-terna es de carácter esencialmente narcisista. El histérico utiliza diver-sos métodos (persuasión y pruebas aparentes) en su relación objetal para negar la verdad psíquica. Los histéricos consumados se esfuerzan muchísimo para procurarse pruebas, siempre ofrecen una justificación y se presentan a sí mismos libres de todo vicio. Pueden intentar conven-cer a su analista para “probarle” que no tienen nada y que es su esposo o esposa, o su madre u otra persona, quien no se encuentra bien. Cul-pan a los otros, pero no les cobran venganza final, puesto que los nece-sitan y, así, los torturan haciéndolos sentirse culpables. Para evitar la agonía desesperanzada de la depresión e intentar salvarse, se utilizan las proyecciones de la culpa y de la responsabilidad. En la melancolía, la mentira histérica se viene abajo y el paciente se hunde en la depresión. El histérico utiliza la amenaza del suicidio para hacer que los demás carguen con la culpa y velen por él. En efecto, los histéricos consiguen que la gente se ocupe de ellos y que los cuiden. Pero si la defensa histérica se viene abajo y el histérico se acerca a la melancolía, queda en peligro de cometer suicidio.

En el carácter histérico, la organización narcisista es de extrema im-portancia. El paciente, al fingir ser cariñoso y amable, no persigue lograr una relación afectiva, sino ser el objeto de amor falsamente adorado y triunfar sobre los denominados objetos amorosos, que luego son des-preciados y aniquilados. En el síndrome de Don Juan se arregla, por seducción, para lograr una pseudosexualidad que está al servicio de su conquista narcisista (triunfo sexual). En virtud de una proyección, el pa-ciente cree que todo lo que el analista dice y hace tiene el fin de hacerle creer su mentira.

Brenman piensa que las identificaciones de los histéricos son múlti-ples y efímeras. No se producen identificaciones basadas en la empatía y la introyección, sino identificaciones proyectivas de un objeto de fanta-sía. Además, este proceso es promiscuo y cambia con facilidad cama-leónica. Tienen también tendencia a querer ser el pecho ideal (deber ser todo para el otro), como el bebé ideal que debe tenerlo todo. Este deseo de satisfacer simultáneamente ambas tendencias se imposibilita por la incapacidad de dar y de recibir. Entonces, se produce una dependencia ávida y violenta.

Brenman describe cuatro aspectos de la histeria: la desmentida de la realidad del mundo interno y del externo; la tendencia a convencer al otro de sus razones; la identificación con un objeto de la fantasía; y la dependencia posesiva, pero estéril. Es necesaria la manipulación, la pe-netración en el pensamiento y en los sentimientos del otro para hacer creíble la “otra realidad”. Al mismo tiempo, se teme una catástrofe que se expresa en la angustia restringida, la fobia o la conversión, mientras el sujeto niega que pase algo.

Las relaciones de una madre histerogénica con su hijo presenta-rían las siguientes características:

1. Se siente abrumada por la angustia y trasmite a su hijo que ésta es insoportable y catastrófica.

2. Sugiere que hay panaceas para hacer creer al hijo que todo esté perfecto y que ella se siente absolutamente segura (negación de su rea-lidad psíquica), y de esta manera no se presenta al niño como un objeto realista con quien identificarse.

3. Favorece la desmentida de la realidad psíquica, y confunde lo verdadero y lo falso.

4. Proporciona un amor idealizador, con exceso de dedicación y es-timulación sensual, promoviendo así la dependencia y la “hipersexua-lidad”.

Con todo lo anterior, la madre ofrece una pseudorelación, la nega-ción de la realidad psíquica y una falsa comprensión.

La defensa histérica es un modo de supervivencia en el hijo (o la hija) porque su madre la utilizaba. Y el hijo no tiene un conjunto de bue-nas experiencias de una madre amorosa que haya solucionado los pro-blemas en la realidad, o de tener fe que los problemas pueden solu-cionarse. Entonces, estos pacientes no esperan solucionar sus proble-mas, sino quieren ser histéricos logrados. Creen que uno puede ser un histérico logrado, ya sea fingiendo que están sanos y buenos cuando no lo están, o fingiendo que están enfermos e inválidos cuando podrían es-tar perfectamente bien y controlarse.

Brenman piensa que el histérico le plantea al analista los siguientes problemas particulares: dependencia ávida; exigencia de dedicación y adoración del analista; comprensión de que existe una catástrofe abso-lutamente insoportable; presión en el sentido de que el analista niegue todo lo anterior, diciéndole que todo está perfecto y que es encantador; presión en el sentido de que el analista debe asumir la culpa y la respon-sabilidad; presión en el sentido de que se entregue amor y se conceda aprecio a falsas virtudes, sin examinarlas ni ponerlas en duda. Seme-jante estado de cosas interfiere con el logro de una verdadera compren-sión y dificulta la creación que puede surgir en el proceso analítico. Cuando no se encaja con sus exigencias se vuelve igual a sus demás objetos y el histérico se siente “defraudado” y desilusionado. El analista necesita mostrar al histérico, una y otra vez, que lo que le ayuda es la verdad y no el objeto interno delusorio, y también mostrarle una alterna-tiva viable de fe en la búsqueda de la verdad.

 

McDougall (1982) considera que existen fobias pregenitales por temor a la madre. El temor a ser invadido o devorado por la madre no es una angustia de castración fálica, sino un miedo más primario a ser po-seído o devorado, que se puede denominar castración narcisista o mie-do a la aniquilación. El análisis de la madre “intrusiva” en un paciente puede hacer perder los síntomas de fobias ambientales y la claustro-fobia ligada a la imagen de una madre asfixiante.

 

Anzieu (1987) considera que la sensorialidad intensa, la gran sensi-bilidad afectiva y la represión de la pulsión sexual en el histérico, se de-ben a la depresión de la madre en la infancia. La forma de las defensas maternas frente a su depresión induciría en el infante una investidura desmesurada de las excitaciones sensoriales, confundidas con las ex-citaciones internas sin que, en razón de su inmadurez, el yo pueda integrar este exceso de excitación. Entonces, las excitaciones vanas provocarían una disposición a la angustia.

El infante encuentra sus indicadores de identificación en el espejo que son los ojos de su madre. Espejo vacío de deseo cuando ella está deprimida. En esos casos, la dificultad del paciente se sitúa en diferen-ciarse del objeto parcial materno con el que se ha identificado. El yo busca su autonomía en esta diferenciación. Es como si una angustia se compartiera entre la madre y el hijo, angustia provocada por el hijo en la madre que no se siente capaz de contener ni las excitaciones de este ni las que él provoca en ella. La depresión de la madre no le permite la expresión de un quantum pulsional positivo suficiente a su hijo, y obs-taculiza en él la instauración de la vivencia de omnipotencia indispen-sable para dominar las desordenadas pulsiones. Si la madre sigue de-primida, el niño encuentra entonces en la mirada materna la imagen del objeto perdido que él es para la madre, así se convierte en el objeto inaccesible del deseo materno. Entonces, las cargas eróticas provoca-das por el objeto y destinadas al objeto se desplazan sobre las repre-sentaciones simbólicas de aquel, ya sea en desplazamientos internos dentro de su cuerpo, bajo la forma de síntomas somáticos ligados a las fantasías de introyección, o ya sea en desplazamientos sobre los obje-tos externos, ligados a fantasías de identificaciones parciales bajo la forma de fobias.

Anzieu propone, como McDougall (1986), la hipótesis de una “his-teria arcaica”, para llamar la atención sobre el peligro de muerte psíqui-ca, más que sobre el de una castración fálica-edípica. En el histérico, la regresión a síntomas corporales o fóbicos puede presentarse como la preferencia por regresar a la posición paranoide, antes que soportar la separación del objeto fascinante de su deseo. La depresión causada por toda separación nunca es superada. El movimiento de separación que experimenta en permanencia, respecto del objeto, no se consuma, ni sus pulsiones libidinales llevan a la satisfacción. Así, se mantiene la pre-sencia del objeto excitante e inaccesible. Por su parte, el objeto nunca es satisfactorio porque sigue siendo objeto de depresión, objeto perdido “de antemano”, en tanto vaciado por la depresión. El histérico siente que no puede satisfacer y ni ser satisfecho. Las representaciones ligadas a esta insatisfacción se manifiestan en una fijación oral: síntomas que afectan la palabra, la garganta, la voz; la repugnancia anoréxica; y la avidez incoercible de la bulimia. En la edad adulta, esos síntomas se trasladan parcialmente sobre la sexualidad. Todo el contenido corporal se vuelve soporte de las representaciones sexuales inconscientes. Ade-más, se produce una difusión erógena del modo de la excitación oral hacia otras partes del cuerpo, en particular hacia la superficie cutánea y los orificios sensoriales.

La labilidad de la investidura objetal conduce al histérico a una mul-tiplicidad de identificaciones que le convierte en uno de esos personajes múltiples, como los médiums que hablan por el discurso de otro. En defi-nitiva, ninguna identificación puede ser estable, puesto que es insatisfac-toria. Ninguna proporciona al sujeto la imagen omnipotente que busca. Identificado con el objeto perdido de la madre a causa de la depresión materna, el histérico no puede representarse la posesión/goce del objeto de amor. Se siente vivo por su combate permanente contra el deseo, en virtud de la agresividad que ese combate suscita y de la insatisfacción que le hace proyectar.

 

Sopena (1991) considera que el histérico accede a la situación edí-pica pero no la elabora, por lo que la libido queda adherida a los objetos parentales. La relación de pareja conyugal se perturba por su carácter incestuoso, por la rivalidad fálica y por no haber podido desprenderse de la madre. El matrimonio agobia, se producen impotencia, vaginismo y frigidez. En la mujer histérica predominan la defensa maníaca, la nega-ción y la envidia del pene, y el hijo es considerado como su propiedad (como su falo), y el esposo es descalificado. Se dificultan la aceptación de la dependencia terapéutica, las separaciones, la castración simbólica y la diferencia de los sexos.

En la histeria hay un defecto parcial en la simbolización, que no lle-ga a determinar una psicosis o una perversión, pero que da lugar a una estructura falsa sin límites reales. Aunque haya temor al padre, la madre es el verdadero objeto terrorífico, devorador en el nivel oral, o tiránico y esclavizante en el nivel anal. Es en el acercamiento a la madre que el goce es más desmesurado, siniestro y mortífero. La insatisfacción del deseo se instaura como defensa frente a ese goce incestuoso, como un límite que detiene la invasión traumática del yo por las pulsiones del ello. El deseo debe quedar insatisfecho porque el incesto no debe concreta-rse.

El carácter histérico tiene convicciones de sus aseveraciones, evita todo cuestionamiento de sus certidumbres, y sus convicciones no se ven afectadas por el hecho de que sus afirmaciones estén plagadas de con-tradicciones.

La mujer histérica no admite su propia carencia y menos aún la de su madre (madre no castrada), a quien no puede imaginar deseando al padre y gozando con él (sino únicamente con ella como hija), cosa que tampoco puede hacer con su marido. Tiende a renegar haber tenido un padre o lo rechaza y ridiculiza. Su identificación viril la lleva a rivalizar con los hombres y a someterse a su madre, de la que trata de ser un complemento narcisista. La histérica sufre de estar sometida a los vaive-nes de sus fantasías omnipotentes, que le prohiben ser imperfecta, in-completa, tener defectos y ser dependiente en el amor. Necesitar al otro y no tener todo, se vuelve una fobia y explica la necesidad imperiosa de autonomía.

 

En su revisión histórica de la histeria, Halberstadt-Freud (1996) di-ce que la histeria llevó a Freud a la “libre asociación”, método donde se provoca la transferencia y se deja fuera la satisfacción. Considera que esta paradoja de seducción mutua es, en sí misma, una forma de “inte-racción histérica”. Piensa que, al encontrarse como aprendiz de brujo, incapaz de detener lo que había desencadenado, el inventor culpó a sus histéricas. Además, afirma que el hecho de que Freud no descubriera la importancia de la madre como figura central, sino hacia el final de su vida, le causó problemas y durante mucho tiempo le impidió comprender el desarrollo de la niña.

Considera que la histeria es todavía la neurosis más común y sigue siendo el prototipo y la primera forma de neurosis. Así como el lenguaje corporal es el primer lenguaje, pero varía de acuerdo al tiempo y al lu-gar, la histeria sigue las huellas del proceso de la civilización. Además, sigue constantemente los pasos de la teoría psicoanalítica y cambia con ella. Ahora, su génesis se describe más a menudo como preedípica, o más bien pregenital, es decir, específicamente oral. Se vio que el aspec-to erotizante era pseudoedípico, basado en una fijación oral acompaña-da por una pobre apreciación de la realidad. Las capacidades para re-primir y disociar pueden suponerse como pertenecientes al estilo cogni-tivo de la defensa histérica. Los histéricos tienden a olvidar y a mistificar; son observadores pobres, cuyas historias son lagunares y revestidas con sentimientos que dan una impresión exagerada y artificial. El pa-ciente histérico manipula también al analista, queriendo hacerle creer en una realidad aparente.

La autora considera que el humor hipomaníaco sirve para defender-se contra la depresión, que se encuentra escondida detrás de la histeria. El histérico no es consciente de su angustia, por no ser atractivo o ser sexualmente inadecuado. Se hacen intentos de seducir, pero no llevan al objetivo deseado porque tienen poco o nada que ver con la sexuali-dad. Tanto la frigidez como la hipersexualidad sirven al propósito de la negación de lo sexual. Además, se intenta dramatizar ser la víctima para enmascarar y desmentir la propia agresión.

Considera, como Brenman (1985), que la histeria es más un proble-ma de defensa contra la depresión, la angustia de abandono y los peli-gros narcisistas, que un problema de la sexualidad genital. Mecanismos fóbicos sutiles sirven para evitar el desarrollo de la angustia. Los proble-mas narcisistas se entrampan en las formaciones de compromiso y en el desplazamiento al campo de la sexualidad.

Por la angustia frente a la posibilidad de la repetición de los trau-mas, la pérdida de objeto es activamente cortejada (atracción y repul-sión). La posesividad y la intrusividad son proyectadas y luego temidas por identificación. La personalidad histérica intenta deshacerse de las angustias, proyectándolas en el objeto y luego identificándose con él a distancia. Esto se hace volviendo al otro impotente, trasladando la incer-tidumbre del sujeto al objeto. El histérico puede engañar y gobernar al otro con su enfermedad y su desvalimiento. Puede ir de terapeuta en terapeuta para seguir repitiendo esta actitud de manipulación. El acer-camiento al terapeuta se realiza con una actitud de idealización para dar paso, luego, a la decepción y a la crítica desconsiderada.

La histeria, tanto masculina como femenina, surge parcialmente de la ausencia de la representación del sexo femenino, como resultado de lo cual la sexualidad tiene una coloración poderosamente fálica. Esta modalidad fálica es un sustituto y una defensa contra la temida femini-dad. El rechazo de una identificación excesivamente fuerte con la figura materna problemática, juega un papel en ambos sexos. La madre de los histéricos es seductora e hiperexigente, y en general, el niño o la niña, intentó e intenta infructuosamente satisfacer a su desencantada madre desde la niñez, con sentimiento de incompetencia y falla.

 

Santaella Gutiérrez (2001) destaca que la histérica tiene una es-tructura yoica de tipo narcisista, no sólo como concentración de libido en el yo, sino como la condensación en una misma persona de lo masculi-no y lo femenino, lo cual permite a la histérica dar la espalda a toda re-lación objetal y afirmarse como independiente protagonista de la relación amorosa. De otra parte, la histérica estaría atrapada en un deseo insa-tisfecho y conflictivo de no ser confirmada por el padre “como una mujer-cita amada y deseable”. Esto es lo que demanda de los hombres. La histérica funciona con su “Edipo infantil”, sentirse amada y deseada por su padre. Cuando el hombre la toma como mujer adulta, ella lo rechaza y además se venga. No se siente captada en su deseo infantil, dando origen a los malentendidos. Afirma que, en la histérica, además de dé-ficit paterno, se suma unacarencia erótica de la madre, lo que trae gra-ves trastornos en la identificación femenina. La mujer siempre sigue buscando “que la cortejen”, es lo que siempre está pidiendo la histérica, pero se queda en eso, no puede dar el siguiente paso. Opina que la histérica es siempre una persona muy necesitada, requiriendo que la cuiden y la atiendan, pero no puede dar de sí más de lo que tiene: odios, frustraciones, decepciones. Para la histérica, su vida amorosa será siempre tormentosa, ya que es incestuosa, al no poderse salir de su escena edípica infantil. Sus síntomas muestran sus deseos incestuosos y el castigo contra ese deseo.

 

Después de estas consideraciones de varios autores sobre el carác-ter histérico, la conversión y las fobias, podemos afirmar que Esperanza sí tiene una personalidad histérica o una parte histérica importante en su personalidad. Aparte de sus fobias múltiples (agora-claustrofobias, fo-bias sociales), pienso que sus somatizaciones diversas (asfixiarse tra-gando, jaquecas) tienen componentes histéricos. Considero más fácil de comprender la simbolización de los componentes histéricos comparados con otras manifestaciones psicosomáticas, que discutiremos en la si-guiente sección. Por ejemplo, en asfixiarse tragando, hay evidencias de la genitalización de la boca-garganta como vagina y un rechazo al mis-mo tiempo a esos deseos. Los felacios que realizó, sintiéndose obligada para no perder al hombre, para no perder su virginidad, le produjeron rechazo y asco posteriormente, y decidió no hacerlo más. Pero al mismo tiempo debe seguir deseando y rechazando, porque comparó, riendo, su ataque de disnea y sus jadeos a una excitación sexual, aunque se a-compañe de una sensación inminente de muerte. Sus jaquecas se pre-sentaron, generalmente, cuando no sabía qué hacer ante una situación difícil, dilemas imposibles. Por ejemplo, tuvo dolores de cabeza cuando su padre la invitó a visitarlo. Ella no quería ir, entre otras razones, para no sufrir ataques de pánico en el avión, pero se sentía obligada a ir por temor a su padre y para no decepcionarlo. Varias veces tuvo dolores de cabeza en su universidad, se sentía angustiada y perseguida, quería abandonar sus estudios para no sufrir más y no ser humillada con bajas notas y por no ver ningún futuro en la carrera. De otra parte, si abando-naba la universidad, temía demasiado a sus padres. Sus cefaleas y vó-mitos persistentes, que la obligaron a hospitalizarse durante mis vaca-ciones de mitad de año de 2003, se debieron, de un lado, a la angustia y tristeza de haber perdido para siempre a su padre (por ser descubierta su traición con el dinero y por haberle dicho que él no era su padre), a haber decepcionado a su profesor abandonándole en el compromiso de trabajar juntos, y así, a haber perdido la única y maravillosa oportunidad de unirse con él para siempre y salvar su vida (unión incestuosa); y del otro, a haber perdido transitoriamente la contención del tratamiento por mis vacaciones.

En cuanto a las partes histéricas de la personalidad o partes histéri-cas del carácter de Esperanza, podemos destacar: manipulaciones conscientes repetitivas de otras personas que incluyen llantos (a veces fingidos) y mentiras; a pesar de sus ataques de pánico creer que no está enferma y no querer cuestionar el resto de su personalidad, es decir, un deseo persistente de ser una histérica lograda; negar y renegar su rea-lidad psicológica (a veces me preocupé más que ella, entre otras situa-ciones, para proseguir con el tratamiento); al lado de su necesidad de la terapia manifestó repetitivamente que la terapia no servía, no hablaba y no quería seguir (con intenciones de culparme del fracaso supuesto); gran deseo de seducción de los hombres (con tendencia edípica) y el rechazo de la sexualidad adulta; sometimiento grande a su madre, con sentimientos de insuficiencia y de gran necesidad de independencia; de-seo de autosuficiencia y no aceptar su necesidad del hombre, como si no aceptara la diferencia sexual; un narcisismo patológico con gran ne-cesidad de ser admirada, aceptada, alabada, exhibida, pero al mismo tiempo, gran temor al fracaso con tendencia a la vergüenza y a la hu-millación; aislamiento, retiro y silencia ante fracasos y angustias de fra-casos; tener una madre fobígena, aun todavía, porque se angustia más que su hija ante cualquier contratiempo (la P prefiere no contar sus ata-ques de pánico a su madre por temor a sus reacciones de angustia); y no entregarse plenamente a la relación conmigo en las sesiones, evitan-do la asociación libre o quedándose en silencio con cierta frecuencia (ver también sobre sus silencios la sección XVI.3.9), etc.

Me pregunto si su no comer o no poder comer y perder mucho peso (se acercó a una anorexia nerviosa, con períodos de amenorrea) no se-rían equivalentes a un chantaje o extorsión de suicidio histérico, dirigido principalmente a su madre para que no la abandone o para que no deje de amarla, aunque solamente sea un poco.

En síntesis, Esperanza tiene partes histéricas y fóbicas importantes: tendencia al rechazo y a la inhibición de su sexualidad genital, conver-siones, tendencia a la histeria disociativa (desmayos y casi desmayos con amnesia relativa, distorsión fácil de la realidad) y fobias pregenitales (agora y claustrofobia).

 

XVI.3.6. Afectos y somatizaciones

 

En la sección anterior consideré como conversiones histéricas los ataques de disnea (sensación de asfixiarse, desencadenada tragando) y las cefaleas episódicas, por ser más comprensibles simbólicamente. Además de los síntomas anteriores, Esperanza ha tenido otras somati-zaciones como dolores precordiales en su lado izquierdo, episodios de disfonía cuando tenía que hablar ante sus compañeros de la universi-dad, desmayos con o sin pérdida de conciencia, temor a comer y ten-dencia anoréxica con pérdida de peso (estuvo a punto de hospitalizarse por desnutrición). Durante sus períodos de mayor angustia, tuvo gastral-gia y episodios de sangre en las heces, que su gastroenterólogo diag-nosticó como una úlcera gastroduodenal.

En lo siguiente, revisaré las consideraciones de varios autores sobre somatizaciones o trastornos psicosomáticos, con el objeto de una mejor comprensión psicodinámica de los síntomas de nuestra P. También para ver en qué medida se pueden diferenciar las conversiones histéricas de otros trastornos psicosomáticos.

 

Recordemos que Freud (1905c) dio sentido psicológico a la afonía periódica, a los episodios de tos y de asma, a los desmayos y al dolor abdominal de Dora, y los consideró como conversiones histéricas.

 

Hace más de medio siglo, Fenichel (1945) consideraba que el tér-mino “psicosomático” tiene la desventaja de sugerir la idea de un dua-lismo que no existe, que toda enfermedad es “psicosomática”, ya que ninguna enfermedad “somática” se halla enteramente libre de influencias “psíquicas”. Además, la conversión más francamente “psíquica” puede tener como base una complacencia puramente “somática”. De otra par-te, todas las funciones vitales se hallan constantemente bajo la influen-cia del estado emocional. Consideró el tartamudeo, el tic y el asma como conversiones pregenitales. Señaló que los “afectos inconscien-tes” estancados pueden expresarse, también, en forma de úlcera pépti-ca, colitis, obesidad, anorexia, hiper o hipotonía muscular, fatiga inex-plicable, tos nerviosa, transpiración nerviosa, jaqueca, accidentes o ac-titudes crónicas perjudiciales para la persona. De otra parte, las enfer-medades somáticas pueden también precipitar una neurosis o psicosis (patoneurosis o patopsicosis) por la intensa herida narcisista provoca-da. Además, a veces, una neurosis desaparece con la irrupción de una enfermedad orgánica en los masoquistas morales cuya neurosis repre-sentaba una expiación de la necesidad de castigo (patocuración).

 

Garma (1993) no acepta tampoco la división de las enfermedades en orgánicas (con lesiones tisulares) y funcionales (sin lesiones observa-bles). Piensa que los factores psíquicos intervienen en todas las enfer-medades. Resumiré sus consideraciones pertinentes para nuestro caso sobre el asma bronquial, úlcera gastroduodenal y cefaleas dentro de muchas de sus investigaciones, que él llama “medicina psicosomática”.

Considera que, en el asma bronquial, existe una dependencia ex-trema principalmente ante la madre, y la sobrecompensación de esta dependencia mediante esfuerzos constantes para conseguir una inde-pendencia manifiesta. La madre se habría comportado durante los primeros años cariñosamente, pero en años posteriores, haciendo caso omiso de clamores y exigencias, le habría obligado a independizarse precozmente. El sujeto se desarrolla con una conducta en apariencia independiente, pero indefenso interiormente para elaborar las situacio-nes sexuales o de agresividad. Ante estas situaciones reaccionaría con angustia y al mismo tiempo la rechazaría, haciéndola inconsciente. Fi-nalmente, esta angustia se transformaría en la dificultad respiratoria. El asmático es un sujeto que se asusta inconscientemente ante determi-nadas circunstancias y, por estos sustos, altera su respiración. El ataque de asma se vuelve, así, como un equivalente de un ataque de angustia. La situación angustiosa desencadenante puede provenir de sucesos exteriores o de motivos interiores fantaseados, consciente o inconscien-temente. Las situaciones de indefensión infantiles se reactualizarían, entonces el sujeto desearía gritar, llamar en su auxilio a su madre o a una persona sustitutiva, pero no se atreve a hacerlo por considerarse ya adulto y, sobre todo, por la situación frustradora de la madre durante su infancia y por su educación para una forzada independencia. El ataque de asma tiene el significado de un grito angustioso a la madre, inhibido en la garganta y que, como sustitución, provoca una contracción en la musculatura inferior del conducto respiratorio dificultando la expiración. Garma piensa que en el asmático existe, además, una equiparación en-tre madre y aire, como entre madre y alimento. La madre mala interna estaría asimilada al aire pulmonar irrespirable, “viciado”, que el enfermo tiene la obligación de retener. Desprenderse de este aire malo-madre mala sería como tratar de independizarse de ella, lo que le llevaría a perecer, además de castigos intensos previos.

Angel de Tirado (1993) considera el asma un complejo cuadro psi-cosomático, un lenguaje corporal como una expresión de conflictos entre tendencias instintivas y exigencias opuestas, provenientes tanto del mundo interno como del externo. Piensa que el ataque asmático en el niño es un grito que viene de lo más hondo del interior, con el cual re-clama a la madre de manera ambivalente. Por un lado, un “no me aban-dones, no me dejes, no te alejes, no rompas la simbiosis en que hemos vivido, no me saques de la cavidad uterina, no me hagas nacer. Yo te amo, te necesito...”. Por el otro, un “vete, me pesas, me asfixias, me impides crecer, eres intrusiva, dominante, detestable. Quiero tener un yo, ser independiente, adulto. Te odio”.

Mejía Galvis (1994) considera que el ataque asmático tiende a pre-cipitarse por situaciones que amenazan separar al sujeto de alguna figura maternal. La separación puede ser física, pero más frecuente-mente es el peligro del alejamiento y la ruptura vincular. En tal situación el ataque de asma tiene el significado de un grito suprimido. Existiría también un conflicto entre el sometimiento consciente a la madre y el deseo inconsciente de dominarla. El ataque de asma como síntoma de conversión histérica, expresaría tendencias opuestas: deseos de sepa-rarse de la madre y de fusionarse con ella. Los pacientes asmáticos tendrían tendencias pasivo-receptivas, tendencias a depender oral-mente, a necesitar mucho la omnipotencia perdida y a la sexualización de la función respiratoria.

Generalmente, las madres de los asmáticos son lejanas, frías, con gran tendencia a la intelectualización y con actitudes contradictorias. Muchas veces son madres ambivalentes: entre el deseo de querer a su hijo con sobreprotección y la agresividad de no haberlo deseado. Ade-más, generalmente el padre está excluido por la madre y por la simbio-sis madre-hijo. Cualquier ataque al vínculo simbiótico o intento de indi-viduación precipitaría una crisis asmática.

Otros pacientes asmáticos buscarían una atención permanente e intentarían existir vincularmente, mediante su enfermedad. Porque tuvie-ron experiencias de cuando estuvieron sanos y quisieron independizarse fueron rechazados., pero cuando estuvieron enfermos, fueron premiados con cuidados especiales. Entonces, el asma se convirtió y se convierte en un método de comunicación que se interrumpe por la no enfermedad y se inicia de nuevo con la crisis. Ésta sería una “comunicación psico-somática” con validez para otros problemas de igual índole. Esos hijos lograrían existir vincularmente, al menos mediante la enfermedad. En esos niños las manifestaciones de autoafirmación y de agresividad son reprimidas.

 

Garma (1993) considera que, en casos de úlcera gastroduodenal, el sujeto tiene las mismas relaciones con su madre que el asmático. Además, siente que su madre mala le suministra alimentos perjudiciales que él debe ingerir en obediencia filial. Ante las situaciones tensionantes de la vida, el anhelo de retornar a una infancia feliz, con el deseo latente de volver a ser alimentado por la madre, provocaría en el sujeto una hi-persecreción gástrica, creando las lesiones ulcerosas. Garma piensa que sus enfermos ulcerosos tienen una dependencia oral-digestiva pa-siva y masoquista de la madre, pero encubierta por la actitud contraria. Afirma que esos sujetos se sienten atacados por personas de sus am-bientes, esforzándose entonces en defenderse. Pero esta lucha no suele trascender al exterior ni tampoco permanece totalmente en la fantasía, sino que la lleva dentro de su tubo digestivo con hiperfuncionamiento gastroduodenal. Por la dependencia de sus representaciones psíquicas de la madre, para el enfermo ulceroso los alimentos son algo así como representantes de las personas y las circunstancias molestas del mundo exterior, “difíciles de digerir”, que no se atreve a afrontar directamente (por su pasividad latente). Entonces, las heridas gastroduodenales ad-quieren significados de lesiones provocadas por los ataques agresivos de las circunstancias del mundo exterior contra el sujeto, efectuados a través de los alimentos.

 

Garma considera que más del 80% de las cefaleas es determinado por factores psíquicos. En los factores que predisponen a las cefaleas puede existir una identificación del sujeto con personas que sufren de cefaleas, pudiendo hacer pensar en una herencia biológica. El hecho de no pensar o no querer pensar, por inhibición o prohibición de la pulsión epistemofílica, a una situación conflictiva, puede provocar dolor de cabe-za. Las personas que acumulan tensiones psíquicas mal elaboradas están predispuestas también a cefaleas. En ellas, los conflictos psíqui-cos inconscientes, o conscientes pero con ramificaciones inconscientes, producen cefaleas. Esos sujetos se sienten, en general, obligados a aceptar sus situaciones psíquicas penosas y no las relacionan con sus cefaleas. Los conflictos interpersonales reprimidos y las emociones correspondientes actúan sobre la cabeza, como si recibiera un golpe en la cabeza, produciendo escotomas visuales prodrómicos de jaquecas por la vasoconstricción, y sensación de hinchazón y de dolor de cabeza por la vasodilatación (que produce edemas cefálicos) y por la contractu-ra muscular dolorosa de la nuca y de la cabeza.

 

Grinberg (1976) sostiene que el objeto continente puede estar re-presentado por el propio cuerpo, y entonces la hipocondría y los trastor-nos somáticos se convierten en la “presencia” concreta que anula y con-trarresta la separación del objeto continente.

 

Hoyos (1994) destaca que los pacientes con somatización tienen regresiones del yo en varias funciones importantes, entre otras: las alte-raciones de la capacidad de percibir y evaluar ciertos peligros, ya sean de origen externo o interno; y el uso amplio de procesos primarios con trastorno de capacidad de simbolización. Los procesos regresivos están circunscritos a segmentos disociados del yo, frente a otras funciones que han logrado su maduración. Los mecanismos de defensas fracasa-rían para superar las exigencias externas e internas, creando “situacio-nes de peligro” que desencadenan el proceso psicosomático patológico. Enfatiza también la importancia de las situaciones traumáticas en las relaciones objetales, en el estallido de la enfermedad psicosomática, que pueden incluir la pérdida de objeto, trastornos del proceso de se-paración-individuación, las heridas narcisistas, los afectos reactivos de impotencia y desesperanza. Propone como teoría central de somatiza-ción la perturbación del desarrollo del proceso secundario y de simbo-lización.

 

Kutter (1996) considera que en un primer grupo de trastornos psico-somáticos, en sentido restringido (que denomina psicosomatosis), sur-gen siempre lesiones orgánicas (la úlcera, la colitis, el eccema, el asma). En un sentido más amplio, se agregan a las perturbaciones psicosomá-ticas los síndromes funcionales, dentro de los cuales, los trastornos psíquicos se manifiestan corporalmente pero sin lesión estructural de-tectable. Ubica los síndromes funcionales a mitad de camino entre las psicosomatosis y las neurosis. Piensa que los dos tipos de trastornos psicosomáticos se generan por trastornos yoicos y superyoicos preedípi-cos en el procesamiento de las emociones arcaicas. Propone la existen-cia de un carácter psicosomático con tendencia al pensamiento ope-ratorio y a la alexitimia.

 

Para Marty (1996) las enfermedades psicosomáticas, dentro de las cuales incluye alergias, raquialgias, cefaleas y migrañas, gastritis, cóli-cos, hipertensión arterial, rinitis espasmódicas, urticarias y edemas e infecciones repetitivas, serían regresiones somáticas. Se desencade-narían por un traumatismo psicoafectivo que desorganiza momentánea-mente el aparato mental, dando lugar eventualmente a la regresión so-mática. Esas enfermedades psicosomáticas no tendrían significación simbólica, como la conversión histérica, tampoco serían objeto de ero-tización, ni aportarían soluciones a los conflictos. No procederían de la represión sino de la desorganización psíquica o la supresión de las representaciones.

 

Griffith y col. (1994) consideran que las somatizaciones se produ-cen como una respuesta corporal ante dilemas no-decibles. En estos dilemas, una persona se sentiría atrapada, no sólo porque no hay nin-gún camino visible hacia una solución, sino también porque no puede iniciar la clase de conversación indispensable para resolverlo. El pacien-te intenta resolver la situación silenciando (sofocando, reprimiendo) la expresión afectiva de zozobra. Entonces, un síntoma somático aparece cuando el cuerpo se zafa de los esfuerzos por reprimir la expresión de esas emociones. Piensan que la somatización es siempre un fenómeno interpersonal, es decir dirigida hacia el otro. Opinan que una forma de adaptarse a dilemas no-decibles es volverse amnésicos para el aspecto que tenía la vida antes de que surgiera el dilema. Otra forma es habi-tuarse a la opresión o a las privaciones para que la experiencia de esos dilemas no parezca grave. Una tercera forma es aprender a centrar la atención exclusivamente en problemas inmediatos, “vivir para el día”, y no advertir así el cúmulo de consecuencias a largo plazo que trae vivir dentro del dilema.

En un concepto similar, Sami-Ali (1996) considera que la somatiza-ción siempre tiene lugar en lo que llama una situación de impase. Ésta se caracteriza por la existencia de un conflicto insoluble porque implica una contradicción y, por esta razón, es distinto del conflicto neurótico cu-ya forma es la alternativa simple, a o no-a, mientras que el impase se enuncia con a o no-a y ni-a ni-no a, a la vez.

 

Békei (1996) piensa que un trastorno psicosomático puede ser de-sencadenado por una vivencia traumática, espeluznante, terrorífica, de pérdida o de separación, o de inseguridad. Considera que los que tienen personalidades previas, tales como simbióticas, sobreadaptadas y ope-rarias con poca simbolización, se afectan más de trastornos psicosomá-ticos. Existirían dos grupos de madres que fallan en su función estimula-dora de la estructuración yoica y, especialmente, del proceso de simboli-zación: unas serían muy narcisistas, egocéntricas y utilizarían su infante para cubrir sus necesidades personales; y otras serían depresivas, pre-sentes físicamente pero ausentes psíquicamente, atendiendo únicamen-te las necesidades materiales de su infante.

 

Según Rojano de la Hoz (1994), la definición más aceptada de la enfermedad psicosomática es la asociación de factores psicológicos con la aparición y/o exacerbación de la enfermedad física, claramente esta-blecida (con lesiones estructurales). Se incluyen en esta categoría: ac-né, neurodermatitis, artritis reumatoidea, úlcera gastroduodenal, colitis ulcerosa, hipertensión esencial, amenorrea psicógena, etc. Otros au-tores incluyen en las enfermedades psicosomáticas las alteraciones funcionales corporales (sin lesiones tisulares verificables) originadas por factores psicológicos. En estos casos entrarían las conversiones histé-ricas, síntomas de neurosis de angustia o trastorno de pánico, hipocon-dría, y otras somatizaciones como obesidad psicógena, dismenorrea y amenorrea psicógenas, asma, tortícolis psicógena, tos e hipo nerviosos, astenia neurocirculatoria, trastorno cardiovascular psicógeno, prurito psi-cógeno, rechinamiento de los dientes, colon irritable, vómitos y migrañas psicógenas, anorexia nerviosa, bulimia, propensión a accidentes, etc.

El autor, no aceptando la correspondencia específica de una deter-minada enfermedad psicosomática con conflictos inconscientes específi-cos no resueltos propuesta por Franz Alexander, enfatiza otras teorías psicoanalíticas posteriores que proponen que conflictos inconscientes se somatizan en algún órgano, de manera no específica. En la génesis de las somatizaciones, destaca la importancia de la perdida objetal, los cambios de vida (cambios de residencia, trabajo, separaciones, etc.) y las relaciones objetales conflictivas. Una situación psicosocial dada, se convierte en un estrés psicosocial, según la cultura, la historia personal, las circunstancias y la interpretación que el individuo le dé, y producen afecciones psicosomáticas en este individuo y no en otros.

Existirían también familias psicosomáticas con características de so-breprotección, sobreenvolvimiento (un grado excesivo de fusión entre todos los miembros, con una consecuente disminución de la autonomía individual), rigidez e incapacidad para solucionar conflictos (se evitaría enfrentar los conflictos por exagerado temor a la separación). En estos casos, las afecciones psicosomáticas se producirían cuando el conflicto no toma la vía psicológica.

Según el autor, la tendencia más moderna es la comprensión inte-gral de las enfermedades psicosomáticas (teoría multifactorial). Se le da importancia al papel desempeñado por la genética, en el sentido de pre-disposición, la personalidad previa, los problemas emocionales y las cir-cunstancias ambientales actuales.

 

Yepes (1994) considera que existen dos tipos de anorexia nervio-sa: primaria y secundaria. La secundaria es cuando se asocia con otros trastornos mentales como la depresión, el trastorno obseso-compulsivo, la neurosis fóbica, la esquizofrenia, etc. Las características de la anore-xia nerviosa primaria son un intenso temor de volverse obeso, los tras-tornos de la imagen corporal (proporciones delirantes), la pérdida signi-ficativa de peso (por lo menos 25% del peso original), el rechazo a man-tener el peso normal, y la amenorrea en las mujeres. Afirma que, en la anorexia nerviosa primaria, en general no falta el apetito, sino que el sujeto rehúsa comer para alcanzar la imagen corporal de extrema del-gadez que considera ideal. Cuando tiene el peso normal, y aun cuando esté emaciado, el sujeto dice sentirse gordo y obeso. Según el autor, la teoría psicoanalítica consideró, inicialmente, la anorexia nerviosa prima-ria como una forma de histeria, con temor a la impregnación oral en la cual se rechaza simbólicamente la sexualidad. Actualmente, se la con-sidera como un estado fronterizo o trastorno narcisista o esquizofrenia, donde existen déficit subyacentes en el sentido del “sí-mismo”, la iden-tidad y la autonomía. Se debe a los trastornos en la interacción madre-hijo, en la cual el futuro paciente estaría en una desesperada, pero fútil, lucha para establecer un sentido de control e identidad. Además, la fami-lia del anoréxico tendría las mismas características que la familia de trastornos psicosomáticos, entre otros, el sobreenvolvimiento de sus miembros. Volveremos sobre la anorexia en la sección XVI.3.9.

 

Chiozza (1998) considera al ser humano, tanto sano como enfermo, como “psicosomático”. Enfatiza que la expresión de las emociones inter-viene en las comunicaciones no verbales, paraverbales y verbales, que había procurado en la infancia la gratificación de necesidades y la satis-facción de deseos. Afirma acertadamente que, junto a los dos modos primarios de la experiencia, constituidos por la experiencia de satisfac-ción y la experiencia dolorosa, existe un tercero que también deja hue-llas: la experiencia de comunicación, que nos coloca frente a la noticia de la existencia del “otro”. La descarga afectiva cobra con el tiempo una función secundaria al llamar la atención del objeto auxiliador (o amena-zador), y sirve entonces para el entendimiento con los otros. De este modo, los afectos sirven a los fines de la comunicación y pueden fun-cionar como una acción eficaz en sí (por ejemplo, hacer entender a la otra persona que lo ama). Cuando se dificultan o se impiden las comuni-caciones emocionales, entonces se trasforman en síntomas mentales o corporales. Para Chiozza todos los síntomas, ya se manifiesten en alte-raciones psíquicas o como alteraciones somáticas, son afectos, y como tales, están dotados de un sentido psicológico.

El desarrollo de afectos displacenteros se incrementa y, eventual-mente, se trasforma en síntomas cuando se aumenta la frustración frente a la ausencia del objeto, o frente a otras formas de incapacidad del objeto para desarrollar la acción eficaz destinada a satisfacer la necesidad y el deseo.

Chiozza considera que, junto a la existencia de partes neuróticas y psicóticas de la personalidad, existe siempre una parte de ella que llama patosomática. En la neurosis, para impedir el desarrollo de un afecto penoso, se destruye la ligadura coherente del afecto primitivo con la idea, frente a la cual dicho afecto fue vivenciado al ocurrir el trauma. Lo que aquí se destruye es el significado de una experiencia particular trau-mática. En la psicosis, la destrucción alcanza al conocimiento de la rea-lidad exterior mediante una alteración del juicio. Las enfermedades psi-cosomáticas son equivalentes específicos de afectos que permanecen inconscientes. Además, en la parte patosomática de la personalidad se destruye la coherencia del afecto, es decir que el afecto desaparece en sí, para descomponerse en sus diferentes “inervaciones” constitutivas, produciendo una somatización determinada. Considera la enfermedad somática como una locura del afecto.

Piensa que la histeria de conversión constituye un campo intermedio entre la neurosis y la enfermedad somática con lesión tisular. Si bien en ella ocurre una descomposición “patosomática” de la coherencia del afecto, los remanentes o equivalentes afectivos constituyen una “mími-ca” expresiva que conserva suficiente proximidad con la conciencia, como para poder recuperar su coherencia, su simbolismo, como lo ha explicado Freud. Pero cuando se comprenden los sentidos de los otros trastornos psicosomáticos, como expresiones de dramas vitales (conflic-tos psíquicos), lo percibido deja de ser un trastorno para convertirse en un “gesto” (el alma en el cuerpo), un lenguaje simbólico corporal, la ex-presión de una fantasía inconsciente y de un afecto. Esos conflictos no pudieron expresarse con simbolismo del pensamiento y de palabras, sino que se descargan corporalmente como pura “cantidad” de afecto. No solamente la angustia, sino cualquier otro afecto, pueden quedar reprimidos como tal, y dar lugar a síntomas particulares de deformación patosomática de los afectos.

 

Green (1973, 1998) considera que los afectos habilitan al yo para vivenciarse a sí mismo en su relación con el cuerpo y para comunicarse con los demás. Además, el afecto puede sustraerse del control del yo, que es capaz de inhibir la acción, pero no siempre puede evitar ser “in-flamado” por los afectos. El origen de los afectos sería el ello y el yo trataría de dominarlos.

Considera tres modalidades principales de la vida afectiva: 1. Los sentimientos que tienen intención de significar para el yo y para los otros, son afectos señales; 2. Las emociones son afectos traumáticos que desorganizan las comunicaciones, destruyendo las estructuras productoras de sentido. En este caso, las mociones pulsionales pro-venientes del ello quiebran las barreras yoicas, toman el lugar de re-presentaciones, dominan al yo y destruyen la organización psíquica, produciendo una indiscriminación de representaciones y afectos; y 3. Las pasiones serían las relaciones con un objeto (personas, cosas, imágenes, ideas) concebido como único e irremplazable (locuras pri-vadas).

Según Green, cuando los afectos son inaceptables por el superyó o amenazan con desorganizar al yo, se producen defensas contra los afectos que incluyen todos los mecanismos de defensas, pero más par-ticularmente los siguientes: 1. Represión, el aislamiento del afecto; 2. Proyección; 3. Expulsión por el acto (acting out); 4. Hipocondriasis; 5. Delincuencia; 6. Forclusión de los afectos, que es una forma de nega-ción radical que se manifiesta con alexitimia, desafectación o helada afectiva. Cuando las defensas anteriores contra los afectos intensos no bastan, se produce la indiscriminación de los afectos y las representa-ciones. En otras palabras, el “desborde” de los afectos que desorganiza al yo y se manifiesta por la invasión afectiva y el dolor de impotencia para luchar contra esta invasión, sensaciones de despersonalización, ataques de pánico, terrores sin nombres, somatizaciones o alucinacio-nes con estados indecibles de amenaza de aniquilamiento. En esos casos, el cuerpo inundado por el afecto siente una amenaza de explo-sión y desintegración.

En las estructuras psicóticas, fronterizas y las formas extremas de angustias se encuentran fallas en la actividad representacional y en la discriminación de las representaciones y afectos. Esas indiscriminacio-nes se deben a traumas severos de la niñez o disfunciones crónicas sutiles de la relación madre-hijo. La confusión de los afectos (alexitimia) es una de las manifestaciones de la indiscriminación de afectos y repre-sentaciones. Faltarían en esas personas las formaciones intermediarias que harían puente entre la actividad psíquica inconsciente y la conscien-te. En los casos de indiscriminación de afecto y representación, el ana-lista no debe limitarse a revelar un sentido oculto, sino debe construir o crear un sentido nunca formado antes.

Podemos concluir que, para Green, las somatizaciones se producen cuando fallan las defensas contra los afectos que amenazan desorgani-zar al yo; así, en lo último, serían otras formas de defensas contra la de-sintegración psíquica.

 

Para McDougall (1982, 1989, 1996a, 1996b), la enfermedad psico-somática con lesión orgánica se produce por una disociación entre lo psíquico y lo somático. Según la autora, esos pacientes no son capaces de reconocer sus emociones; carecen de fantasías, sueños diurnos y, a menudo, de la capacidad de soñar. Se caracterizan por funcionar con el “pensamiento operatorio” (no ligar los afectos con los hechos u opera-ciones), con una caída del tono vital a nivel de las funciones psíquicas y por un estado desprovisto de afectos denominado “alexitimia” (no tener palabras para expresar las emociones o ser incapaz de distinguir una emoción de otra). Los alexitímicos tienen también anhedonía, la incapa-cidad para experimentar satisfacción y placer. La alexitimia sería una defensa contra las angustias psicóticas de desintegración o pérdida de identidad (1982).

La autora llegó a considerar lo psicosomático como una concepción más amplia, que incluye los estados depresivos y las angustias más im-precisas, acompañadas invariablemente de síntomas físicos, como can-sancio, sudores, temblores y apatía. La vulnerabilidad psicosomática aumenta notablemente a raíz de cualquier perturbación en la economía narcisista (1989). De otra parte, considera con razón que todo individuo también tiene una parte psicosomática, que se manifiesta cuando cier-tas circunstancias internas o externas sobrepasan sus modos psicológi-cos habituales de resistencia.

Además, McDougall (1996a) considera que la regresión psicosomá-tica no es propiedad exclusiva de los operatorios y los desafectivizados. También se encuentran con somatizadores que, por el contrario, se sienten constantemente bombardeados por vivencias afectivas que los precipitan a estados de pánico, que les impide abocarse a las percep-ciones, a los acontecimientos y a las relaciones que están en su origen. Esos sujetos son etiquetados muy a menudo como histéricos, pero su-fren secuelas de una carencia afectiva precoz; sus gritos de aflicción buscan llamar la atención sobre el peligro de muerte psíquica, más que sobre el de una castración fálica-edípica. La autora considera esos ca-sos como una histeria arcaica. Lahisteria clásica trataría de compensar ciertas angustias referentes al derecho del adulto a las gratificaciones sexuales y narcisistas, mientras que la histeria arcaica trataría de hacer frente al conflicto sobre el derecho a existir. Entonces, sus angustias están ligadas al temor de perder la identidad subjetiva, incluso la vida, que se construye a partir de vínculos somatopsíquicos preverbales. En esos casos, la tarea del analista consiste en distinguir las fantasías re-primidas de aquellas que aún deben ser construidas, puesto que no han llegado a entrar en el código del lenguaje verbal.

Las frustraciones libidinales objetales o narcisistas vivenciadas trau-máticamente, o ciertos impulsos primitivos como la rabia, la envidia des-tructiva y la agresividad continua, pueden no desembocar en una repre-sentación mental, lo que al mismo tiempo les impide toda salida en for-ma de sublimación, producción de síntomas neuróticos o delirantes. En estos casos, la somatización sería un simbolismo preverbal del dolor mental como producto de corto circuito del lenguaje y del proceso se-cundario.

Considera que las “personalidades psicosomáticas”, muchas veces, han tenido una identificación adhesiva, una relación adictiva con sus ma-dres. Se presenta también una relación de “amor asfixiante” de la madre amorosa en exceso e intrusiva, impidiendo la separación-individuación. Cuando persiste la representación de una fusión entre los cuerpos res-pectivos del niño y de la madre, se produce un estado de pánico ante toda evidencia de separación y de alteridad. En esos casos, pueden surgir expresiones somáticas en lugar de terrores psicóticos.

La autora considera que las neurosis actuales descritas por Freud (neurosis de angustia, neurastenia e hipocondría) son un “eslabón flo-tante” entre los estados histéricos y psicosomáticos. Esas personas no tendrían una separación-individuación suficiente, o regresarían a la sim-biosis (relación adictiva). En esos casos, las madres sobreprotectoras no tomarían en cuenta las necesidades psicológicas y los dolores mentales de sus hijos, empero se preocuparían de inmediato de cualquier dolor corporal o síntoma físico. El niño serviría para mantener la integridad de la madre. El infante, para proteger su amor a la madre, aprendería a so-focar los afectos hostiles y, una vez que ignora su rabia y su violencia, acabaría por plegarse a lo que cree que se espera de él.

McDougall (1989) describe más destinos por los afectos “bloque-dos”, que los tres considerados por Freud (1. la conversión histérica; 2. el desplazamiento en las neurosis obsesivas y fóbicas; 3. la transforma-ción en angustia o en sus equivalentes en las neurosis de angustia). Uno de esos destinos nuevos es la expulsión radical (repudio, renega-ción o desmentida, forclusión) de las representaciones perturbadoras y los afectos dolorosos. Así, los afectos depresivos o de ansiedad con los que el sujeto no es capaz de enfrentarse, no adquirirían representación mental. En esos casos, el afecto se ahogaría en su expresión o encon-traría una salida en la realidad externa (por identificación proyectiva), en somatizaciones y en el delirio psicótico. Cuando el elemento psíquico del afecto se escinde de su aspecto somático, el afecto es sofocado y supri-mido, dejando tras de sí un blanco en la mente, pero el mismo afecto puede seguir su curso como un hecho puramente somático, abriendo camino así a la desorganización psicosomática.

 

Aisemberg (1998-1999), reconsiderando los destinos y transforma-ciones de los afectos, los agrupa en tres categorías:

1. Afectos ligados al inconsciente reprimido, cuyos destinos señala-dos por Freud (1915b) (conversión histérica, desplazamiento en la neu-rosis obsesiva y en las fobias) remiten al funcionamiento neurótico, inte-grados en la cadena de representaciones y tienen valor de angustia señal.

2. La manifestación de angustia en las neurosis actuales (Freud, 1895b, 1895c) donde predomina la cantidad, con déficit de ligadura a las representaciones.

3. Afectos relacionados con el inconsciente escindido y afectos ex-pulsados de la psique. Es el cuarto destino que describe McDougall (1989) como repudio de la representación y del afecto que puede llevar a la desafectación, al acting-out y a la somatización. Esos afectos es-cindidos, desmentidos, sin la ligadura a las representaciones, son un factor de desorganización psicológica y de angustia traumática. Esos mismos afectos predominan en patologías narcisistas, personalidades fronterizas y trastornos psicosomáticos.

La autora hipotetiza que los fenómenos psicosomáticos se originan por la perturbación de la construcción de la imagen corporal del infante, a su turno, debida a la falta de confirmación narcisista por los padres (déficit materno y/o traumas tempranos). Hay una estructura narcisista deficitaria debida a fallas en las relaciones intersubjetivas de construc-ción por el otro. Se trata de una patología narcisista. El cuerpo del infan-te no se investiría con la libido por falta de investidura de la madre, sino se quedaría como soma y con escisión psicosoma (Winnicott, 1949b). En situaciones dolorosas, el sujeto descargaría la cantidad (afecto) ac-tuando hacia el exterior o hacia el soma no investido eróticamente. El sujeto psicosomático (o la parte psicosomática de la personalidad) no habría aprendido a “leer” sus emociones y ligarlas a representaciones, quedándose alexitímico, porque su madre no se lo enseñó. El infante (que significa sin palabras) es normalmente alexitímico y aprende a “leer” sus emociones gracias a la ayuda de su madre. En lo habitual, la madre no solamente funciona como una barrera protectora contra el ex-ceso de estímulos, sino también decodifica y nombra las emociones a su infante. Además, la dificultad de enfrentar el dolor y las emociones tam-bién lleva a la dificultad de procesar duelos de sí mismo y duelos here-dados de objetos de identificación.

Considera el trastorno somático como la regresión que hace una persona frente al dolor psíquico intolerable (trauma) o a ansiedades que lo desbordan, utilizando un código somático habitual en la infancia. Hay un déficit de tramitación psíquica, debido a una falta de representación de palabra para ligar el afecto.

La autora piensa que debemos decodificar y nombrar las emocio-nes, ante los trastornos somáticos de los pacientes. Estos pacientes exi-gen más de nuestro funcionamiento mental y de nuestra capacidad crea-tiva: es aquí donde el psicoanalista puede intentar, usando su resonan-cia contratransferencial de los afectos escindidos y expulsados de su paciente, transformarlos en construcciones, representaciones e histo-rizaciones.

 

Brainsky (1988, 2001) propone una visión holística del ser humano en los marcos somático, psicológico y social, como procesos básicos en los que la persona expresa alternativa o simultáneamente su problemáti-ca. Las dificultades y vicisitudes en una de estas áreas, artificialmente delimitadas, serían necesariamente la expresión de un desequilibrio de fuerzas en las otras dos, a las que, al mismo tiempo, afectarían en forma inevitable.

Plantea cinco categorías de manifestaciones psicosomáticas ligadas entre sí, en forma más bien elástica.

1. La somatización de la neurosis de angustia. Es una descarga directa de los afectos represados mediante diferentes órganos y siste-mas corporales. En esos casos, la persona puede tener oleadas de te-rror, dolores precordiales, dolores en brazos y piernas, poliuria, náuseas, vómito, vértigo, despersonalización, desmayos, etc. Se produce una an-siedad de desintegración o fragmentación (ataques de pánico) por an-siedades persecutorias y confusionales. Se utiliza también la identifica-ción proyectiva masiva, pero la imposibilidad de control del depositario se traduce en la reintroyección masiva de lo proyectado, produciendo el pánico, la despersonalización y el desmayo.

2. La somatización conversiva de la histeria. Una parte del yo se escinde, se reprime y se convierte, por desplazamiento, condensación, simbolización, dramatización o metáfora, en el depositario del conflicto y su resolución patológica. La separación y la expulsión simbólica de una parte, una función o una estructura del self, detienen temporalmente el conflicto y tiende a calmar la ansiedad.

3. La somatización de lo hipocondríaco. Se diferencia de la con-versiva por un menor grado de simbolización, habitualmente no calma la angustia e implica una importante identificación con el síntoma. El hipo-condríaco muestra el problema paradójico de no poderse sentir sino me-diante el dolor y el malestar visceral, y simultáneamente la fantasía de estar hecho de partes que no se ligan entre sí (self no integrado). En el hipocondríaco, el órgano sentido y vivido como enfermo deviene en el representante narcisista de toda la personalidad, y la relación objetal se remplaza por una identificación, más o menos localizada y lábil (dolores migratorios). El órgano sentido como enfermo es padre, madre, cónyu-ge, hijo y eventualmente, el analista.

Bedoya (1994) define la hipocondría como la persistencia de sínto-mas físicos (de carácter grave, según el paciente) sin causa orgánica y que se encuentra en personalidades narcisistas, con una gran preocu-pación del sujeto por sí mismo. Además, los síntomas hipocondríacos pueden acompañar un trastorno de depresión, pánico y psicosis.

4. La somatización de las enfermedades psicosomáticas o psi-cofisiológicas (con lesión estructural). Corresponde al resultado corpo-ral de la represión crónica de los afectos y las emociones. Los afectos estrangulados por períodos prolongados buscan el lenguaje de los ór-ganos.

La conversión histérica se presenta, generalmente, en territorios co-rrespondientes al sistema nervioso de la vida de relación y, según la representación de esquema corporal de un sujeto determinado; tiene su origen central y su cristalización en el proceso de triangulación edípica; implica la adquisición y la utilización del lenguaje simbólico-conceptual, de allí su dramatización y teatralidad características. Mientras que la somatización de enfermedades psicosomáticas con lesión orgánica tiene distribución anatómica en un territorio corporal inervado por el sistema nervioso autónomo, y empieza a gestarse en momentos muy tempranos de la vida, antes que el lenguaje conceptual adquiera su valor de comu-nicación.

La idea de complacencia somática de Freud implica debilidad or-gánica en la vía que lleva de lo psíquico a la conversión. Brainsky propone una complacencia emocional por la cual también los síntomas psicofisiológicos buscarían y se acompañarían de concomitantes emo-cionales, derivados de la historia personal y de la manera particular de ser del sujeto, en un momento dado. Los síntomas psicofisiológicos pue-den precipitarse por situaciones vivenciadas como de desamparo y pue-den reemplazar, simbólicamente, las relaciones objetales antiguas y ac-tuales. Opina que, de todos modos, las somatizaciones psicofisiológicas implican la presencia de una regresión narcisística a puntos de fijación preestructurales, preverbales, en los que el problema ha sido básica-mente carencial, con mucha frecuencia relacionado con falta de acep-tación empática por parte de la madre (Kohut, 1971) o bien por incapaci-dad de ésta para ayudar a digerir las emociones y construir los pensa-mientos (Bion, 1967).

Brainsky considera que en la medida en que un paciente simbolice y sus afectos estén más cercanos a las metáforas, se aleja un poco de lo psicofisiológico para acercarse, moderadamente, a lo depresivo-neuró-tico y a lo conversivo-histérico.

5. Los componentes emocionales que acompañan las enferme-dades predominantemente orgánicas, incluyendo los enfermos termi-nales, los transplantados y los enfermos con invalidez permanente. Con-sidera que las funciones del self provienen de las relaciones interperso-nales internas y externas (objetales y vinculares), y las relaciones inter-personales se vinculan a dichas funciones. Cada pérdida de objeto tiene que ver con pérdida de funciones del self, y toda función del self vulne-rada o destruida supone pérdidas en las representaciones internas, en los vínculos emocionales y en las relaciones sociales. Los pacientes con enfermedades invalidantes se sienten impotentes (incapaces de hallar soluciones), perdidos y desesperanzados (como si ya no pudieran recibir la ayuda de nadie); la imagen del self es la de alguien incapaz de mane-jar los problemas vitales o de mantener el control; la frustración recru-dece la envidia y sus concomitantes ansiedades persecutorias; se rom-pe el equilibrio narcisístico y se pierde la gratificación de las relaciones interpersonales y de los roles vitales; y se llega a veces a la amargura y al resentimiento con las personas y con el destino.

Brainsky afirma que, en el tratamiento psicológico de pacientes con enfermedades graves, como cáncer, en la medida en que el analista acepte la presencia de la muerte y elabore el fracaso de su omnipo-tencia, puede acompañar al paciente en el tránsito de las fases de negación, rebelión, negociación y depresión elaborativa de la muerte anunciada. Así, el paciente puede aceptar su muerte con dignidad y el analista puede sentir la tristeza no persecutoria.

 

Según la revisión precedente, no existe un criterio unificado sobre la definición y la génesis de las somatizaciones en sentido amplio y las en-fermedades psicosomáticas (psicofisiológicas o con lesión orgánica).

Coincido con los autores que sostienen un enfoque multifactorial, aunque nuestro objeto específico de estudio sea el funcionamiento psí-quico mediante el discurso verbal, paraverbal y no-verbal, en la relación transferencial y contratransferencial. De otra parte, comparto las consi-deraciones de que, normalmente, no existe la dualidad mente-cuerpo: cualquier cambio en uno, se realiza al mismo tiempo con los cambios en el otro, como una unidad funcional y procesal. Podemos resumir el ori-gen multifactorial de las enfermedades somáticas, como sigue: las simu-laciones conscientes de enfermedades somáticas, para buscar benefi-cios secundarios; las conversiones histéricas, cuya metáfora o simboli-zación es más cercana al simbolismo verbal y pueden ser descubiertas más fácilmente; y las enfermedades puramente orgánicas, cuya muta-ción genética se conoce bien, donde no interviene ningún factor psico-social en su iniciación, pero sí en su vivencia. En otras manifestaciones somáticas, denominadas síndromes funcionales y enfermedades psico-somáticas (con lesiones tisulares), los factores psicosociales intervienen en grados diferentes, al lado de predisposiciones genéticas y psicológi-cas transmitidas familiar y culturalmente. De otra parte, cualquier mani-festación de enfermedades orgánicas o síndromes funcionales afecta necesariamente, a su turno, al sujeto psicológica y socialmente.

Comparto la hipótesis de McDougall (1989) y de Chiozza (1998) que todo individuo tiene también una parte psicosomática. Se manifiesta cuando ciertas circunstancias internas o externas sobrepasan sus mo-dos psicológicos habituales de resistencia. La vulnerabilidad psicoso-mática aumenta notablemente a raíz de perturbaciones en la economía narcisista. Coincido con las opiniones de McDougall en que la regresión psicosomática no es propiedad exclusiva de los operatorios, alexitímicos y los desafectivizados. Se encuentran también con somatizadores que, por el contrario, se sienten constantemente bombardeados por vivencias afectivas que los precipitan a estados de pánico, como ocurre en nues-tra P.

Comparto también las consideraciones de que las somatizaciones son siempre fenómenos interpersonales (Griffith y col., 1994; Mejía Galvis, 1994; Chiozza, 1998). Además, pienso que una enfermedad puramente orgánica o una lesión puramente accidental, aunque inicial-mente no sea un fenómeno interpersonal, lo deviene rápidamente. De otra parte, el sujeto, según sus creencias individuales, religiosas y cul-turales, puede considerar un accidente debido al azar (mala suerte) como un fenómeno interpersonal, resultados de la voluntad de dioses, malos espíritus, mal de ojo, providencial, culpa ontológica o culpa de vidas anteriores (karma), etc.

 

Hubo indicios de que los episodios de gastralgia y sangre en las he-ces de Esperanza, resultaron de gastritis y de úlcera gastroduodenal, como enfermedades psicofisiológicas. Sus gastralgias ya se manifesta-ban periódicamente, durante los meses anteriores al sangrado, debidas a sus angustias intensas, relacionadas principalmente con la universidad y el no comer suficientemente. El episodio de hemorragia de su úlcera gastroduodenal ocurrió después de varias semanas de gran temor a as-fixiarse tragando y de comer insuficientemente, sobre todo durante un período de mayor angustia por la separación de vacaciones de fin de año de la terapia. Antes de las vacaciones, ella imaginaba que no podía aguantar y pensaba hospitalizarse para enfrentar la separación. Es de-cir, que existieron factores psicológicos (revivencia de angustias de se-paración y terror de no poder sobrevivir) y factores orgánicos (no poder alimentarse normalmente para neutralizar la secreción gástrica ácida) en el desencadenamiento de la gastritis y la úlcera gastroduodenal. Fue un trastorno psicosomático o, más específicamente, una enfermedad psicosomática con lesión estructural.

 

En cuanto a la vivencia transferencial-contratransferencial, Esperan-za tenía conciencia de su angustia de separación de la terapia y temía mucho esta separación, pensaba que no la podía aguantar. Pienso que fue un momento culminante de revivencia de angustias, primitivas y trau-máticas, de ruptura de simbiosis en la transferencia y de angustias de separación-individuación. Ella no ha podido elaborar psicológicamente todas esas angustias y emociones, en consecuencia, se derivaron hacia su cuerpo con cambios neurovegetativos productores de lesiones orgá-nicas. En mi contratransferencia estaba preocupado y sentía que, a pe-sar de mi contención, empatía, reconocimiento e interpretaciones ante-riores de sus angustias y sus agonías primitivas (sin nombre), Esperan-za podía poner fin prematuramente a nuestra relación, cambiando de terapeuta u hospitalizándose por no aguantar la separación. Mi preocu-pación por ella y por sentirme responsable (culpable), de cierta manera, de sus agonías primitivas, es también indicio de mi contraidentificación proyectiva de su proyección de afectos escindidos y de la culpa sobre el objeto simbiótico (analista-madre primitiva). Es probable que la P se sin-tiera atacada por sus objetos malos, por vivenciar la ausencia o la sepa-ración de la terapia como un abandono y un ataque a su integridad psi-cológica y corporal. También es probable que su reacción agresiva se dirigiera parcialmente hacia su cuerpo, produciendo heridas de úlcera gastroduodenal y hemorragia, como prueba de sus heridas sufridas emocionalmente, en un simbolismo preverbal.

 

Uno de los síntomas que reapareció durante la terapia, fue su ahogo con sensación de muerte inminente cuando tragaba, y el temor anticipa-torio de volver a asfixiarse tragando. Esta somatización angustiante ha dificultado su nutrición, incluyendo varios episodios de gastritis y al me-nos con un episodio hemorrágico. Esas asfixias se manifestaron durante los períodos de mayor angustia, cuando sentía amenazada “su vida” en la universidad o en sus otros vínculos, incluyendo el terapéutico. En es-tas asfixias o ahogos no hubo atoramiento verdadero, es decir, la comi-da no se bloqueó en el esófago ni entró en las vías respiratorias (no hu-bo tos), aunque la P temía bloquearse, asfixiarse y morirse. Sentía gran dificultad de respirar y ahogamiento, se echaba al piso, jadeaba e hiper-ventilaba, pensando que iba a morir. Podemos considerar estos ataques de asfixia, desencadenados al tragar, como ataques de asma de corta duración, ya que pasan en pocos minutos. La P equiparó su primera cri-sis de asfixia, riendo en la sesión, a una excitación sexual. Este temor a ahogarse cambió de intensidad más de una vez, pero sigue persistien-do y la P come con mucho cuidado y masticando mucho tiempo, sin acabar generalmente su comida. Se queja continuamente de la persis-tencia de esta angustia y preocupación, que a veces le altera su vida social y su nutrición. La gente cree que ella tiene anorexia. La P puede ahogarse comiendo, aunque no esté muy angustiada previamente, con-trario a sus ataques de pánico típicos, donde la angustia aumenta pro-gresivamente. Hasta ahora, la P nunca ha recordado si alguna idea o fantasía consciente haya desencadenado esos ahogos. Ella está con-vencida que esos ataques de ahogo tragando son trastornos psicoso-máticos y están relacionados con felacios que practicó con sus novios anteriores, que yo había interpretado alguna vez en este sentido. Parece ser una forma particular de conversión histérica, similar a globus histe-ricus descrito por Ferenczi (1949) (globus histericus sería un espasmo en las musculaturas del esófago, dificultando o impidiendo la deglución, como una reacción a fantasías inconscientes de felacio, que se debería a la genitalización de esas zonas mucosas). El espasmo muscular de nuestra P se produce en las vías respiratorias, dificultando la respiración e induciendo una asfixia transitoria, con terror de muerte inminente. Es probable que exista una genitalización de la boca y la faringe (confluen-cia de las vías aerodigestivas), como una confusión zonal que menciona Meltzer (1967) y, al mismo tiempo, un rechazo consciente y un horror inconsciente a esta genitalización y a embarazarse por lo que puede entrar por esta vía (comida, pene, semen). Este asfixiarse tragando se aleja mucho de las conversiones histéricas “clásicas”, en el sentido de que predomina la angustia de muerte, en lugar de la belle indifference.

He tenido, y todavía tengo, dificultad en comprender suficientemente bien esos ataques de ahogo de Esperanza, donde seguramente conver-ge y cristaliza más de un factor inconsciente. Las interpretaciones y la aceptación, y aparentemente la convicción de la P de que esos ataques se deben a sus felacios realizados, no hicieron desaparecer sus ahogos ni sus temores anticipatorios. Tampoco surtieron efecto las hipótesis de que desea y teme mucho el embarazo, equiparando la comida al pene y el pene al semen que pudiera embrazarla por la boca (teoría sexual in-fantil sobre el embarazo). En favor de esta hipótesis, existe su obsesión por su peso y quedarse muy flaca, aun antes de tener esos ataques de asfixia. Aunque no tenía sobrepeso, se sentía gorda y fea, quería bajar de peso. Después de perder mucho peso por desnutrición (por ésto es-tuvo a punto de hospitalizarse), al recuperar uno o dos kilos, empezaba a preocuparse porque se “engordaba” y no quería recuperar su peso normal y saludable. Entonces, le interpreté que era como si tuviera ano-rexia nerviosa: sus temores de volverse mujer, rechazar la sexualidad y la posibilidad de engordarse, eventualmente con un embarazo. También le interpreté la posibilidad de equiparar la comida a las partes malas de su madre, o mías, que ella no quiere aceptar, pero que le toca “tragar” aunque le produzca “indigestión” o asfixia. Ahogarse tragando sería una somatización con mezcla de conflictos genitales (rechazo a la sexuali-dad, al felacio y al embarazo) y pregenitales (rechazo del pecho malo, de la madre mala asfixiante, analista como pecho peor, que abandona tomando vacaciones). En lugar de escindir los conflictos y disminuir las angustias, como ocurre generalmente en las conversiones histéricas con predominio de conflictos genitales, aquí, la conversión misma pone en peligro la vida de ella y le produce angustia de muerte inminente. Enton-ces predominaría una conversión arcaica, pregenital, donde se expresa la angustia de desintegración del self (equivalente de ataque de pánico) y de la identidad personal, y no la angustia de castración fálica-edípica.

Sus ataques de asfixia tragando y sus temores a comer, se relacio-naron también con nuevas situaciones de incertidumbre conmigo, con su madre, con su padre y con su novio. De hecho, sus somatizaciones (po-laquiuria y temerla, sensación de algo enterrado en su garganta, disfo-nía, disnea, y finalmente asfixiarse tragando) empezaron a surgir duran-te los primeros meses, cuando la continuación de la terapia se había vuelto incierta por sus dificultades económicas y por falta de acuerdo económico entre nosotros. Entonces, yo llegué a comprender que era otra manera de “manipular” inconscientemente (habían fracasado sus manipulaciones conscientes con sus padres) a sus padres, o mejor, una manera de pedir ayuda a sus padres y a mí, mostrando que estaba en-ferma y que podía morir. En este sentido, podemos comprender sus cri-sis de asfixia como un grito sofocado y angustioso de socorro. Las últi-mas exacerbaciones de sus dificultades de tragar ocurrieron hacia fina-les de 2003, durante un fin de semana, cuando su novio se fue de paseo con sus amigos, dejándola sola. Esas dificultades resurgían o aumenta-ban, también, cuando se acercaba la separación por mis vacaciones, que ella sentía como abandono y cuando fracasaba su deseo de recibir amor incondicional en su relación conmigo (que yo le hablara primero, por ejemplo), que se manifestaba por retraimiento y por silencios en las sesiones, como si dijera “no quiero comida, sino amor”.

 

Freud (1926) opina que las inhibiciones de funciones yoicas pueden obedecer a muy diversas causas. La función yoica de un órgano queda alterada cuando su significación sexual, su “erogenidad”, recibe un in-cremento. Otras inhibiciones tienen efectos en servicio de autocastigo para no entrar en conflicto con el superyó, o por haber entrado en con-flicto (expiación de masoquismo moral). En nuestra P, su boca-garganta recibió, probablemente, un aumento de erogenidad con sus felacios, en-trando en conflicto con su superyó y sus padres, que le habían “prohibi-do” la sexualidad mientras fuera estudiante.

Fenichel (1945) considera que todo conflicto entre actitud activa y receptividad puede tener, como consecuencia, perturbaciones de la co-mida. En la esfera genital, el comer tiene habitualmente el significado inconsciente de “quedarse embarazada”, y esta equiparación también puede originar diversas inhibiciones en la comida. Vimos también que el carácter histérico está más en una posición oral ambivalente, que en una posición genital: buscadora de pecho para chupar (felacio), no obstante, le da nausea; hambrienta de amor y de comida, sin embargo, no puede recibir ni tragar ni digerir lo tragado (le produce gastritis o úlcera); quiere fusionarse, pero teme la implosión; quiere comer, pero teme engordarse (embarazarse); y, no quería ser virgen, pero temía y rechazaba la sexualidad.

 

Esperanza estuvo a punto de desmayarse muchas veces y se des-mayó, según sus términos, algunas veces, sin perder conciencia y sin hacerse daño al caer. Pero una vez se cayó y se golpeó fuerte la cabe-za. Esos episodios de pérdida de equilibrio ocurrieron, generalmente, durante vivencias de estrés y fueron precedidos de angustias crecientes o acompañaron a ataques de pánico. Dos veces perdió conciencia: una vez, durante la noche, “se despertó” cuando su madre le frotaba hielo en su cara, sin recordar lo que le había ocurrido; y la segunda, estando sola en su residencia, empezó a angustiarse, tomó Lexotán y quiso aguantar, pero su angustia aumentó y se despertó en el piso de su cocina, sin re-cordar su caída. Después del primer episodio de pérdida de la concien-cia, sospecharon algún tipo de “daño neuronal” o epilepsia, y consulta-ron con su neurólogo. El neurólogo, después de exámenes médicos y paramédicos, concluyó que no tenía nada anormal en su corazón ni neurológicamente, sino que se trataba de un tipo de trastorno psicoso-mático. Considerando que tiene tendencia a temblar y perder su equi-librio motor (flojera en las piernas), en situaciones de estrés y durante sus ataques de pánico, y por falta de pruebas sobre una eventual epi-lepsia temporal, podemos considerar esos desmayos de tipo “histérico” y sus períodos de amnesia como psicógena, de tipo histeria de disocia-ción. Los desmayos significarían una retirada defensiva de la conciencia ante una situación insoportable, equivalentes a represión, disociación y amnesia.

 

Todos los otros síntomas corporales de Esperanza (cansancio y agotamiento frecuente, insomnios, manifestaciones corporales de sus ataques de pánico, episodios de polaquiuria angustiantes y disfonía en la universidad, jaquecas, vómitos, períodos de amenorrea) pueden ser considerados como somatizaciones, en el sentido más general de sín-dromes funcionales. Considero las somatizaciones en el sentido amplio, que incluyen: las conversiones histéricas, las neurosis “actuales”, los síndromes funcionales y las enfermedades psicosomáticas con lesiones estructurales. Pienso que todas esas somatizaciones son derivaciones en el cuerpo de afectos reprimidos, escindidos, rechazados, repudiados, desmentidos; es decir, no elaborados psicológicamente, debido al déficit de estructuración psicológica y a los conflictos intersistémicos e interper-sonales actuales. Profundizaremos en la siguiente sección, las implica-ciones de los déficit y los conflictos en la génesis de las patologías, y las consecuencias técnicas diferentes.

 

XVI.3.7. Déficit y/o conflictos. Implicaciones técnicas

 

En la sección anterior, vimos que la mayoría de los autores conside-ran que las somatizaciones se deben principalmente a la falta de estruc-turas (déficit) para elaborar psicológicamente las emociones dolorosas. En lugar de sentir, pensar, comprender, simbolizar verbalmente, derivan esas emociones hacia el cuerpo, con cierto simbolismo del proceso se-cundario en la conversión histérica “clásica”, o en un lenguaje corporal preverbal, en otros tipos de somatizaciones. En efecto, desde que Balint (1967) conceptualizó “La falta básica”, aumentaron las consideraciones sobre la importancia, en la génesis de psicopatologías, de fallas, caren-cias, privaciones o déficit en las relaciones emocionales del infante con su madre (y padre) (Winnicott, 1965, 1984; Kohut, 1971, 1977, 1984; Stewart, 1989; Killingmo, 1989; Lichtmann, 1993; De Cabrera y col., 1995; Green, 1998; Rubinstein, 1998; González, 1993, 2003).

Considero muy importantes las controversias y las discusiones de las últimas décadas sobre la existencia o no de patologías diferentes ge-neradas por conflictos y/o por déficit. No es únicamente una discusión teórica, sino tiene consecuencias en la práctica de la técnica psicoa-nalítica cotidiana. Antes de exponer mis convicciones actuales, revisaré las consideraciones de algunos autores sobre estas controversias.

 

Se puede considerar la patología, según la psicología del self (Kohut, 1971, 1977, 1984; González, 1993, 2003), como basada princi-palmente sobre déficit estructurales en la formación del self, que no le da suficiente cohesión y firmeza para hacer frente a los conflictos inevi-tables de la vida. En efecto, Kohut considera que el self y su cohesión se desarrollan y se construyen gracias a las relaciones narcisistas con los objetos arcaicos e infantiles (objetos del self), por la interiorización trans-mutadora de esos objetos y de sus funciones, que inicialmente espejan con empatía la grandiosidad del infante (self grandioso), se dejan ideali-zar (imago parental idealizada) y permiten vivencias gemelares de alter-ego. La formación de un self defectuoso se debería, principalmente, a la falta de respuestas empáticas por los objetos del self que perturban los procesos de internalización transmutadora a lo largo de las diferentes etapas del desarrollo (infancia y adolescencia). En esos casos, el self no se catectiza suficientemente con la libido narcisista y, en consecuencia, no se desarrollan las estructuras de su cohesión. Bleichmar (1983) con-sidera también que las fallas de narcisización (hipernarcisización, desca-lificación o indiferencia), inducidas por los padres, alteran el desarrollo de las funciones yoicas.

Además, Kohut (1977) piensa que el complejo de Edipo y la angus-tia de castración surgen sólo cuando el desarrollo de la libido narcisista no ha resultado suficientemente exitoso. Considera que la angustia de muerte está vinculada con la angustia de fragmentación, desintegración o aniquilamiento del self y no con la angustia de castración. Kohut rela-ciona toda la psicopatología con los déficit y/o las alteraciones del self. Las alteraciones primarias del self, donde no se forma un self nuclear o no se logra la cohesión suficiente del self, incluyen las psicosis, los esta-dos fronterizos, las personalidades esquizoides y paranoides, y los tras-tornos narcisistas de la personalidad y de la conducta. Los trastornos secundarios del self incluyen aquellas reacciones agudas o crónicas de un self previamente establecido y, generalmente, son fracturas del self ante situaciones de estrés, ya sean en la niñez, la adolescencia, la ma-durez o la senectud. Comprenden las psiconeurosis clásicas (González, 1993).

Kohut propone también una nueva técnica psicoanalítica, coherente con sus teorías, para el tratamiento de trastornos narcisistas de la perso-nalidad, para restaurar las estructuras deficientes del self y así para for-talecer su cohesión. Para Kohut (1984), la empatía y la comprensión se vuelven más importantes que la interpretación. La interpretación sirve únicamente para que el analizando se sienta comprendido y reconocido. Según Kohut, los factores curativos son las frustraciones óptimas del analista, que crean y restauran estructuras psicológicas en el analizando por el proceso de internalizaciones transmutadoras. La experiencia psi-coanalítica (elaboración transferencial) es una nueva oportunidad de maduración afectiva. Considera que el analista debe permitir (no fomen-tar) y aguantar las transferencias narcisistas del paciente (idealizadora, grandiosidad especular y gemelaridad) con frustraciones óptimas para poder restaurar el self.

 

Killingmo (1989) acepta las proposiciones técnicas de psicología del self, sin embargo, las considera insuficientes en los casos de déficit. En su revisión sobre déficit y conflicto, el autor propone, con razón, dos mecanismos patológicos separados, el del conflicto y el del déficit, y, en consecuencia, dos técnicas psicoanalíticas diferentes ante la expresión de partes conflictivas y partes deficitarias de los pacientes. Recuerda que, en el psicoanálisis tradicional, la psicopatología es conceptualizada en términos de conflictos intersistémicos y con la realidad. La formula-ción principal de la formación patológica es el deseo pulsional edípico-represión-regresión-formación de síntomas. Esta manera de conceptua-lizar la patología presupone un cierto grado de diferenciación estructural (ello, yo, superyó) y la separación de las representaciones del self de las representaciones del objeto, para experimentar la triangulación edípica.

La existencia de patologías basadas en los déficit se argumenta to-mando en cuenta: 1. Las evidencias de que la patología se inicia antes de la etapa en que se supone que se ha producido la diferenciación estructural y la separación-individuación; 2. Considerando que la pato-logía no se produce solamente por la necesidad pulsional (libidinal o agresiva), sino también por las necesidades evolutivas, como la nece-sidad de una fusión simbiótica (Mahler y col., 1975) o la necesidad de afirmación del sentimiento básico del self (Kohut, 1977); 3. El mecanis-mo de funcionamiento de la patología no siempre parece ser el de fuer-zas que se oponen activamente unas contra otras, como en la teoría clásica de conflictos, sino también existe el de sufrimiento o trauma pasi-vo. En estos casos, el otro no se opone al sujeto, sino falla, es decir, no responde emocionalmente de una manera adecuada a las necesidades evolutivas del niño. En los tres casos anteriores, se producen patologías basadas en el déficit que se caracterizan por las fallas intrasistémicas: la estructura defectuosa del self; la falta de constancia del objeto; la difu-sión de identidad; la escisión; y la falta de capacidad para relacionarse emocionalmente con los objetos, es decir, la propia evolución de la es-tructura del yo se daña.

El autor considera que el enfoque de la psicopatología cada vez más amplio resulta, principalmente, de la evolución teórica dentro de la psicología de las relaciones objetales y de la psicología del self, y pro-pone que el concepto de conflicto se debe complementar por el concep-to de déficit, dentro de una teoría amplia de la evolución estructural y, por lo tanto, se deben ampliar los alcances de la técnica analítica.

Conceptualiza la esencia de la patología basada en conflictos como patología de significados ocultos (intencionalidad primaria), que el ana-lista revela con sus interpretaciones. En la patología basada en déficit estructural no existe un significado oculto, sino que el yo se ha dañado debido a un estímulo abrumador, a un estímulo inadecuado o a una pri-vación. El yo se daña por estos hechos porque, en esos momentos, sus capacidades para representar causas y efectos y para experimentar al sí mismo como un centro estratégico, no se han desarrollado todavía. En esos casos, predominan la confusión, los sentimientos amorfos de ver-güenza y de culpa, y la defensa contra la angustia de fragmentación, es decir, contra la pérdida de la sensación de identidad. Entonces, el es-fuerzo terapéutico debe dirigirse principalmente a ayudar al yo a expe-rimentar el significado mismo: no se trata de encontrar algo más (signifi-cado oculto), sino de sentir que algo existe. Para establecer o crear sig-nificados, las intervenciones del analista no deben ser interpretaciones, sino intervenciones afirmativas (además de simpatía, empatía, reve-rie, contención y holding).

Según el autor, cuando se expresa la parte de la patología basada en el déficit, el paciente no quiere investigar ni conocer sentidos ocultos y, muchas veces, toma la invitación a investigar, o las interpretaciones, en términos de crítica, provocación, confrontación o ataque contra la re-presentación del sí mismo. Entonces, el psicoanálisis puede parecerle una tarea agotadora. Lo anterior debilita la alianza de trabajo y constitu-ye una amenaza para la continuación de la terapia. Por lo tanto, con respecto al material basado en un déficit, la perspectiva no es hacer consciente lo inconsciente oculto, sino buscar: 1. Separar y corregir las representaciones distorsionadas o difusas de sí mismo y del objeto; y 2. Estructurar los aspectos de las relaciones objetales que todavía no se han alcanzado en la evolución previa. Con este propósito, las interven-ciones del analista deben tener una naturaleza afirmativa. Las carac-terísticas de las intervenciones afirmativas (y confirmativas) incluyen uno o todos los elementos siguientes: 1. El elemento de existencia (conocer, reconocer, aceptar, comprender y compartir las emociones); 2. El ele-mento de relación (explicación de causa-efecto); 3. El elemento de valor (importancia de esas emociones para el paciente dentro de su contexto); y 4. El elemento de validez de la experiencia (en su contexto, el paciente no podía hacer o sentir diferente). Todas esas intervenciones afirmativas y confirmativas pueden transmitirse, también, por un silencio pertinente.

Al confirmar la manera en que se siente el paciente, el analista se relaciona con la necesidad más urgente de un paciente con déficit, la ne-cesidad de sentir que “yo soy” y que “tengo derecho de ser”. El analista cumple tanto la función de un objeto-del-self de transferencia, como tam-bién de un objeto-del-self nuevo (maduro). Este último tiene la propiedad de estimular la construcción de estructuras para que el paciente tome el control de las funciones de autorregulación, en casos en que se produz-ca una “empatía óptimamente inexistente” por parte del analista, y luego de otras personas (Kohut, 1977).

Los objetivos de las intervenciones afirmativas son: 1. Restaurar la accesibilidad emocional del analista; 2. Crear una situación emocional óptima, de tal manera que las fallas empáticas del analista puedan fun-cionar como motivación para la internalización; 3. Reducir la dependen-cia compulsiva de la aprobación del analista. Es de esperar que lo an-terior logre que la orientación del paciente pase de la exigencia al exa-men de la propia actitud de exigencia, es decir, al satisfacer la necesi-dad inmediata de significado, el yo podrá elevar su nivel de funciona-miento y adoptar una actitud de investigación. Cuando surge esta actitud de investigación, las interpretaciones del analista pueden ser útiles al paciente.

El autor también diferencia la transferencia del conflicto de la trans-ferencia de déficit. En la transferencia del conflicto se encuentran con impulsos y afectos dirigidos originalmente hacia representaciones de ob-jetos totales importantes del pasado, proyectados sobre el analista, con la esperanza de recibir una gratificación. Además, esta transferencia se estructura con base en el principio de realidad y no perturba seriamente la alianza de trabajo. En la transferencia de déficit estructural, por fal-ta o insuficiencia de la internalización de las representaciones del objeto y de sus funciones (internalización transmutadora de Kohut), el sujeto sigue en una relación preestructural (funcional) con el objeto, con la de-pendencia compulsiva de presencia, aprobación, afirmación y gratifica-ción directas del objeto. La transferencia de déficit hace referencia a una orientación emocional, sin un contenido específicamente dirigido al obje-to.

Sin embargo, en la práctica clínica no se observan esas transferen-cias tan separadamente como son descritas teóricamente, porque, por el proceso de organización continua en la vida psíquica, los defectos es-tructurales que se originaron a partir de traumas tempranos son reorga-nizados dentro de estructuras posteriores de origen conflictual y, de esa manera, adquieren un significado dentro de contextos continuamente cambiantes, combinando los derivados del déficit y del conflicto (ade-más, con procesos de reelaboración y reinterpretación posterior de ex-periencias tempranas), dando patrones complejos de carácter. De otra parte, generalmente, el déficit estructural tiende a intensificar los con-flictos evolutivos comunes; así, la angustia de castración del conflicto edípico puede adquirir una dimensión equivalente a un desastre o a un fracaso total, cuando se añade un self previamente fragmentado. Ade-más, la privación, la decepción, la ira y el rencor infantiles conducen a un cambio en las propias necesidades, estructurándose como necesi-dades ambivalentes, cuya característica es que la persona simultánea-mente acepta y rechaza lo que se le ofrece.

En el adulto, el conflicto frecuentemente se experimenta en torno a los esfuerzos para ocultar el “déficit” o los sentimientos de necesidad. Por lo tanto y en general, el déficit estructural aparece clínicamente en contextos de conflicto y, en consecuencia, tendrá que ser abordado ini-cialmente utilizando mecanismos interpretativos. Esas características evolutivas representan resistencias estructurales, que impiden el acceso directo al estado de déficit original. Es decir, los déficit se enmascaran de cierta manera debajo de las expresiones de los conflictos. Entonces, es necesario el análisis de las transformaciones estructurales de los traumas originales.

La estructuración deficiente difiere en grado y magnitud, y una per-sona puede permanecer en una relación preestructural, en lo que res-pecta a ciertas funciones o aspectos del objeto, mientras que otras fun-ciones u otros aspectos pueden haber pasado a una relación estructural.

Killingmo considera como indicios de la patología de déficit: 1. La persistencia monótona en la forma en que el paciente hace sus deman-das y la falta de variedad de afectos y fantasías coloridas que acompa-ñan a una orientación objetal; 2. La existencia de una tendencia hacia lo directo y la franqueza, tanto en el estilo como en la elección de las pala-bras de sus peticiones; 3. La oscilación del matiz emocional entre espe-ranza apremiante y desesperación, sin dejar sitio para una posición in-termedia moderada (los extremos de los afectos reflejan una subyacente anticipación de una catástrofe relacionada con la fragmentación de la estructura del self); y 4. El no compartir la responsabilidad en las altera-ciones de las relaciones, sino tomar la posición clara de víctima. Enton-ces, el paciente tiene una sensación básica de ser tratado injustamente, no por objetos específicos en una relación mutua de amor y de odio, si-no por el impacto impersonal de la realidad.

El autor propone que el analista oscile entre una estrategia interpre-tativa y una afirmativa con el mismo paciente, según los momentos de expresiones de las actitudes derivadas de conflictos o de déficit.

 

De Cabrera y otros (1995) no aceptan la existencia de una “falla” o “déficit” estructural sin conflictos, y consideran que siempre se da la con-flictualización, por más que se acepte que haya áreas del self depriva-das o en déficit. Afirman que las situaciones de déficit influyen en las de conflicto y viceversa, y que toda persona presenta, en menor o mayor grado, una complementariedad de las dos situaciones, entendiendo que esa relación dinámica puede variar según distintos factores.

Consideran que los mitos de Narciso y Edipo explican los dos episo-dios trascendentales evolutivos de la ontogenia: pregenital y genital, ahora llamados déficit y conflicto, respectivamente. La diferencia dinámi-ca más importante de los dos mitos, también presente entre déficit y conflicto, es que en Edipo la ansiedad promotora es la castración, en tanto que en Narciso es la muerte, mucho más regresiva y temible.

Piensan que para los esquemas kleinianos y postkleinianos la teoría de déficit se ve de otra manera. Al estudiar desde el nacimiento los fenó-menos psicológicos, tienden a suavizar las diferencias entre lo pregenital y lo edípico, evitando así las drásticas distinciones, tanto en la psicopa-tología como en las estrategias terapéuticas.

Los autores no aceptan las gratificaciones materiales propuestas por algunos autores, ante la patología de déficit, como una actitud psi-coanalítica, sino las consideran como una actuación del analista. Sin embargo, aceptan que las controversias y las discusiones sobre la teoría del déficit han promovido la ampliación de la cobertura de la práctica del psicoanálisis y han contribuido para aumentar la libertad del analista en la situación analítica.

En los grupos de discusión realizados sobre el trabajo anterior (De Cabrera, 1995; Diazgranados, 1995) se enfatizó que las transferencias tipicas de la patología del déficit son transferencias de objetos del self, más que transferencias de objetos. Se recalcó la importancia de tener una visión integradora y flexible en los enfoques técnicos de intervencio-nes afirmativas e interpretativas. La mayoría de los participantes acepta la existencia de aspectos de déficit y de conflicto en cada paciente y en cada sujeto dicho “normal”, no obstante que se expresan en grados y en momentos diferentes.

 

Pienso que varias patologías, que se deben principalmente al déficit, no fueron explicadas necesariamente por este término, sino también ba-jo otras denominaciones: verbo y gracia, falta de desarrollo, no adquisi-ción de alguna estructura o función psicológica, adquisición insuficiente, no maduración, etc. Por ejemplo, en casos de la persistencia de la sim-biosis patológica (vínculo fusional narcisista) y del déficit en el proceso de separación-individuación faltan la internalización del objeto y la ela-boración de la ausencia del objeto; hay déficit en la delimitación sujeto-objeto; padecen de déficit en el proceso de pensamiento y de simboli-zación; existen déficit de usar las emociones como señales y tendencia en precipitarse hacia la angustia invasora, la angustia de desvalimiento. Se infiere que la incapacidad materna de decodificar, contener y ligar las emociones primitivas del infante está en el origen de la no adquisición de capacidades defensivas y adaptativas más evolucionadas del yo y de la fijación de defensas primitivas y extremas (Lichtmann, 1993; Rubin-stein, 1998).

En las consideraciones de algunos autores sobre los mecanismos psicogenéticos de la neurosis de angustia y de las somatizaciones existe también una convergencia hacia la patología de déficit (déficit de menta-lización o de psicologización). Por ejemplo, Hoyos (1994) y Békei (1996) proponen como teoría central de somatizaciones una perturbación del desarrollo con deficiencias en el establecimiento del proceso secundario, y que lo explican por la falla de la madre (narcisista o depresiva) en su función estimuladora de la estructuración yoica, y especialmente del pro-ceso de simbolización. Kutter (1996) considera que los dos tipos de tras-tornos psicosomáticos (orgánicos y funcionales) aluden a un trastorno preedípico, es decir, carencias y conflictos yoicos y superyoicos tempra-nos. Yepes (1994) considera la anorexia nerviosa como un estado fron-terizo, o trastorno narcisista o esquizofrenia, donde existen déficit subya-centes en el sentido del self, de identidad y de autonomía.

Green (1973, 1998) considera que se encuentran fallas en la activi-dad representacional y en la discriminación de las representaciones y afectos en las estructuras psicóticas, fronterizas y formas extremas de angustias. Esas indiscriminaciones se deben a traumas severos de la niñez o disfunciones crónicas sutiles de la relación madre-hijo (traumas acumulativos). La confusión de los afectos es una de las manifestacio-nes de la indiscriminación de afectos y representaciones. Faltarían en esas personas las formaciones intermediarias que harían puente entre la actividad psíquica inconsciente y lo consciente.

McDougall (1982, 1989, 1996a, 1996b) considera que los somatiza-dores o las partes psicosomáticas de la personalidad no reconocen las emociones (alexitímicos); carecen de fantasías, sueños diurnos y, a menudo, de la capacidad de soñar; y funcionan con el “pensamiento operatorio” como una defensa contra las angustias psicóticas de desin-tegración o pérdida de identidad. Además, la autora afirma que se en-cuentran también con somatizadores que se sienten constantemente bombardeados por vivencias afectivas que los precipitan a estados de pánico. Esos sujetos sufren secuelas de una carencia afectiva precoz: sus gritos de aflicción buscan llamar la atención más sobre el peligro de muerte psíquica que sobre el de una castración fálica-edípica; tratarían de hacer frente al conflicto sobre el derecho a existir y a conservar la identidad subjetiva.

Aisemberg (1998-1999) considera que los afectos escindidos, des-mentidos, deficitarios en la ligadura a las representaciones, predominan en patologías narcisistas, fronterizas y trastornos psicosomáticos.

Brainsky (2001) afirma que las somatizaciones psicofisiológicas implican una regresión narcisística arcaica a puntos de fijación prees-tructurales, preverbales, en los que el problema ha sido básicamente carencial o deficitario de funciones maternas.

De otra parte, vimos que McDougall (1989) y Aisemberg (1998-99) consideran la neurosis de angustia como intermedia entre las neurosis clásicas y las enfermedades psicosomáticas. Considero que los ataques de pánico y los equivalentes de ataques de angustia son también una forma de enfermedad psicosomática en sentido amplio, y se originan por mecanismos similares. Porque, muchas veces, como ocurre también en Esperanza, el sujeto no sabe por qué se angustia o por qué tiene los equivalentes de angustia, no sabe leer sus emociones, no las discrimina, las emociones no funcionan como señales sino que precipitan una reac-ción de pánico con la participación masiva de las reacciones fisiológicas acompañantes de la angustia subjetiva, en lugar de, por ejemplo, sentir la ira justificada y eventualmente expresarla. Laplanche y Pontalis (1968) clasifican las neurosis actuales también dentro de afecciones psicosomáticas.

 

No solamente Killingmo (1989), sino la mayoría de los autores que investigaron sobre las somatizaciones y la neurosis de angustia, desta-can en su psicogénesis las carencias (déficit) durante los primeros años y enfatizan la importancia de reconocer (decodificar) y verbalizar las emociones, ligarlas a las representaciones, es decir psicologizarlas, en el proceso psicoanalítico. Por ejemplo, según Green (1998), en los ca-sos de indiscriminación de afectos y representaciones (las formas extre-mas de angustias, las estructuras fronterizas, somatizadores y psicóti-cas), el analista no debe limitarse a revelar sentidos ocultos sino que debe construir o crear sentidos nunca formados antes. McDougall (1996a) considera que, en casos de histerias arcaicas, la tarea del analista consiste en distinguir las fantasías reprimidas de aquellas que aún deben ser construidas, puesto que no han llegado a entrar en el código del lenguaje verbal. Aisemberg (1998-1999) afirma que los afec-tos escindidos de los somatizadores deben ser decodificados y nombra-dos (simbolizados) por el psicoanalista, usando su resonancia contra-transferencial. Finalmente, Brainsky (2001) considera que en la medida en que un paciente simboliza y los afectos están más cercanos a las metáforas, se aleja de lo psicofisiológico y se acerca a lo depresivo-neu-rótico y a lo conversivo-histérico.

Consideré que en Esperanza habría que realizar similares propósi-tos a los de los autores anteriores, es decir, aprender a “leer” sus emo-ciones y crear sentidos, suplementando así el de revelar sentidos ocul-tos con interpretaciones. Porque ella tiene múltiples síntomas y proba-blemente de múltiples orígenes (déficit y conflictos): partes psicóticas importantes debidas a la fusión o simbiosis persistente con su madre primitiva o con figuras transferidas; partes psicosomáticas; partes neu-róticas (fobias, síntomas histéricas de conversión y probablemente de disociación, a veces síntomas obsesivos y compulsivos, y la neurosis de angustia con ataques de pánico); partes adictas (pienso que las adiccio-nes a las personas, a las cosas o a las drogas son formas diferentes de simbiosis); partes perversas (mentiras conscientes); y partes normales.

 

Después de las primeras semanas del tratamiento, muchas veces sentí y pensé que a Esperanza le faltan estructuras psicológicas, que hay que restaurarlas y construirlas, aparte de los conflictos. Fuera de re-chazar con cierta frecuencia hablar de sus sufrimientos, y de tener una gran capacidad de negación o de renegación (muchas veces dijo: “mi madre no me importa”), tenía mucha dificultad en sentir y verbalizar sus diferentes emociones, como si no pudiera discriminarlas (a veces empe-zaba la sesión llorando sin hablar, otras veces no sabía por qué se le escurrían sus lágrimas). Cuando le dije por primera vez, que tal vez sen-tía envidia ante una situación (para mi era evidente su envidia), ella lo tomó como una ofensa, afirmando que ella nunca ha sentido envidia ni debería sentirla. Entonces, muchas veces, cuando era posible, preferí reconocer primero sus emociones, definirlas, en lugar de interpretarlas. Podemos considerar que la P tiene cierto grado de alexitimia, no con frialdad sino con predominio de sensación de ansiedad ante emociones muy diversas y muchas veces no discriminadas. A pesar de mi esfuerzo continuo de discriminar y comprender sus emociones y sus pensamien-tos ante las situaciones externas y en las sesiones conmigo, la P sigue con tendencia a no querer saber, no querer pensar en sus dificultades. En las sesiones con silencios prolongados, ante mi pregunta de cómo se siente, respondía a veces “bien” cuando no quería hablar, o “igual” cuan-do no quería precisar y sí recriminarme, como para no decir “igual de mal”. Los primeros meses del tratamiento le pedí que cuantificará sus angustias en una escala hipotética de 0 a 10 (10 correspondería a sus angustias más intensas de ataques de pánico y 0 a su estado sin angus-tia). De cierta manera, esta “cuantificación” nos ayudó a comprender mejor la evolución de la intensidad de sus angustias. De otra manera, la P utilizaba de una vez términos catastróficos y extremos (sin interme-dios), como terrible, patético, etc. Asimismo, la P puede pasar de una reacción de todo a nada, de siempre a nunca. Cuando decía inicialmen-te “no dormí nada desde hace tres días”, yo le creía y hasta me preocu-paba con la posibilidad de una descompensación peor. Después, con el tiempo, aprendí a precisar que, cuando ella dice que no ha dormido na-da, ha dormido algunas horas. También exageraba con su comida: si fueran ciertas totalmente todas las veces que ha dicho que no ha comi-do nada desde tanto tiempo, debería haber muerto de inanición hace ya mucho tiempo.

 

De otra parte, las emociones señales en Esperanza no funcionan suficientemente bien para tomar medidas (externas e internas) adapta-tivas y defensivas a tiempo, y al contrario, rebasan rápidamente sus ca-pacidades yoicas, induciendo una pérdida de control como un choque anafiláctico y una vivencia traumática de desvalimiento psicológico (ata-ques de pánico), y a veces fisiológico (somatizaciones y desmayos). Va-rios autores (Bleger, 1967; Garbarino, 1968; González, 2003) señalan la ausencia o la ineficacia de afectos señales y la modulación afectiva en los pacientes fronterizos o con trastorno de pánico, y que esos sujetos son abrumados por sus emociones en forma de ataques de angustia, furia narcisista, vergüenza aniquilante, etc.

 

Considero que en nuestra P predominan los déficit y conflictos pree-dípicos, que no deben excluir los déficit y conflictos edípicos, así como la no elaboración suficiente de período de latencia y de su adolescencia. Hay evidencias que ella fue separada violentamente de su madre, cuan-do tenía 6 años, y esta separación fue vivida traumáticamente. Proba-blemente este traumatismo y su reinterpretación posterior han dificultado la elaboración de su complejo de Edipo (ya amplificado por trastornos previos de relaciones familiares), y produjeron una regresión a fase sim-biótica con angustias de separación-individuación. También hay indicios que no había logrado una separación-individuación suficiente, aun antes de esta separación traumática. Vivía con angustia en general, en las no-ches pasaba con frecuencia a la cama de sus padres o de su hermana, no podía quedarse sola. Después y hasta la actualidad, se mantuvo en esta simbiosis patológica o apego ansioso con su madre y lo está revi-viendo en la transferencia. Hay indicios que la madre ha favorecido y favorece el mantenimiento de la simbiosis como una folie a deux.

Debe enfatizarse que la personalidad de la P no es únicamente sim-biótica, psicótica, fronteriza, psicosomática, neurótica o sin simboliza-ción. Tiene también partes maduras, autónomas, adolescentes norma-les, simbólicas y razonables. Pero existen indicios de que sus ataques de pánico y sus somatizaciones son una de las consecuencias princi-pales del déficit estructural de su personalidad, debido a las carencias maternas y paternas en sus funciones de continente, reverie, holding, empatía, espejamiento y decodificación de las emociones de su infante para pensarlas, simbolizarlas y dar palabras. Son también resultados de conflictos no hablados, no pensados, reprimidos y disociados. Todavía la P no puede hablar de sus conflictos actuales con su madre. A veces se gritan, se ofenden y después siguen comportándose como si nada hubiera pasado. Existe una tendencia familiar a renegar y negar los con-flictos y problemas evidentes, una tendencia a no pensar las emociones violentas, sino a desbordarse (ataques de pánico), a actuar, a somatizar y a desmayarse.

 

Pienso que no solamente coexisten déficit pregenitales y conflictos edípicos en todos los pacientes, sino que se crean también conflictos muy tempranos y déficit que se instalan más tardíamente, como la no maduración del superyó y del yo en el período de latencia (Kernberg, 1977; Etchegoyen, 1993; Urribarri, 1999, 2002) y no adquisición de “vir-tudes” durante la adolescencia (Paz y col. 1976, 1977a, 1977b; Kern-berg, 1984; Zusman de Arbiser, 1986; Siedmann de Armesto y col., 1990; Carvajal, 1993; Kancyper, 2003, 2007) y las edades posteriores (Erikson, 1959, 1975, 1982; Smelser y col., 1980). Las anteriores afirma-ciones suponen que el desarrollo biopsicosocial no se culmina totalmen-te los primeros siete años, sino que prosigue durante la latencia (se de-sarrollan más los mecanismos de defensas y adaptación), la adolescen-cia (se reelaboran el complejo de Edipo, la identidad genérica y perso-nal), la juventud (se escoge la pareja conyugal y la profesión), la edad adulta (se aprende a vivir en pareja, se adquieren las funciones pater-nales, se desarrolla la productividad y creatividad) y aun la vejez (se aprende sabiduría y aceptación de la propia muerte o resignación ante lo inevitable). Además, pienso que no se forma una estructuración psicoló-gica inmutable en ningún momento del devenir humano, sino que las es-tructuras, o mejor los modelos psicológicos de funcionamiento predomi-nantes, siguen remodelándose y/o se crean nuevos mecanismos psico-dinámicos durante toda la vida.

 

De otra parte, considero que las etapas oral, anal, fálica-edípica, nunca “se superan” totalmente y, en mejores condiciones, se integran más o menos en el carácter llamado “genital”. Es cierto que las vivencias y las actitudes oral, anal o fálica, no son iguales en el adulto que en el niño de edades correspondientes, sin embargo, persisten de cierta ma-nera en el adulto sus carencias y conflictos, como también sus placeres y realizaciones concretas y canalizadas o simbolizadas o sublimadas. Lo que pasa con estas etapas es similar a lo descrito por Stern (1985) para los diferentes sentidos del self (self emergente, self nuclear, self inter-subjetivo y self verbal), que no se superan sino se imbrican, se remode-lan, se enriquecen, durante toda la vida. Es decir, toda persona tiene sus partes orales, anales, fálicas, edípicas y genitales, funcionando en gra-dos y momentos diferentes. Esta proposición es coherente con mis otras aceptaciones de que cada sujeto, bien “sano” o bien “enfermo”, tiene partes primitivas (psicóticas), psicosomáticas, simbióticas, adictas, per-versas, neuróticas, caracteriales y normales, en grados diferentes que se expresan según su historia personal y sus circunstancias actuales. Así, no tendríamos las actitudes extremas de Bowlby, que habría dicho: “Yo nunca vi el complejo de Edipo en mi vida” (Bowlby, 1980, p.12), o algo similar, pero menos extremo, cuando Kohut defiende que no exis-tiría el complejo de Edipo si el niño adquiere previamente un self cohe-sivo (sin déficit) y si los padres del período edípico son suficientemente empáticos (Kohut, 1977, 1984). Es cierto que cuando existen déficit pre-vios importantes, el complejo edípico ni siquiera se vivencia (en casos de persistencia de simbiosis) o se vivencia con más intensidad, produ-ciendo regresiones o fijaciones importantes de partes de la persona-lidad. Pero, aun en la utopía de que los padres sean perfectos, es decir, no hayan provocado ningún déficit en el infante y que éste tenga un self bien cohesivo hasta entonces, pienso que el simple hecho de separarse de la madre y las frustraciones normales de los deseos incestuosos deben inducir conflictos y cierto grado de complejo edípico.

De otra parte, el complejo de Edipo no es dañino en sí, cuando se elabora suficientemente: la triangulación permite salir de la simbiosis (de psicosis y del narcisismo patológico); facilita la separación-individuación; la exogamia favorece el enriquecimiento mental; y los “restos” incons-cientes del complejo de Edipo deben favorecer el goce sensual y la feli-cidad espiritual en las relaciones de pareja y proteger la pareja conyugal contra los intrusos (terceros) con celos saludables (Kernberg, 1995b), protegiendo así también la cría y la especie.

 

XVI.3.8. Trauma, llanto, ira, agresión, odio, resentimiento y apego a lo negativo

 

Esperanza ha repetido, muchas veces, sobre todo durante el primer año de su tratamiento, que nunca perdonará a su padre y algún día le di-rá todas las verdades, aunque siga con ataques de pánico. Entonces creía que su padre era totalmente responsable de sus sufrimientos y de sus ataques de pánico, por haberla separado de su madre cuando tenía 6 años y que su madre la protegía. De hecho, consideré y le señalé co-mo traumas psicogenéticos evidentes las circunstancias de la separa-ción de su madre, con peleas y pleitos. Asimismo, su accidente de moto con pérdida de conocimiento y hospitalización, durante su estadía con su padre. Consideré también las posibilidades de resignificación de las circunstancias de esta separación y de traumas acumulativos.

A los pocos meses, llegó a sentir que su madre nunca la ha querido y siempre ha preferido a su hermana menor, y tampoco nunca la perdo-nará. Sentía mucho dolor por creerse una hija no deseada.

De otra parte, se reveló paulatinamente su tendencia, no solamente a fijarse sobre lo negativo de sus padres, sino también a fijarse sobre lo negativo de sus otras relaciones y, más que todo, lo negativo de su pro-pia persona. En su relación conmigo, empezó a manifestarse en pocos meses su insatisfacción y su decepción con la terapia. En cuanto a su fijación sobre las partes negativas o consideradas negativas por ella de su propia personalidad, dijo que no está satisfecha de nada consigo mis-ma y quisiera ser otra persona; no sabe hacer nada y no hace nada con gusto y placer, y tampoco se acuerda de alguna satisfacción del pasado; no ve ningún futuro con satisfacción y realización, sino únicamente llena de angustia y de sufrimiento.

¿Cómo se puede comprender y explicar esas emociones tan violen-tas, hacer frente y tratarlas? ¿Lo que siente la P es únicamente el odio hacia sus padres y hacia sí misma u otros tipos de emociones y senti-mientos más complejos, superpuestos, más angustiantes, dolorosos y desesperantes? ¿Por qué la P se aferra a esas emociones tan dolorosas y no quiere cambiarlas aunque siga teniendo ataques de pánico?

 

Persiste una tendencia iniciada por Freud (1895d, 1910, 1915a, 1924, 1926) a generalizar los afectos en amor (atracción), odio (repul-sión), angustia ante los peligros y pena ante las pérdidas. Muchas veces no se diferencian suficientemente, en mi opinión, los afectos de aver-sión, asco, rencilla, antipatía, animosidad, antagonismo, rivalidad, en-vidia, celos, indignación, hostilidad, ira, furia, cólera, enojo, rabia, odio, indiferencia, resentimiento, rencor, encono, agresividad, destructividad, violencia, etc. (Galdston, 1987; Gabbard, 1991; Lizarazo, 1995, Lander, 1998; Solís Garza, 1998). Yo comparto las consideraciones de Brenner (1974) sobre los afectos, diciendo que no es posible diferenciar de ma-nera nítida y clara un afecto de otro por su superposición entre sí, y además, los afectos no son uniformes en todas las personas, sino que tienen una naturaleza individual según la historia evolutiva personal, familiar y cultural.

A pesar de la singularidad y complejidad de las vivencias afectivas para cada individuo, existen también similitudes en sus manifestaciones determinadas genética y culturalmente, que permiten clasificarlas y de-finirlas con cierto grado de precisión (Eibl-Eibesfeldt, 1976; Goleman, 1996; Chiozza, 1998).

 

Chiozza, en su obra “Cuerpo, afecto y lenguaje” (1998), considera que el llanto, el dolor psíquico, la tristeza, la aflicción o la pena son reac-ciones frente a la pérdida de un objeto que, por obra de una necesidad actual, recibe una investidura intensa, que ha de llamarse “añorante” (Freud, 1926). La pérdida se experimenta como un daño actual. La pa-labra “duelo”, en su significado de dolor, proviene del latín doleo, dolere, “lamentarse, afligirse por” y probablemente “ser golpeado”. El dolor “físi-co” posee realidad y actualidad. El dolor “psíquico”, como producto de la pérdida de un objeto añorado cuya ausencia determina, por la carencia de satisfacción y la sobreinvestidura, también posee actualidad y reali-dad. El estado de necesidad añorante que puede manifestarse como desamparo, constituye además el fundamento de un grupo de afectos emparentados con la nostalgia y el anhelo, tales como la ambición, los celos, la tristeza, la penuria, el sentimiento de condena, la culpa y la vergüenza.

El llanto y el llorar están relacionados con “llamada”, “imploración”, “clamor”, recuerdos dolorosos y autoreproches. En el llanto confluyen la efusión de lágrimas, el sollozo y los gritos o lamentos. La pena y la tris-teza hacen parte del llanto. Pero no se solloza en el miedo, la cólera, la angustia, la desesperanza, la vergüenza, ni en las formas depresivas de la tristeza. Para que haya sollozo es necesario una mezcla de resigna-ción y de rebelión, una emoción intensa, aguda, penosa, que sin cesar se renueva, mediante representaciones evocadas, y que es incapaz de producir reacciones de cólera y de violencia. Solamente en las cóleras que no pueden traducirse en reacciones motoras, y en actos, se vierten lágrimas de rabia o de impotencia. Algunas veces se solloza en las ale-grías que han sido largo tiempo esperadas, precedidas de angustias y temores, como si el sollozo sirviese de descarga de los recuerdos de emociones penosas, que ya no tienen objeto.

A través del llanto, lamento, imploración o llamada, se espera lograr u obtener una ventaja del objeto. En términos de relaciones objetales in-conscientes, el sujeto que vierte lágrimas se encuentra frente a un obje-to frustrador, idealizado, que niega o ha negado alguna gratificación, pe-ro frente al cual no se ha perdido la esperanza de una transformación favorable, o de un reencuentro, en el caso de que la gratificación negada sea la presencia misma del objeto. Las lágrimas contienen una intención de ablandar la dureza del objeto frustrador, pagando o expiando la culpa frente a este objeto idealizado.

La P dijo que lloraba muchas veces en el colegio, durante los re-creos, escondiéndose en los baños. Todavía se esconde en su residen-cia para llorar. Ha tenido mucha dificultad inicialmente para poder llorar en las sesiones, y sentía mucha vergüenza llorando o por haber llorado. A veces se le escurrían las lágrimas y ella no entendía las razones, em-pero era evidente para mí que sentía tristeza que no quería reconocer. Tuve la impresión como si se le hubieran prohibido llorar en su infancia y probablemente durante los tiempos de separación de su madre. La P no ha confirmado esta hipótesis, pero las prohibiciones no son siempre conscientes, explícitas ni verbales. La P lloró, por primera vez, durante las dos horas de visita de su padre, en la navidad de 2000, escondién-dose y no pudiendo estar con él. Antes también lloraba con las visitas de su padre, pero lo hacía después de irse él. No podemos sino pensar que la P lloró ante su padre frustrador e idealizado (su presencia recordaría a su ausencia) por el anhelo de transformarlo en algo diferente, que la P no entendía entonces.

 

Chiozza considera que las significaciones de las expresiones somá-ticas de la cólera, el enojo, el enfado, el furor, la ira, la rabia, el odio y la indignación se comprenden por su vinculación con un acto motor justifi-cado, como preparación para la lucha y el ataque contra un enemigo.

 

La ira significa el deseo o la pasión violenta, un apetito desordenado de venganza; y la rabia designa el afecto caracterizado por la furia, la cólera o el enojo, vinculado más con los gritos y la acción de morder, co-mo un perro rabioso. La furia se vincula con la locura y la divinidad, pa-rece aludir a un estado de descontrol (el loco furioso) y a la vivencia de estar poseído por poderes divino-demoníacos que superan la capacidad del sujeto y lo manejan a su antojo. La cólera, la furia y la ira son emo-ciones que suelen atribuirse a figuras poderosas o ideales, habitualmen-te divinidades o sus representantes (por ejemplo, la cólera de los dioses, la furia del viento o la ira del señor con su vasallo). La cólera, la furia y la ira pueden corresponder también a un momento maníaco, en el cual el sujeto traslada su sentimiento de identidad al ideal y, desde esta identi-ficación, se siente desconocido o atacado, como en la furia narcisista descrita por Kohut. Mientras que el enojo y la rabia, en cambio, suelen atribuirse a figuras débiles o sometidas, que sienten inviable la posibili-dad de lucha o ataque contra aquellos que ocupan una posición jerár-quica superior o detentan el poder en la realidad.

 

El resentimiento se refiere a un sentimiento doloroso, se vuelve a sentir una y otra vez, se repite al modo de una situación traumática, de un estado de rabia o enojo impotentes. El rencor y el encono son sinóni-mos, y significan un resentimiento arraigado, añejo, enraizado, invetera-do y tenaz. El rencor, el encono y el resentimiento aluden al carácter de repetición, tenacidad y arraigo, de un estado afectivo que se va recon-centrando a lo largo del tiempo, tornándose finalmente inolvidable e inelaborable.

La ira, la cólera y la furia parecen corresponder a una mayor fortale-za yoica y pueden acompañar a las acciones eficaces de ataque o de castigo al adversario. La rabia, el enojo y el resentimiento parecen com-patibles con un sentimiento de debilidad o de impotencia yoica para rea-lizar una lucha que resulte eficaz. Las emociones descritas de nuestra P con sus padres corresponden, entonces, más a la rabia y al resentimien-to impotentes que a la ira, la cólera y la furia.

 

Como ya comenté en la sección XIV, la agresividad y la destructi-vidad humana existen, pero su explicación psicoanalítica es divergente y a veces contradictoria. De hecho, existen dos teorías principales sobre la agresión y la destructividad humana. La primera teoría considera la agresión como pulsión instintiva, resultante de pulsiones de muerte (Freud, Green, Klein y postkleinianos). Los kleinianos consideran que la envidia primaria y el odio son las expresiones de la agresión innata re-sultante de pulsiones de muerte e intentan destruir aun la fuente misma de la bondad y de la vida (el seno), aunque no haya frustración (se de-berían a la voracidad insaciable, también innata). Dentro de un enfoque similar, se considera que las pulsiones de agresión humana, aunque sean innatas, se intensifican y se expresan con más destructividad cuan-do el medio ambiente frustra traumáticamente al sujeto de manera per-sistente, no ayuda a canalizarla, neutralizarla y sublimarla (Likierman, 1987; Lizarazo, 1995; Kernberg, 1995).

La otra teoría principal considera la agresión como una reacción a la frustración (Fairbairn, Guntrip, Balint, Winnicott, Kohut, Bleichmar, Lan-der, González, Ballesteros, De Zubiría) y un intento de dominar y contro-lar un ambiente que inflige daño. Así, la agresión se vuelve un compo-nente de pulsiones de autoconservación y conservación del grupo (fami-lia, patria, etc.), y sirve también para crear una mejor sociedad. En esta teoría, la ira, aun con la persona amada, tiene un claro propósito de co-municar la alerta de algún peligro, por lo tanto, conduce a la protección, a un mejor entendimiento y a la creación de lazos más estrechos. Este tipo de agresividad controlada y puesta al servicio de proteger al indivi-duo, la familia, la sociedad y la humanidad, es considerada razonable y sana.

 

Como vimos en la sección IX, según Kohut (1977, 1984), existen dos tipos de agresión: 1. La agresividad normal, no destructiva, desarro-llada a partir de frustraciones óptimas y sirve para la autoafirmación. 2. La agresividad hostil, destructiva, originada en experiencias de frustra-ciones traumáticas que ponen en peligro la cohesión del self, engen-drando la furia narcisista y la intención de herir y dañar al otro. La furia narcisista surge ante sensaciones de fragmentación del self, y es una reacción, a veces desproporcionada, ante el daño narcisista que colma al individuo de odio, rencor y necesidad de venganza.

En los trastornos narcisistas de la personalidad existen una autoi-dealización y un desprecio de otros. Estas personas están llenos de ostentación, exhibicionismo, arrogancia, vanidad y soberbia; tienen ne-cesidad de ser admirados, que se les preste exagerado respeto y suma atención; permanecen pendientes de cómo los juzgan los demás; sus fantasías son de grandiosidad, perfección y ambiciones desmedidas. La furia narcisista surge frente a las frustraciones que tengan relación con el lustre y el brillo personal, la fama y la autoestima heridas. Esta ira es una reacción debida a su exquisita vulnerabilidad a críticas mínimas, comentarios, o desilusiones. En caso de un narcisismo arcaico, el mero hecho de que la otra persona sea independiente o distinta se vive como una ofensa.

El continuo y gradual suceder de la dinámica en torno al control de la omnipotencia en un mundo narcisista lleva al estado de ira crónica, en el que se dan el rencor y la venganza fríamente planeada. La furia se presenta a lo largo de todo el tratamiento analítico de personalidades narcisistas, como máxima resistencia produciendo impases, interrupcio-nes, sesiones difíciles, induciendo hasta la reacción terapéutica negativa (Medina Eguía, 1998).

González (2003) considera que el trastorno paranoide es una orga-nización defensiva que emplea la hostilidad y la suspicacia para eludir la repetición de nuevos peligros, que pueden amenazar la cohesión del self. En realidad, estos pacientes albergan rencores durante mucho tiempo, no olvidan insultos, injurias o desprecios, y exhiben una sen-sibilidad extrema, producto de la experiencia traumática en su relación con los objetos sustentadores arcaicos.

 

Bleichmar (1983) considera la agresión como necesaria para la so-brevivencia biológica y para la autoafirmación. Afirma que la agresión, la destrucción o la autodestrucción se generan como reacciones para res-tablecer el narcisismo herido y que no hay necesidad de referirse a un instinto de muerte. El sadismo puede ser utilizado para balancear viejas heridas narcisistas (identificación con el agresor). El abuso de poder tie-ne el significado de recuperar un sentimiento de superioridad sobre el otro, de afirmación narcisista. La pelea sirve para recuperar en la fanta-sía el sentimiento de poderío de que se carece en la realidad.

Piensa que la furia narcisista descrita por Kohut, que aparece en for-ma de estallido brusco o de venganza retardada, no es una simple des-carga de agresividad frente a la frustración o a la ofensa recibida, sino que es un intento de salir de la situación traumática narcisista. Nada más humillante que el sentimiento de impotencia porque afirma que el yo no es capaz de ser aquello que debería ser. La rabia no expresada puede sentirse como una nueva demostración de impotencia, lo que deteriora más la autoestima. El sujeto humillado, si no restaña la decep-ción por otros medios, busca vengarse y humillar al otro, porque el hu-millador ha sido ubicado en la mente del humillado en el único lugar que sería digno de valor y quiere elevarse a esa misma condición.

Los estallidos de indignación y de rabia permiten al sujeto sentir que está en la posición justa.

Otra forma de reafirmación narcisista es el cultivo de resentimien-to que refuerza el disgusto (no perdona), procurando placer narcisista porque el sujeto reafirma su razón frente al otro, se pone en una posi-ción superior al otro, de ser aquel que rechaza al otro.

Cuando la furia narcisista no se puede manifestar abiertamente, aparece a veces en forma de negativismo, donde el sujeto se opone a su propio deseo para no satisfacer el del otro. Mediante el negativismo se adquiere el sentimiento de no sometimiento al dominio del otro y de ser uno el que manda. Esto puede explicar algunas formas de anorexia, dificultades en la sexualidad, el trabajo, el estudio, etc.

Consideraciones de Kohut y de Bleichmar sobre el narcisismo, las heridas narcisistas traumáticas y sus consecuencias, me ayudaron a comprender mejor a la P, cuidar en lo posible con máxima cautela su susceptibilidad narcisista, reconocer, aclarar, afirmar, confirmar y apro-bar sus emociones y sus sufrimientos, interpretar lo oculto con timing y dosificación, y hacer mejor frente a sus reacciones de ira impotente en la transferencia (su rabia se manifestaba, muchas veces, con ruborización progresiva y silenciosa en las sesiones), a su resentimiento conmigo y a su negativismo en forma de silencios prolongados.

 

Lander (1998) considera que no existen pulsiones de agresión y de muerte diferentes de pulsiones de vida, y que el verdadero prototipo del vínculo de odio y amor es un vínculo pasional que se encuentra en la lu-cha del sujeto por su existencia y afirmación. Dice que el objeto narcisis-ta primitivo perdido (objeto-a) es el objeto de la pasión. La naturaleza del vínculo de pasión tiene características propias del eje narcisista, es decir que es irracional, involuntaria, automática y se construye con el meca-nismo de la apropiación subjetiva (identificación proyectiva), al encontrar en el otro el objeto narcisista perdido, que en ficción va a completar (en el amor) o hubiera poddo completar (en el odio) al sujeto. Entonces, sur-ge el amor como pasión cuando el sujeto se siente satisfecho o cree que puede satisfacerse, y el odio cuando se siente frustrado con un objeto imaginado como el objeto primitivo narcisista.

Además, piensa que lo opuesto al amor no es el odio, sino es desa-mor, que se desliza en el devenir de la indiferencia. Como pasiones, el odio se manifiesta con ira y rabia, mientras que el amor con un senti-miento de entrega total, con empuje a la fusión corporal en el encuentro sexual y en la convivencia cotidiana que empuja a la desaparición de la otredad.

Considera que la agresividad se refiere a una conducta o una ten-dencia del sujeto para defender su integridad personal, su vida, su pro-piedad, su patrimonio y sus valores e ideales, mientras que la violencia lleva a la destrucción de otros y/o de sí mismo. Según Lander, la violen-cia humana puede surgir de tres fuentes: 1. La respuesta de agresividad para defenderse; 2. La pasión de odio (cuando se acerca al delirio); 3. La frustración de la demanda (grandiosidad, intolerancia a la frustración, envidia reactiva, voracidad, deseo de justicia ante la distribución dema-siado desigual de riquezas).

Kernberg (1995a) (ver también la sección XII) considera el odio como el afecto nuclear de la agresión. La agresión como pulsión, se desarrollaría a partir de la respuesta primitiva de llanto. El llanto se transforma primero en el afecto de ira y, posteriormente, en parte de la tristeza. El odio es un aspecto ulteriormente estructurado de la ira.

Kernberg afirma que las capacidades tanto para el amor y como pa-ra el odio (y la agresión) son innatas. Sin embargo, las dos requieren del ambiente para activarse y desarrollarse. Explica de manera convincente la psicogénesis de esos afectos. Considera que la función más primitiva del llanto y de la ira es la lucha para eliminar la fuente de irritación o de dolor, por lo tanto, son afectos siempre secundarios a la frustración o al dolor. Una segunda función de la ira es la eliminación de obstáculos o barreras que se oponen a la gratificación. Una tercera función consiste en la eliminación del objeto malo por colocarse entre el self y la gratifica-ción. En una fase más avanzada del desarrollo, el deseo ya no es el de destruir al objeto malo sino el de hacerlo sufrir. En un nivel posterior del desarrollo, el deseo de hacer sufrir al objeto malo se transforma en el deseo de dominar y controlar a ese objeto, para evitar los temores de persecución que produce. Finalmente, la búsqueda de autonomía y de autoafirmación para liberarse del control externo sería los aspectos su-blimatorios de la respuesta agresiva.

Kernberg considera que el odio se desarrolla como derivado estruc-turado crónico y estable del afecto de la ira (que es aguda, transitoria, desorganizadora) en respuesta al sufrimiento, al dolor o a la agresión. El odio, como la ira, tiende a destruir un objeto malo, hacerlo sufrir y con-trolarlo. Una consecuencia casi inevitable del odio es la venganza con-tra el objeto frustrante o atacante. Los miedos retaliatorios paranoides serían inevitables acompañantes del odio intenso. Kernberg considera la envidia no como resultante de pulsión de muerte sino como una compli-cación del odio, que surgiría como resultado de la convicción de que el objeto no da suficiente, teniendo más, lo que llevaría a la avidez y a la voracidad.

En Esperanza predominó, durante los primeros ocho meses, un odio intenso contra su padre y sus compañeros de la universidad, deseos in-tensos de vengarse de él (muchas veces no pasaba al teléfono, cuando la llamaba para saludarla) y de mí, quedándose en silencio en las sesio-nes, denigrando de la terapia y queriendo interrumpirla. Simultáneamen-te, tuvo ideas y angustias persecutorias intensas, orientadas principal-mente a sus compañeros de salón, a los ladrones, a la muerte, al de-monio, a su cuerpo (hipocondría de morir o de tener catalepsia) y a mí, en forma de temor y de terror de que yo la eche de la terapia.

 

Según Kernberg (1975, 1984), en los trastornos de personalidad con organización narcisista patológica y con estructuras francamente fron-terizas, crece la intensidad de la agresión, alcanzando niveles de acti-tudes antisociales, crueles, homicidas y suicidas. Esta forma de agresivi-dad, que denomina narcisismo maligno, se debería a una condensación de agresividad primitiva con un self grandioso patológico. El sujeto se identificaría con un objeto cruel omnipotente. En esos casos extremos, el sujeto tendría sentimientos de triunfo sobre el temor al dolor, al sufri-miento y a la muerte personal; gozaría también con su crueldad, infli-giendo sufrimiento sobre los demás, sin sentir culpa ni vergüenza.

Kernberg (1975) dice que la agresividad de un paciente narcisista, a veces, puede dirigirse a derrotar al analista, destruir todo lo bueno y va-lioso que percibe en él y a convertir el análisis en un juego sin sentido, y el analista puede llegar a sentirse agobiado y realmente inútil en su tra-bajo.

Hubo momentos y períodos en el tratamiento de Esperanza en los que yo me sentí agobiado e inútil ante su falta de cooperación y ante sus descalificaciones de la terapia.

 

Likierman (1987) considera dos aspectos distintos, de naturaleza opuesta, de la agresión: 1. La agresión orientada a la supervivencia, pa-ra defenderse y para la autoafirmación. Es la agresión legal, el aspecto positivo de la agresión, aceptada y justificada por las sociedades y por la ley para defender la sociedad misma (se puede matar por defensa legíti-ma, o la sociedad castiga o condena, a veces a la muerte). 2. La agre-sión patológica, criminal, injustificada, contra víctimas inocentes.

Likierman piensa que la ira normal, como una expresión urgente de la agresión normal para defenderse y autoafirmarse, puede volverse pa-tológica debido a uno de dos factores: 1. La ira no se somete al control, se vuelve “explosiva” y se transforma en violencia. En lugar de defender los intereses del individuo se vuelve dañina, lesiona aun a veces a sus seres queridos y el sujeto se arrepiente demasiado tarde. Es una forma de ira primitiva (infantil) y no madura. La ira madura tendría únicamente una función disuasiva y se limitaría, generalmente, a un desfogue verbal. Mientras que el contenido psíquico de la ira primitiva está conformado por fantasías de actos irrestrictos de venganza contra objetos parciales. 2. Otra forma de ira patológica surge cuando una persona construye un sistema de defensa omnipotente y psicótico, sintiendo que su verdad está amenazada y/o atacada. En este caso, la ira adquiere las caracte-rísticas psicóticas del sistema que defiende. La “ira psicótica” no se ma-nifiesta únicamente en los individuos psicóticos, sino que existe en pe-queñas dosis en todas las personas, porque los cambios en sus “verda-des” o creencias amenazan con producir dolor, pérdida de las defensas y las consiguientes inseguridades y angustias intolerables.

 

Galdston (1987) considera que el odio es el placer más duradero. Piensa que el odio se asocia a la frustración en el dominio de la agresión y da lugar a una adaptación homeostática de la reacción impulsiva a la venganza. La ira, la cólera y la furia son transitorias, mientras que el odio es duradero, se aferra al objeto perdido decepcionante, desilusio-nante.

Agrupa a las personas en tres categorías, según su capacidad de odiar:

1. Aquellas que son incapaces de odiar. No se atreven a correr el riesgo de sufrir una decepción, puesto que les hace falta la valentía para odiar por miedo a no sobrevivir a la experiencia. Esas personas no se comprometen profundamente en relaciones de objeto, no se enfurecen por el desengaño; sus respuestas emocionales a la experiencia son di-fusas y efímeras; se resignan fácilmente; tienen un fatalismo nacido de la futilidad; abandonan todos los objetivos de aspiración personal y son personas sometidas, perdedoras y explotadas.

2. Aquellas que no pueden dejar de odiar. Las divide en dos subgru-pos:

a- Aquellas que admiten que odian y lo aceptan. Esas personas cus-todian un chivo expiatorio adecuado para odiar, según los requerimien-tos de la identificación proyectiva. El chivo expiatorio se convierte en un objeto de necesidad personal, en un “motivo de enfado”, en “una masco-ta irritante”, en aquél “que te encanta odiar”, en alguien “a quien tratar a las patadas’, aquél “que tú amas para odiar”. Estos individuos están obli-gados a mantener a alguien a quién odiar para poder mantener su inte-gridad psíquica. Para ellos, el odio es verdaderamente “el placer más duradero”.

b- Aquellas que no saben de su odio, lo niegan y reprimen la emo-ción. La represión crónica del odio impone al yo una progresiva carga de agresión agotadora, que exige su drenaje para el logro personal. El in-troyecto de objeto de odio no puede colocarse en una perspectiva tal que permita la descarga eventual de la agresión y el perdón psíquico, y liberar la agresión “saludable” hacia nuevos cometidos. El odio reprimido puede expresarse por un sufrimiento masoquista como una expiación, por formaciones reactivas, y muchas veces impidiendo la intimidad en la pareja conyugal y deteriorándola.

El temor a la hostilidad reprimida aumenta ante amenazas de ser abandonado e incrementa la hostilidad que se proyecta. El odio reprimi-do puede retornar, durante la crisis de edad media, con fracasos de de-fensas narcisistas en forma de depresión difusa, resentimiento y deses-peranza de no poder volver a amar.

El autor afirma que el odio reprimido se revela en muchos pacientes en psicoanálisis. La renuncia a este odio reprimido (que funciona como un bloqueador interno) y al resentimiento, sólo es posible cuando el yo se ha fortalecido lo suficiente, durante el proceso psicoanalítico, para lle-var a cabo la renuncia. Si se alcanza a hacer frente al reconocimiento del odio reprimido en transferencia, el sujeto se alivia y su yo se fortale-ce aun más debido a la recuperación de la agresividad. Además del tra-bajo de duelo para recuperar la libido perdida, el paciente debe llevar a cabo el trabajo de odiar con el fin de liberar su agresividad del servicio continuo al pasado y usarla en nuevas circunstancias de manera “salu-dable”. El perdón se logra recuperando la agresividad, de la cual se había adueñado el deseo de venganza, y dándole otras orientaciones hacia nuevos objetivos. El trabajo del perdón permite la mezcla simbóli-ca de la agresividad y la libido, en un esfuerzo creado para reemplazar un objeto odiado. El alivio que se obtiene en el yo fortalecido le permite al paciente lograr la perspectiva de un futuro libre del odio del pasado.

3. Aquellas que han aprendido a odiar y a sobreponerse al odio. Ar-madas de la confianza que les da el saber que pueden odiar si es nece-sario (en la medida en que el self y las circunstancian lo permiten), y perdonar posteriormente; están libres para amar según su deseo, segu-ros también de su capacidad para librarse de la pena de la pérdida de amor y del dolor de la decepción.

Galdston considera que debe alcanzarse algún grado de resolución de la simbiosis infantil para ser capaz de experimentar el odio. Además, se necesita adquirir un sentido rudimentario de la separación del sí mis-mo con respecto al objeto, para que el niño sea capaz de salir de la po-sición de odiar al sí mismo odiando al objeto. De otra parte, si el odio se define como el afecto que acompaña al deseo de destruir un objeto, el niño debe haber desarrollado un sentido de constancia objetal para sen-tirse seguro de albergar sentimientos de odio (ventaja de tener una ma--dre que no se siente amenazada ni se derrumbe por ser odiada por su hijo). Si no se alcanza cierto grado de fe en la constancia psíquica de los objetos, el peligro de la autodestrucción mediante el odio seguirá siendo demasiado grande para poderse tolerar. Este parece ser el caso de a-quellos que son incapaces de odiar, jamás aprendieron a hacerlo porque sus relaciones tempranas no les proporcionaron un sentido suficiente de constancia objetal para soportar la carga del odio.

Pienso que los silencios repetidos de Esperanza en las sesiones fueron y son un aprendizaje doloroso de poder odiar a su objeto primiti-vo, analista-madre, sin que yo me derrumbe y sin que tome actitudes retaliatorias y vengativas. Una vez entró en pánico después de una sesión, donde ella se había quedado silenciosa y aun sin responder a mis preguntas, y yo le había señalado su resistencia y que no estaba haciendo en la sesión lo que debería hacer. Ella pensó que yo la había echado de la terapia y me llamó después de la sesión para pedirme el favor de que no la echara. En esta sesión, el contenido de mis comenta-rios, y sobre todo el tono, fueron de cierta manera una actuación de mi dificultad en hacer frente al odio de ella y a mi propio odio hacia ella, por sus silencios prolongados y repetitivos y por su rechazo del tratamiento y de mí. Podemos también considerar que su odio tan evidente hacia su padre puede ser un desplazamiento del odio reprimido y/o renegado hacia su madre simbiótica por terror a la separación e individuación.

 

Gabbard (1991) considera que el odio en la transferencia puede manifestarse en dos grandes categorías. En la variedad más benigna, el paciente reconoce el odio, que es egodistónico, como una distorsión que requiere análisis. Este tipo de odio sería más característico de pacientes neuróticos. En la variedad maligna, la característica “como si” de los sentimientos desaparece y el paciente considera que no existe ninguna distorsión. El analista no es visto como alguien semejante a una figura del pasado, sino más bien como un individuo verdaderamente malévolo que merece ser odiado intensamente. El entendimiento analítico es con-siderado irrelevante. Este tipo de odio transferencial predominante (una forma de transferencia psicótica) sería más característico de un subgru-po de pacientes fronterizos con odio crónico, quienes han establecido una relación objetal parcial dominante entre una representación objetal odiada y una autorepresentación llena de odio. Considera que el odio es aferrarse a un objeto interno malo, de una manera implacable, y al de-seo de venganza.

Piensa que el odio transferencial egosintónico persistente puede lle-var al analista a un aborrecimiento contratransferencial y, eventualmen-te, a contraactuaciones usando interpretaciones prematuras para devol-ver lo proyectado, para poner al paciente en su sitio e intentar eliminar su hostilidad. En estos casos, la contención y la comprensión del analis-ta tendrían mucha más importancia que las interpretaciones prematuras, porque las interpretaciones caerían en oídos sordos mientras el paciente fronterizo esté albergando odio intenso hacia el analista. En esos casos, recuerda las consideraciones de Winnicott (1947, 1960b, en el sentido de que el analista no debe negar su odio contra su paciente, pero no de-be vengarse ni derrumbarse. Después de que la ira y el odio han sido procesados y metabolizados mediante el proceso de contención, pueden ser interpretados de una manera que resulte útil para el paciente. Más aun, el tolerar sentimientos intensos en la contratransferencia podría producir, por sí mismo, cambios en el paciente. Estos cambios se produ-cirían mediante inevitables acting outs parciales del analista, y de la ob-servación de éstos por parte del paciente (Carpy, 1989).

Los pacientes con odio transferencial egosintónico buscarían trata-miento repetitivo, porque el mismo núcleo de su ser dependería de tener una relación libidinal a la cual atacar, es decir, la vinculación siempre debe producirse a costa del odio. La alternativa sería un estado de ine-xistencia. En estos casos, el odio ayudaría a la organización del yo y de la identidad, evitaría los sentimientos de desintegración, y suministraría una razón para vivir y una sensación de continuidad día tras día. Ade-más, el odio enmascararía los sentimientos de aflicción ante la perspec-tiva de perder el objeto, sería como un odio amoroso, odio como un sus-tituto del amor.

Gabbard considera que la meta principal de la terapia, en esos ca-sos, es la integración de este odio con las partes que se preocupan y aman al otro. Pero la integración de los aspectos de amor y odio del sí mismo parecerá al paciente algo amenazador al principio, y continuará regresando al odio. Piensa que la resistencia a la integración o, en ge-neral, a cualquier tipo de cambio, puede tener relación con los siguientes factores:

1. La denigración de los demás y el no reconocimiento de las partes positivas del objeto, permite evitar el sentir la envidia insoportable (Klein, 1957).

2. La no integración de las representaciones positivas con las repre-sentaciones negativas, impediría que los aspectos amorosos del sí mis-mo y del objeto sean contaminados y destruidos por influencia del odio.

3. La identidad del paciente puede estar organizada alrededor del odio, y su modificación puede ser experimentada como una forma de vacío y de aniquilación.

4. Una relación basada en el odio es mejor que no tener ninguna, por lo tanto, la resistencia al cambio, en este caso, puede ser entendida como una forma de evitar la angustia de separación, de abandono y de pérdida.

 

Algunos psicoanalistas discriminan el resentimiento del odio (Bleichmar, 1983; Mehler y col., 1990; Vicario, 1995; Kancyper, 1992, 1999).

Ya hemos comentado las consideraciones de Bleichmar (1983) so-bre las satisfacciones narcisistas obtenidas por la indignación, el cultivo de resentimiento y el negativismo.

Para Vicario (1995) el resentimiento es diferente del odio, la ven-ganza, la envidia, la reivindicación. La venganza busca la destrucción del objeto agresor; la reivindicación defiende o reclama el objeto per-dido; mientras que en el resentimiento se pretende manifestar única-mente la hostilidad hacia el objeto, ya sea el agresor o ya sea el objeto perdido. El derecho a la justicia que reclama el resentido no es específi-camente destructor, aunque destruye de paso, sino que su fin último es la búsqueda del reconocimiento de que un maltrato o una injusticia, fue realmente cometida, así como la búsqueda de una compensación por la injusticia sufrida. Piensa que el resentimiento tiene como finalidad el mantener vivo un complejo movimiento defensivo contra el doloroso proceso de elaboración de las ansiedades depresivas. Perpetúa así una relación de objeto en la que predominan el control omnipotente, la esci-sión, la identificación proyectiva, es decir, todas aquellas defensas que caracterizan la posición esquizoparanoide.

El autor considera que una de las funciones del resentimiento es la de no olvidar, pero no únicamente en el sentido negativo, defensivo, de enquistamiento en la posición esquizoparanoide, sino también en el sen-tido positivo, estructurante y organizador, que va a permitir sobre todo adivinar, anticipar y prevenir que lo que en su día se vivió como algo traumático, catastrófico e irreparable, no se vuelve a repetir. El resenti-miento tendría aquí la función de “angustia señal”, es decir, de espera y repetición atenuada del trauma.

Vicario hipotetiza que el resentido puede tener unas características psicopatológicas propias, tales que cabría considerarlo como una enti-dad nosológica específica, de la misma manera que se habla del obse-sivo, del depresivo, etc.

Las angustias de separaciones de fin de semana o de vacaciones reactivan la herida narcisista que supone el reconocimiento de la auto-nomía del objeto-analista, y la dependencia del sujeto es intolerable. El paciente revive y resiente los traumatismos anteriores, la angustia de se-paración y de abandono, el dolor mental ante la ausencia. Un paciente puede revivir momentos de gran dolor en las sesiones, reproduciendo la situación traumática con toda su fuerza.

Nuestra P ha sufrido, repetidamente, de angustias de separación conmigo y no quiso contar durante mucho tiempo (inicialmente dijo que había olvidado) sus sufrimientos de separación de su madre, cuando tenía seis años, por temor a ser inundada (traumatizada) por emociones abrumadoras.

 

Kancyper estudió ampliamente el afecto (e ideas asociadas) de re-sentimiento, en su obra “Resentimiento y remordimiento” (1992), y los resume en un artículo posterior (1999). Considera que el resentimiento es un afecto amargo y enraizado, recuerdo de una injuria particular, de la cual desea uno vengarse. Su sinónimo es rencor, que proviene del latín rancor (queja, querella, demanda).Piensa que el resentimiento resulta de humillaciones múltiples (traumas acumulados), ante las cua-les las rebeliones sofocadas acumulan sus ajustes de cuentas, tras la esperanza de precipitarse finalmente en actos de venganza, desquite y revancha. El deseo de venganza surge como un intento de anular los agravios y, al mismo tiempo, capitalizar esa situación para alimentar una posición de víctima.

El sujeto resentido sufre de reminiscencias, no puede dejar de re-cordar, no puede olvidar; está abrumado por un pasado que no puede separar y mantener a distancia del consciente. En el resentimiento las vivencias traumáticas son tan graves que no están reprimidas sino están escindidas, y no entran en la cadena de la significación simbólica. En lo manifiesto se presenta como una ausencia de porvenir, y en lo latente es el porvenir del poder de la venganza, de la revancha de un pasado. La meta es castigar al objeto responsable de los agravios, intentar saciar la sed de venganza para restituir infructuosamente al resentido senti-miento de la propiadignidad y el honor. El deseo de venganza se erige como una estructura de deseo dominante, como un rumiar indigesto de afectos y representaciones intolerables.

Freud (1915a) había descrito tres oposiciones del amor: amor-indife-rencia, amor-odio, y la mudanza del amor a otro ser. Kancyper agrega un cuarto par de opuestos: amor-resentimiento. La ambivalencia entre el amor y el resentimiento, y no entre el amor y el odio como Freud opina-ba, operaría como una de las premisas fundamentales en el desenca-denamiento del automartirio (melancolía) y del desquite de los objetos originarios desplazados sobre los objetos actuales.

De otra parte, Kancyper piensa que la permanencia del resentimien-to paraliza el proceso de duelo, y en muchos casos el sujeto no puede dirigir sus afectos a otra persona, porque no alcanza liberarse de la pri-mera, por no haber consumado su venganza. El sujeto resentido al no poder resignar el objeto, refuerza las proyecciones y las identificaciones proyectivas y alimenta, de este modo, su status de inocente y de vícti-ma, y con derecho a castigar, punir, atormentar y vengarse. De ahí que clínicamente estos duelos patológicos se expresen por medio de la ven-ganza histérica, del reproche obsesivo, de la queja melancólica (remor-dimiento) y de la manía querellante. El sujeto resentido resignifica en los objetos actuales las mociones vengativas que estaban dirigidas hacia los objetos anteriores y, tras las máscaras del amar, ejerce el apodera-miento del otro y su aniquilación como sujeto. Además, el resentimiento puede ejercer una función antiduelo, porque abandonar el vínculo objetal significaría el derrumbe definitivo de la ilusión y la admisión de que se ha perdido real y verdaderamente el objeto.

La relación de objeto creada por el resentimiento presenta una con-figuración que se singulariza por: 1. Inmovilización del objeto; 2. Maltrato al objeto; y 3. Preservación del objeto, evitando su desaparición. Este cuidado dominante garantiza la esperanza del reencuentro con aquel objeto primario frustrador, y opera como formación defensiva que cum-ple la función de ocultar la carencia y de desmentir la diferencia que se descubre en el otro. Así, se ejerce un poder y dominio en esta nueva relación creada por el resentimiento, y la relación se vuelve una adic-ción: el objeto se utiliza como un objeto antiangustia, permanente e in-condicional. Este ejercicio de poder es un intento defensivo para cance-lar o apaciguar la irrupción amenazante de angustias, otros afectos y representaciones, intolerables para el sentimiento de la propia dignidad y para el mantenimiento de la estructuración psíquica.

Cada vez que el sujeto resentido y adicto a la relación se ve amena-zado por una experiencia evocadora del estado de desvalimiento, recu-rre a instrumentar una relación de poder para eliminar la singularidad del otro como sujeto discriminado, y para reemplazarlo por un mero objeto dominado y dispuesto a obturar toda separación que resignifica situacio-nes traumáticas. En estos vínculos adictivos (simbiosis patológica) se perpetúa una situación de extrema dependencia y de poder. Al borrar los límites precisos entre sus integrantes, se niega el principio básico de la alteridad, así negando también la precondición fundante que garantiza la desalienación y la tolerancia.

Según Kancyper, el resentimiento es diferente del odio. El odio per-mite al sujeto un enfrentamiento con el objeto y su ulterior desligadura, que promueve la génesis y el mantenimiento de la discriminación en las relaciones de objeto. En cambio, el odio se muda en resentimiento cuan-do se refuerza por la regresión a la etapa sádica previa, de suerte que el resentimiento cobra un carácter erótico y se perpetúa un vínculo sado-masoquista. Los contenidos de representaciones de las escenificaciones imaginarias inherentes al resentimiento, se hallan al servicio del apode-ramiento y retención del objeto, para poder desplegar sobre él las mo-ciones de venganza, para neoengendrarlo y moldearlo según un modelo ideal diseñado a imagen y semejanza del Hacedor. Así, se garantiza mágicamente la presencia incondicional de un objeto, desamparado y dependiente de un Amo y Señor.

El resentimiento es volver a sentir ciertas injurias narcisistas, edípi-cas y/o fraternas que no se pueden o no se quieren olvidar ni amnistiar. En cambio, el odio puede promover un movimiento centrífugo de la libido y oponerse a la circularidad repetitiva y sádica del rencor, y permitir en-tonces la discriminación y alejamiento del objeto de odio y su cambio ulterior. A partir del resentimiento surge una agresión vengativa, mien-tras que a partir del odio puede llegar a desatarse una agresión al ser-vicio de la desalienación, liberando la agresión hacia nuevos cometidos y ligándola a nuevos objetos que abren una diferente espacialidad y temporalidad; en este sentido, el odiar puede vincularse con los propó-sitos de Eros.

Hemos constatado en Esperanza un resentimiento intenso con su padre. Quería vengarse algún día diciendo todas las verdades. De he-cho, en una de sus peleas llegó a decirle que él no era su padre. Esta venganza la trastornó mucho, volvió a sufrir enormemente, se sintió en el vacío y se deprimió profundamente, tal vez por el remordimiento no reconocido. Con el tiempo disminuyó la intensidad de este resentimiento y hasta llegó a sentirse bien en presencia de su padre.

 

Bowlby (1969, 1973, 1980) considera que, cuando la ira y los repro-ches ante desatenciones repetitivas no dan resultados, el sujeto puede abandonar su apego ansioso y entrar en un desapego con su figura de apego anterior donde predominan la depresión, el odio y el resentimien-to. De otra parte, cuando se reprime la furia contra los padres por el te-rror al abandono o los impulsos hostiles contra una figura de apego, puede aumentar aun más la angustia y transformarse en angustias di-fusas, fobias y síntomas psicosomáticos.

Pienso que es lo acontecido, entre otras cosas, a nuestra P. Sus te-rrores al abandono aumentaron la represión de su hostilidad “natural” contra su madre (complejo edípico) y su hostilidad reactiva por falta de empatía de su madre, y se transformaron en angustias difusas con ata-ques de pánico, en fobias y en somatizaciones que se revivieron y revi-ven en transferencia.

Además, las desatenciones repetitivas de los padres llevaron y lle-van al odio, al resentimiento y a la depresión. Esperanza se deprime fácilmente y acercándose, a veces, a la melancolía, con autoreproches violentos y sin querer estar con nadie. En una ocasión le pregunté si había pensado alguna vez en suicidarse. Dijo que sí, y siguió llorando sin querer comentar más. Le dije que una parte de ella condena, recha-za la otra parte de su persona, y quiere matarla. Pienso que el senti-miento de no ser querido despierta, inicialmente, rabia contra otras per-sonas y después contra sí mismo. El aumento de la agresión contra sí mismo y el sentimiento de no merecer ser querido induce la depresión y la melancolía. Los episodios de su depresión se acompañaron de culpa, vergüenza, baja autoestima, impotencia y sentimiento de minusvalía. Cuando aumenta la intensidad de su depresión aumentan también sus ataques de pánico con despersonalización, su angustia hipocondríaca de muerte y sus síntomas psicosomáticos (dolores precordiales, jaque-cas, vómitos, dificultad en tragar). Pienso que las crisis de pánico y somatizaciones de la P se precipitan por combinaciones de: 1. Tristeza grande y depresión no aceptadas o renegadas; 2: Represiones de pul-siones agresivas (ira y rabia reprimidas); y 3. Temor a quedarse recha-zada, abandonada y desprotegida, que amenaza la cohesión precaria de su self por su estado mental de simbiosis patológica.

 

Mehler y col. (1990) opinan que el resentimiento, como un afecto específico con sus representaciones, puede predominar en un proceso psicoanalítico y llevar a la desesperanza a los participantes (analizando y analista). Las autoras presentan casos de dos pacientes mujeres, a pesar de su miseria y dolor reales, tenían enorme necesidad de mante-nerse atadas al rol de víctima quejumbrosa, incompetente, débil, y llorar desesperanzadamente diciendo que nunca se sanarían. Hasta oculta-ban los progresos en sus vidas privadas y profesionales al analista y a sí mismas. Las autoras consideran que, en esos casos de resistencia con desesperanza, el analista es investido con la irreal tarea de preservar la ilusión de que las necesidades insatisfechas pueden ser satisfechas y que los objetos perdidos pueden ser restituidos. Esta ilusión coexiste con un resentimiento constante por su incumplimiento. La esperanza se alterna con la desesperanza, y la paradoja radica en la necesidad de tener a ambas coexistiendo como una defensa extrema contra la expe-riencia dolorosa de separación y pérdida. El resentimiento y la queja plañidera representarían el último y único vínculo posible con el objeto primario, y su abandono significaría el derrumbe definitivo de la ilusión y la admisión de que, real y efectivamente, se ha perdido dicho objeto para siempre.

Esperanza ha repetido muchas veces que nunca se curará, general-mente no reconoce sus progresos. Cuando se mejora y luego tiene re-troceso, surgen con más intensidad la furia, la rabia y el resentimiento. Más de una vez yo también llegué a sentir desesperanza con su deses-peranza, no obstante, rescaté cada vez mi esperanza, considerando que llevábamos relativamente poco tiempo en terapia y, además, yo notaba sus progresos aunque ella los renegara. Efectivamente, consideré como progresos: que ella pudiera sentir rabia, odio y resentimiento conmigo y expresarlos; que pudiera contar los recuerdos abrumadores de su sepa-ración de su madre; que pudiera llorar en las sesiones; e inclusive que pudiera vengarse de mí con sus silencios, sin terror a la retaliación. Esos cambios pueden considerarse como adquisición de capacidad de odiar (Galdston, 1987) y de psicologizar los afectos primitivos, como también un aprender a leer las emociones (sería como una lexitimia) y ligarlas a las representaciones. Entre los ejemplos de reconocer y elaborar las emociones fueron los celos y las envidias rechazados inicialmente con su hermanastra.

 

Golse (1987) considera que el trabajo de duelo (cuyo objetivo final es superar la pérdida objetal) debe diferenciarse del trabajo de abando-no. El duelo está vinculado a una pérdida objetal definitiva y el abando-no sólo implica un alejamiento objetal con la posibilidad, al menos teó-rica, de una aproximación ulterior. Esto permite comprender que la agre-sividad y el resentimiento hacia el objeto pueden ser más intensos en el trabajo de abandono que en el trabajo de duelo, puesto que este último es curativo frente a una pérdida de objeto idealizado, mientras que el trabajo de abandono sigue cultivando el resentimiento, esperando tam-bién que, si el objeto vuelve, no abandone otra vez.

Nuestra P no ha “perdido” a ninguno de sus padres por muerte, sino por la separación forzada, con peleas y pleitos entre los padres. Ella pu-do haberse sentido como abandonada en cada separación. Este factor de sentirse abandonada pudo haber aumentado la intensidad del trauma de separación real, imposibilitando el trabajo de duelo de separación y aumentando su agresividad y su resentimiento, primero contra la madre y después contra el padre. Todo lo anterior, podría explicar en la actua-lidad la intensidad de su resentimiento y de sus angustias de separación y abandono.

 

Winnicott (1984) considera que existe una deprivación, en la mayo-ría de casos de delincuentes: un sentimiento de que les han quitado in-justamente algo valioso en su infancia, que sus padres y la sociedad les deben algo. Nosotros podemos pensar que esos sentimientos de los delincuentes son una forma de resentimiento, que impidió el trabajo de duelo o el trabajo de abandono. Podemos explicar de la misma manera la actitud delincuente de nuestra P, robando el dinero de su padre, como resultado de su resentimiento consciente hacia él. Porque ella pensaba que su padre era el causante de todos sus sufrimientos y ataques de pánico, por haberla separado de su madre a la fuerza, dañándola para siempre. Ella consideraba que su padre le debía mucho y nunca podría pagarle suficiente, para repararla, y nunca le perdonaría por esto.

 

Green (1983) considera que el dolor psíquico resulta de la pérdida de un objeto con investidura narcisista. La angustia narcisista es una se-ñal de peligro, mientras que el dolor psíquico ya es una herida narcisista ocurrida. La hemorragia narcisista corre por la llaga del narcisismo he-rido, cortado. El yo experimenta una pérdida y hasta un vaciamiento de su sustancia, su consistencia queda sentida, es decir, la unidad narcisis-ta está amenazada. El yo se lastima y se mortifica en su lucha para asir el objeto. A diferencia de la melancolía, no hay aquí autoreproches, sino un sentimiento de perjuicio y de injusticia. Ese estado de dolor psíquico es el producto de traumas acumulativos. Cuando se reabre la herida narcisista principal por otro acontecimiento, se vive un estado interno de trauma continuo.

El “complejo de la madre muerta” descrito por Green (1983) es un apego a lo negativo y nosotros podemos considerarlo similar a las con-secuencias de un resentimiento. En efecto, en el complejo de madre muerta, el infante “pierde” la presencia emocional de su madre de ma-nera repentina y traumática. No alcanza a elaborar el duelo o el “aban-dono” emocional ni siquiera puede llegar a odiar a su madre: se queda resentido, fijándose a la ausencia y a lo negativo durante el resto de su vida. Cualquier herida en la vida amorosa despierta un dolor psíquico, y “nunca he sido amado” se convierte en una nueva divisa a la que el sujeto se aferra y se esfuerza en verificar en su vida amorosa ulterior. Green considera que es un duelo imposible, y que la pérdida narcisista (herida de omnipotencia narcisista), el fracaso de simbiosis y la separa-ción mal consumada no permiten adquisición de constancia objetal, creando un estado de vacío doloroso. Nosotros podemos considerar este estado de vacío doloroso como una forma de la vivencia de resen-timiento continuo.

Green (1993, 1997, 1998, 2000) considera como “trabajo de lo ne-gativo” la investidura de algo que desapareció, dejando un hueco (va-cío), como en casos del complejo de la madre muerta. En esos casos, el resentimiento resultante no permite investir libidinalmente nuevos obje-tos. Estos sujetos se identifican con el hueco dejado por la desinvestidu-ra y no con el objeto. Para ellos la madre “perdida” traumáticamente y el hueco dejado, serían más reales que el objeto vivo y presente. Como si el hueco, el vacío, la falta, la ausencia dolorosa, la futilidad y la muerte se transformaran en objetos de identificación y de investidura, en detri-mento del objeto faltante, similar a lo que ocurre en casos de objetos in-ternos agonizantes (De Zubiría, 1996). De la misma manera, la “inves-tidura de aspectos negativos de las relaciones” presenta una notable intolerancia al duelo.

Green (1986) considera que el anhelo de perpetrar una venganza inextinguible, nace de una herida que alcanzó a estos pacientes en su mismo ser y desahució su narcisismo. No perdonan al objeto su incapa-cidad de valorarlos, no perdonan su ausencia en el momento en que más lo necesitaban ni que tenga fuentes de placer distintas de ellos mismos.

Yo me pregunto si el resentimiento tan grande de nuestra P hacia su padre no se originó, como ella dice, en el hecho de que él la separó de su madre (en el fondo ella también había colaborado a esta separación, mintiendo al juez diciendo que su madre le pegaba y era una mala ma-dre), sino que se originó en el hecho de que él no fue capaz de “valorar-la” y “conservarla” como el único objeto de amor. La fantasía de nuestra P de ser ella el único amor de su padre, siguió todavía en su creencia y deseo de que él le confió y confía secretos que ni siquiera confiaba a su actual esposa. De todos modos, a pesar de tener períodos de furia, odio y resentimiento intensos hacia su padre, ella considera que su padre la entiende mejor que su madre, y contó a su padre que estaba sufriendo de ataques de angustias, pero no a su madre. Fue su padre quien la lle-vó a las dos psicoterapias anteriores, viéndola nerviosa, mientras que su madre siempre estaba en contra de sus psicoterapias y el tratamiento conmigo. Es probable que, desde siempre, el padre fuera un mejor obje-to del self para ella que su madre, y mostrara más comprensión y más empatía que su madre. Cuando la P quería hospitalizarse por temor a no aguantar la separación de mis vacaciones de finales de 2001, no le gus-tó la idea a su padre, sin embargo, le dijo que lo hiciera para cuidarse, que ella debe saber que él moriría si le pasara algo a ella. Mientras que la P no fue ni siquiera capaz de hablar hasta ahora de sus ataques de pánico con su madre, y mucho menos de su necesidad de hospitalizarse en ese tiempo. Justificó ante su madre la hospitalización de tres días en 2003, por tener jaquecas y vómitos. La P considera, hasta ahora, que su madre está loca y no se puede hablar con ella, a pesar de mis intentos ocasionales de integrar las partes positivas y negativas de su madre y que pueden, eventualmente, construir o reconstruir una relación de con-fianza mutua.

 

Anzieu (1996) es otro autor francés que conceptualiza el apego a lo negativo, un poco diferente de la conceptualización de Green. Consi-dera que cuando la experiencia positiva de apego de un niño a la madre ha faltado, o ha sido insuficiente, y el adulto permanece apegado más tarde a una imagen materna negativa, es decir, rechazante, desilusio-nante o maltratante, lleva al sujeto a una fijación de apego a objetos de amor que responden negativamente a las demandas de ternura, repeti-damente solicitadas. La presencia y la permanencia del objeto bueno son cuestionadas en el otro y en uno mismo: el paciente se siente ne-gado, “nulo” a los ojos del entorno y se atribuye la responsabilidad. Ade-más, este sentimiento de nulidad es a la vez renegado y borrado. El au-toborramiento comprende desde el rasgo de carácter (personalidad “bo-rrada”, que compensa el odio intenso con una fachada de excesivo alt-ruismo) hasta las tendencias suicidas. En esos casos, se instala una hemorragia libidinal continua por el narcisismo herido.

Según Anzieu, con esos pacientes, la cura se inclina tarde o tempra-no del lado de la transferencia negativa y de la reacción terapéutica ne-gativa (identificación con la víctima): el odio es uno de los motores de la transferencia, que siendo consciente es intolerable; al no poder reprimir el odio, el paciente lo transforma en somatizaciones o en alucinosis. Los progresos se toleran con dificultad porque el paciente prefiere conservar el resentimiento que lo apega al objeto frustrante para preservar su vida psíquica, para evitar el derrumbe.

Según el autor, la negatividad se manifiesta en la cura de la siguien-te manera: son analizados que se quejan repetidamente de su vida ac-tual, de su infancia, de sus padres, de su psicoanalista, sin embargo, que persisten obstinadamente en concurrir a las sesiones. Desconocen sus experiencias positivas del pasado y del presente. Elaboran una teo-ría negativa generalizada que invade su pensamiento, su vida, su trans-ferencia. Sólo continúan asistiendo a las sesiones para recriminar al psi-coanálisis y al psicoanalista. Tienen la esperanza de que un día serán justificados, colmados, reparados, las faltas cometidas contra ellos serán reconocidas por los culpables, en general la madre, y por el psicoana-lista en la transferencia. La negatividad del paciente puede despertar en el analista una contratransferencia donde predominan el cansancio, la impotencia y un resentimiento en espejo.

La experiencia negativa del apego dificulta la diferenciación sujeto-objeto y mantiene entre éstos un lazo simbiótico adhesivo. A falta de una relación tierna gratificante, vale más la experiencia de una relación dolo-rosa pero viva, que la confrontación a la indiferencia y a la “muerte”.

En muchos casos de apego a lo negativo, se observa una actitud desvalorizadora intensa del papel del padre por la madre. El niño se identifica en parte con este padre humillado y en parte con la madre agresora. Ambos procesos acentúan los sentimientos de vergüenza, odio, resentimiento y culpa. Este tipo de apego a lo negativo sería, mu-chas veces, el resultante de una transmisión intergeneracional.

 

Cuando no hay consenso en el uso de términos se pueden describir conceptos iguales o muy similares bajo denominaciones diferentes. Creo que es lo que está ocurriendo, de cierta manera, con los conceptos de o-dio crónico (Kernberg, 1995a; Galdston, 1987; Gabbard, 1991), el resen-timiento (Bowlby, 1969, 1973, 1980; Bleichmar, 1983; Mehler y col., 1990; Vicario, 1995; Kancyper, 1992,1999), el trabajo de abandono (Gol-se, 1987), el trabajo de lo negativo (Green, 1993, 1997, 2000), y el ape-go a lo negativo (Anzieu, 1996).

Comparto la idea de que el odio debe ayudar a la separación-indivi-duación y a tomar cierta distancia del otro, pero en caso de resentimien-to o el apego a lo negativo, el sujeto no alcanza a separarse mentalmen-te del objeto que lo traumatizó repetidamente, necesita mantener la rela-ción que se vuelve adictiva o simbiótica, o quiere volver a encontrarse para poder vengarse, o se venga de los otros sujetos como una reactua-lización de sus objetos victimarios. Esta venganza puede realizarse con el analista, si el analista permite y aguanta suficiente tiempo una trans-ferencia del resentimiento. Creo que es lo que ha pasado y está pa-sando con mi P. Esto puede explicar la actitud de ella durante mucho tiempo, a pesar de no estar nada satisfecha conmigo y con la terapia, y haber amenazado muchas veces con la interrupción, ha establecido y mantenido una transferencia simbiótica-resentida, asistiendo a casi to-das nuestras sesiones con mucha dedicación, probablemente (entre otros factores) para poder vengarse de su resentimiento, mandándome lejos muchas veces, diciendo con arrogancia que ya no tiene nada más que contar, o simplemente quedándose en silencio y aun sin responder a mis preguntas.

 

He dado varios argumentos para demostrar que nuestro P tiene un intenso resentimiento con sus objetos primitivos y un apego a lo negati-vo de sus relaciones interpersonales y de sí misma, como resultante de traumatismos agudos y, sobre todo, de traumatismos acumulados y aún persistentes en sus relaciones actuales con sus padres. Entonces, sería de esperar que tenga una transferencia de resentimiento y simbiótica conmigo, y no reconozca lo positivo en la terapia, mientras que no sean elaboradas suficientemente esas transferencias.

Es probable que el resentimiento y el apego a lo negativo, como se-ñalan varios autores citados más arriba, sean partes importantes de su identidad y le sirven como factores importantes de equilibrio psicológico, aunque sea un equilibrio muy precario. Entonces, renunciar de manera prematura a esas relaciones con objetos parciales malvados u objetos narcisistas primitivos en simbiosis, sin fortalecimiento suficiente del self y del yo, la llevaría al vació, a la nada, al terror sin nombre, a la muerte psicológica (la P teme tanto a su muerte física, que quizás simbolice su muerte psicológica). En este caso, es mejor tener un mundo con demo-nios que un mundo sin nada. Mientras que no se restaure el self de la P y no se construya un objeto interno suficientemente bueno, es mejor que mantenga sus relaciones resentidas, pero vivas, sino llegaría la muerte (ausencia de relaciones vivas) o la muerte psicológica (perder la huma-nidad) o eventualmente, como defensa, la creación de relaciones ima-ginarias (psicosis).

 

Le expliqué e interpreté progresivamente a Esperanza que, por su resentimiento predominante, no alcanza a sentir gratitud hacía sus pa-dres, por sus partes positivas que tuvieron y tienen con ella, incluyendo también la sexualidad de los dos que le dieron vida. De manera similar, tampoco reconoce alguna bondad en la terapia y esto a pesar de los progresos evidentes, como en sus estudios (el progreso muy notorio en sus estudios es casi el único progreso que ella ha aceptado y no ha renegado). Le expliqué también que el predominio del resentimiento y fijarse únicamente en las partes negativas de sus relaciones del pasado, presente y futuro imaginado, le dan ventajas de sentirse inocente, la víctima, de tener la razón y seguir creyendo que los otros son culpables, le deben, mientras que ella no debe nada a nadie. Así, ella se sentiría también superior a otros (su padre, analista).

 

A unos 6 meses de tratamiento, cuando sufría dificultad al comer y su madre “contaba” los granos de arroz que ella comía, yo le pregunté si ella quería curarse realmente. Ella respondió con una risa: “Si me curo, perdería mil ventajas. Ahora mis padres deben estar muy preocupados, preguntándose en cuál momento me enloquezco”. Recordé lo anterior para mencionar las ventajas secundarias conscientes de la enfermedad. Pienso que la P ha tenido en la terapia, no solamente una búsqueda consciente de ventajas secundarias, sino una búsqueda más inconscien-te de mantenerse simplemente en un equilibrio muy precario, sin cam-biarse. Probablemente por temor a sentirse peor, si se arriesga a cam-biarse.

Considero que, al lado de los beneficios secundarios y el temor al cambio, la actitud negativa repetida hacia la terapia le servía, y le sirve todavía, para seguir cultivando su resentimiento con todo el mundo y conmigo en la transferencia. Repitió muchas veces: “Mi padre me hizo daño, nunca le perdonaré”. Se sabe que el negativismo y el cultivo del resentimiento traen satisfacciones narcisistas en el sentido de ser vícti-ma, de buscar un reconocimiento del daño que le habrían hecho, de te-ner derecho a una indemnización y a la venganza y, en lo último, creer-se mejor que los otros (Bleichmar, 1983, Kancyper, 1992, 1999). El culti-vo de resentimiento sirve también para no olvidar los traumatismos y pa-ra evitar que vuelvan a ocurrir otra vez (Vicario, 1995). Su descalifica-ción de la terapia y sus silencios en las sesiones son como si la P me dijera: “Yo soy inocente y víctima. Usted tiene que tratarme y curarme como una compensación, sin que yo haga nada”. Es decir, que la P con-funde con frecuencia su resentimiento con sus objetos primitivos y con-migo en transferencia. A veces, trató de justificar su resentimiento con-migo, diciendo que yo le había prometido la curación en el certificado que yo le había entregado al inicio del tratamiento. Afortunadamente, ella pudo releerlo y constatar que no hubo tal promesa. De todos modos, volvió a sentir decepción y resentimiento, y a quedarse en silencio con frecuencia. Trataré más ampliamente el tema de los silencios de la P en la siguiente sección.

 

Pienso que los beneficios secundarios de la enfermedad (al menos preocupa a sus objetos primitivos-analista, gracias a su enfermedad), la necesidad inconsciente de permanecer en la terapia (aunque la P se queje, critique o se resienta de la terapia y del terapeuta, en la transfe-rencia consciente) y el temor de perder el terapeuta, pueden explicar ciertas reacciones terapéuticas negativas (en lugar de buscar su expli-cación en un instinto de muerte hipotético). Seguir enfermo, resentido y sufriendo garantizarían, al menos, seguir viviendo psicológicamente, aunque sea gracias a un objeto malo. El objeto malo sería mejor que la nada, y se transformaría al mismo tiempo en un objeto bueno por su presencia y constancia fáctica.

En Esperanza puede seguir predominando el resentimiento y el de-seo de venganza con los objetos primitivos-analista, y su meta principal puede orientarse a tener razón en su creencia, que sus objetos primiti-vos le dañaron para siempre, entonces merecen ser castigados con la persistencia de la enfermedad (la P dijo, varias veces, que algún día se vengaría de su padre aunque siga con ataques de pánico). En este ca-so, ella fracasaría en su terapia como consecuencia de la expresión de su negativismo y se vengaría así de su madre-padre-analista, en lugar de analizarse y eventualmente curarse. La hipótesis anterior es una for-ma de reversión de la perspectiva, que puede ser también uno de los mecanismos de reacción terapéutica negativa.

 

El odio y el resentimiento contra su padre, y su consecuente perse-cución, ya no son tan intensos. Ya le dijo, en junio de 2003, que él no era su padre, si lo fuera no habría hecho con ella todo lo que había he-cho, y pagó sus consecuencias sufriendo mucho, incluso con tres días de hospitalización. Además, su padre no murió con su venganza y tam-poco la mató como temía ella. Su relación con su padre se mejoró du-rante los últimos meses de 2003: le presentó a su novio por primera vez y los invitó a comer juntos con los padres de su novio. Con este último novio, llegó a tener más confianza y menos angustia de ser usada y de-sechada enseguida (abandonada), y se arriesgó a tener sus primeras relaciones sexuales, aunque no se casen después. Es decir, hubo una decisión de no resentirse aunque no termine casándose con su novio después de entregarse y entregar su virginidad.

Parece también haber disminuido la intensidad de su resentimiento con su madre porque siente que su último noviazgo, comparado con los anteriores, es mejor aceptado. Empero, persiste su terror a ella y sigue prefiriendo no contarle sus angustias.

Conmigo manifestó con gran intensidad su furia, su rabia y su re-sentimiento, en noviembre de 2003, después de tener una recaída sin-tomática reactiva ante el “abandono” de su novio, durante un fin de se-mana. Ella me culpó (culpó a la terapia) de no haberla curado, anunció su decisión de interrumpir la terapia y se quedó en silencios prolonga-dos, durante varias sesiones. Esas revivencias en transferencia de su furia y resentimiento con sus objetos primitivos, si no llevan a una rup-tura de nuestra relación con un acting out, deben ayudar a elaborar su tendencia al resentimiento, al apego a lo negativo de sus objetos y sobre todo de sí misma. Así también, puede liberar sus tendencias libidinales y agresivas de la fijación a sus objetos primitivos y orientarlas hacia nue-vos objetos.

 

XVI.3.9. Silencios en las sesiones

 

El silencio prolongado y frecuente de Esperanza, asociado por mo-mentos con amenazas de abandonar el tratamiento, fue y es una de mis preocupaciones principales por el proceso analítico en curso. Porque dificulta la comprensión y el progreso de este proceso.

Como vimos, sus silencios aparecieron después de las primeras se-manas. Cuando le pregunté qué le pasaba, me dijo que se sentía estúpi-da hablando sola. En las semanas siguientes, dijo que se bloqueaba sin saber el por qué y es por esto que no hablaba. Rechazó inicialmente cualquier tipo de transferencia conmigo. Después, en general, hablaba espontáneamente para contar sus ataques de pánico, otras dolencias y sus angustias por preocupaciones conscientes, o para contar sus haza-ñas con algún novio. Fuera de estas situaciones, se quedaba callada y su actitud habitual ante mis indagaciones fue de “no saber” y no querer investigar sus silencios. Sus silencios fueron más frecuentes y más pro-longados después de la primera separación por mis vacaciones. Justifi-caba a veces sus silencios diciendo que no había nada nuevo a contar, todo seguía igual (para decir que todo seguía igual de mal que antes), o cuando estaba de peor humor, decía con un tono desafiante que ya ha-bía contado todo, para qué contar si no servía de nada.

 

Generalmente, los silencios fueron difíciles de soportar para Espe-ranza, porque, con frecuencia, empezaba a ruborizarse progresivamente durante su silencio y llegaba a decir “No sé por qué vengo, si no hago nada aquí, o me siento mal y quiero irme. Tengo cosas más importantes que hacer”. Durante el primer año, yo temía que podía interrumpir la te-rapia con un acting out. Otras veces, se quedaba plácidamente en silen-cio, y yo no interrumpía esos silencios, pensando en no ser como una madre intrusiva y para permitir que aprendiera a estar sola en mi presen-cia, sin angustiarse (Winnicott, 1958). Aparte de acompañar sus silen-cios, los señalé, los aprobé (intervenciones afirmativas) (Killingmo, 1989) y los interpreté, también en transferencia, según la situación analítica que estábamos viviendo.

 

En mi contratransferencia, hubo momentos en que sentí intensa-mente las angustias de la P, su rechazo a la terapia diciendo que no ser-vía, o simplemente sus silencios prolongados y repetitivos que yo no comprendía. También sentí momentos de fracaso, impotencia, incompe-tencia y desesperanza. Con el tiempo consideré que sus silencios y su no asociar libremente hacían parte de sus resistencias, que no había que vencer necesariamente fuera de la capacidad de la P. Porque esas actitudes hacían parte de mecanismos de salvaguardia y de autoconser-vación de su personalidad (Thomä y col., 1985, p.162-166), y probable-mente expresaban un terror de perderse o perder su control si asociaba libremente, como la expresión de una posición fóbica central descrita por Green (1986, 1989). Consideré también que mis silencios deben ser co-mo frustraciones óptimas y no traumáticas, y tomé la decisión de interve-nir activamente cuando consideraba necesario, según cada sesión y se-guramente según cada silencio. Paz y col. (1977a) consideran que a ve-ces el terapeuta debe hablar, no tanto para hacer una clarificación u otra maniobra terapéutica, sino porque él siente que su silencio o falta de ac-tividad en ese momento despierta más ansiedad o rabia, como reacción a los sentimientos de abandono que no puede tolerar un paciente fron-terizo. Dufresne (1996) señala también la necesidad de facilitar la comu-nicación, con una u otra pregunta, en momentos difíciles, a un paciente con un narcisismo muy dañado.

 

A pesar de sus silencios y rechazos frecuentes, Esperanza general-mente se sentía mejor en las sesiones que afuera. A veces aun venía varias horas antes de su sesión a estudiar en la sala de espera, en lugar de angustiarse más en la universidad o en su apartamento, estando so-la. También existieron sesiones de satisfacción para ambos, cuando ella confiaba más en mí y contaba sus secretos y cuando reíamos juntos en algunas sesiones.

 

Considerando los silencios prolongados de la P un obstáculo al pro-ceso analítico y una amenaza para su continuación, reflexioné e inves-tigué activamente más sobre este tema desde los inicios del tratamiento, para tratar de comprender mejor la situación psicoanalítica.

Reik (1927), en su artículo “la significación psicológica del silencio”, trata el silencio del analista y no del analizando, y lo valora más que la palabra, en algunas situaciones, y hasta llega a adjudicarle un valor tera-péutico. No se entiende muy bien por qué se llegó a valorar tanto el si-lencio del analista si Freud hablaba mucho, inclusive a veces contando chistes, cuentos o parábolas a sus pacientes (Roazen, 1971, 1995). Una de las tristezas y temores de los psicoanalistas europeos, que emigraron a Estados Unidos de América, era no poder contar sus repertorios de chistes en un idioma diferente (muchos chistes con palabras de doble sentido pierden su carácter chistoso cuando se traducen de un idioma al otro).

Reik opina que lo que se halla detrás del miedo al silencio es la an-gustia inconsciente de la pérdida de amor, y en lo más profundo, el te-mor a la muerte. Porque el silencio es, según él, para la vida psíquica inconsciente, uno de los signos característicos de la muerte. Dice que lo inconsciente reprimido constituye una “zona de silencio” y en la neurosis esta zona se ha ampliado y profundizado. Este silencio no es simple-mente mutismo, más bien se halla grávido de palabras no pronunciadas. Es la expresión correlativa de la represión y muestra todos los rasgos propios de las transacciones entre la fuga y condenación que caracte-rizan a la represión.

 

Se sabe que el silencio del analista facilita la transferencia y la re-gresión. Pero el silencio indebido o exagerado del analista (puede ser racionalizado como acatamiento a una técnica), sobre todo con los pa-cientes con dificultad de aguantar los silencios (como los pacientes fron-terizos), puede inducir también una regresión traumática, “inútil”, “malig-na” o iatrogénica (Balint, 1967; Paz y col., 1977a; Kohut, 1984; Baranger y col., 1982, 1988; Thomä y col., 1985, p.344-349; Rosenfeld, 1987; Al-varez Lince, 1996). Yo comparto la opinión de Thomä y col., en el senti-do de que hay que adaptar la técnica psicoanalítica a cada paciente y no al revés. Casi todos los autores están de acuerdo en admitir que la re-gresión es una dimensión necesaria del trabajo analítico, sin embargo, cuando el paciente se pierde en una regresión “inútil”, el trabajo analítico puede obstaculizarse, sea por un acting out peligroso (interrupción del análisis), una psicotización, o por un impase que no se resuelve. Consi-dero que el silencio no dosificado puede transformarse en un tipo de in-tervención no terapéutica, o aun antiterapéutica (iatrogénica) (Rosen-feld, 1987; Alvarez Lince, 1996, p.287-307). Pienso que una de las fun-ciones más delicadas del analista es la de regular el nivel de la regresión del paciente, para que el trabajo analítico pueda realizarse sin que el analizando se pierda en la regresión. Sabemos en teoría que se nece-sitan una frustración óptima, una dosificación y un timing con las inter-venciones. Pienso que hay que añadir también una dosificación del silencio del analista, sobre todo con los pacientes que tienen dificultad en hablar en las sesiones y/o que se abruman con las angustias, en casos de silencios prolongados como nuestra P. Si yo no le preguntara, en los momentos de angustias abrumadoras, qué le estaba pasando, creo que ya se habría ido de la terapia hace mucho tiempo.

 

Nunberg (1955) considera que la pasividad y el silencio del pacien-te en el proceso analítico es, generalmente, una reacción a la frustración de deseos en la transferencia y se conecta, de algún modo, con la ne-cesidad de ser amado.

 

Sánchez Medina (1994) considera que el silencio del paciente pue-de ser una forma de expresión de la agresión con pasividad, como un mecanismo defensivo esquizoparanoide ante ansiedades muy primiti-vas. Piensa que el silencio de un paciente no es simplemente no hablar, sino el no ver, no aclarar, no enfrentarse a sus propias tendencias envi-diosas, agresivas y destructoras. El silencio puede también reflejar una vivencia simbiótica en la transferencia, que no es reconocida. En casos de simbiosis, las ansiedades de separación producen pánico a la locura, a las somatizaciones, a estallarse y fragmentarse. La simbiosis y el au-tismo significan un sistema de control y una defensa en la relación de objeto. Piensa que la ansiedad que lleva al silencio en el pacientesurge de dos eventos: uno, del temor de sentirse incapaz de controlar la hos-tilidad activada; y el otro, del temor a activar las tendencias libidinales.

 

Green (1986) considera que el silencio en el análisis está dotado de afectos que pueden ser representativos de fusión o de destrucción. A veces el silencio representa comunión, la presencia del analista; otras veces representa ausencia, vaciedad o muerte. El silencio debe juzgarse según la ayuda que ofrezca a cada paciente, dosificarse y usarse como un “ambiente facilitador”. Green (1998) hipotetiza que, en las estructuras no-neuróticas (casos límites y psicóticos) y en las formas extremas de angustia, el objeto se siente como fuente de profunda desconfianza y de peligro permanente, por proyección de angustias propias. Las mismas personas tienen una extrema vulnerabilidad narcisista y una posición fóbica central al destape de angustias primitivas por la asociación libre. La asociación libre se vuelve una amenaza de desorganización yoica. Faltarían en esas personas las formaciones intermediarias que harían puente entre la actividad psíquica inconsciente y la consciente. Es muy probable que Esperanza tenga esta “posición fóbica central”, que expli-que su dificultad o su rechazo a la asociación libre, su tendencia a no querer saber y sus silencios no comprendidos (porque algunos de sus silencios eran conscientes y significaban retraimiento y reproche, des-pués de mis vacaciones o después de alguna recaída de sus angustias intensas y síntomas psicosomáticos).

 

Kennedy (1990) describe una crisis “nuclear” de comunicación, al lado de otros tipos ya conocidos de crisis de comunicación. Considera como tipos conocidos la resistencia del analizando, la reacción terapéu-tica negativa, algunos tipos específicos de transferencia y la resistencia del analista.

Piensa que la resistencia del analizando (como cuando desaparece la asociación libre) es de corta duración y fácil de tramitar. En la reac-ción terapéutica negativa se produce una exacerbación de la patología, después de una mejoría. Se explica por la resistencia u hostilidad del P, y por el predominio de la necesidad de la enfermedad sobre el deseo de recuperación (Freud, 1923). Según Kennedy, algunos tipos específicos de transferencia producen también una crisis de comunicación: el pa-ciente puede transferir que el analista sea un progenitor que no fue capaz de sintonizar con precisión sus sentimientos, que continuamente se preocupaba por su sensación de fracaso o su incapacidad para en-frentar las situaciones o que continuamente lo criticaba o disminuía; transferencia de un progenitor psicótico, de quien podría decirse que nunca tuvo en su mente al analizando, habiéndose producido crisis importantes en los cuidados tempranos; la transferencia perversa; y la transferencia sadomasoquista.

Según el mismo autor, la resistencia del analista puede también ser al origen de un tipo de crisis de comunicación, que ocurre cuando el a-nalista no puede enfrentar adecuadamente las proyecciones del pacien-te y lleva al impase o al fracaso del tratamiento (Rosenfeld, 1987). Pien-so que los conceptos de formación de “baluarte” entre el analista y el paciente, descrito por Baranger y col. (1982), y la realización de “acuer-dos inconscientes” entre el analista y el paciente, propuesta por Yamin (1978), son mecanismos similares a la resistencia del analista, que tam-bién llevan a una crisis de comunicación en áreas psicológicas determi-nadas.

Kennedy considera que, además de las anteriores crisis de comuni-cación, con pacientes graves (psicóticos, fronterizos) ocurren momentos o períodos en que el analista no se siente en contacto con el paciente; su comprensión intelectual y su percepción emocional se ven severa-mente afectados. Durante esos tiempos, parece existir una repetición interminable, una sensación que el análisis no avanza, algunas veces silencios improductivos y una constante presión sobre la capacidad de tolerar del analista. Llama a esta crisis específica de comunicación como nuclear, y sería la perturbación principal del paciente (como una falla básica), alrededor de la cual se habrían cristalizado sus síntomas y se repetiría en la transferencia. El paciente comunicaría una característica de desesperación e impotencia para que el analista haga algo. En esas circunstancias, el analista tiene que soportar el aislamiento psicótico de las emociones (crisis nuclear de comunicación) porque es necesario ex-perimentar la patología nuclear en la transferencia y la contratransferen-cia, para que el tratamiento sea eficaz. Pienso que yo llegué a sentir, en algunos períodos de silencios prolongados de la P, sentimientos simila-res a los descritos por el autor. Ciertos períodos de dificultad para tolerar los silencios prolongados de ella, momentos de desesperanza para su futuro y de nuestra relación, pueden corresponder a una crisis nuclear de comunicación.

 

Birksted-Breen (1989) relaciona la anorexia nerviosa con el autis-mo, porque ambos se manifiestan con silencios prolongados en las se-siones. La mayoría de los analistas consideran que en la anorexia ner-viosa existe el deseo de fusión con la madre y el temor que tal fusión inspira. No se habría logrado la separación-individuación de la madre. La envidia alimentaría el deseo de fusión, y la resistencia a recibir. La agresión al cuerpo de la madre se manifestaría mediante la inanición que se inflige. Se denigraría la adultez “normal” y la feminidad. Tendrían además una percepción somática errónea, rasgos obsesivos y temor ante la sexualidad. La anorexia se concibe como un intento, por parte de la “niña”, de poseer un cuerpo distinto del de su madre y un sentido de identidad, igualmente distinto.

Considera la autora que, si la identidad de una persona se constru-ye también en el lenguaje, tal vez resulte que el rechazo a hablar, tan típico de la anoréxica, sea igualmente una forma de negarse a asumir una identidad (en tanto que mujer) y de negarse a que la definan (en tanto que adulta). Los silencios en las sesiones expresarían el deseo de fusión, el deseo que el analista sepa lo que pasa por su mente, sin que ella se vea obligada a decírselo. Para una anoréxica, hablar supone reconocer que necesita algo del analista y que él posee algo que a ella le falta. Hablar supone reconocer la presencia de dos personas distintas, que tienen que recurrir a las palabras para asegurar la mutua compren-sión. La anoréxica se enfrenta a sus sentimientos de carencia, atribu-yendo al analista la exigencia y la necesidad, así es ella quien puede ejercer el control sobre el analista y frustrar su deseo, como si el hecho de hablar beneficiara solamente al analista. No tolera intensos senti-mientos de necesidad y dependencia, pedir algo y recibir. No vale la pena hacer nada, porque nada logrará reparar su antiguo rencor y su vieja obstinación. Negarse a comer es como querer trascender el cuerpo y hacer patente la inmortalidad. La anorexia es un intento de negar la naturaleza misma de la existencia humana: la desigualdad, el recorrido que dicta el ciclo vital y la muerte.

En Esperanza, se observan también algunos rasgos anoréxicos con la comida, los silencios prolongados repetitivos, la creencia de que nun-ca puede curarse asociada al rencor y al deseo obstinado de venganza, la angustia de separación-individuación, el deseo de no necesitar de na-die, el miedo a la sexualidad y a la muerte.

 

Padilla (2003) piensa que nuestra tarea ante el estado traumático es reconstruir el sujeto, principalmente con contención, para dar reinicio a la capacidad para pensar. La contención se realiza con el reconoci-miento y la descripción de la situación en que se encuentra la persona. El analista tiene como tarea la de pensar por el paciente, ayudarle a dar sentido al sinsentido en que se encuentra. En estos casos, considera que el analista debe basarse en la comunicación no verbal del paciente y en su contratransferencia masiva, para poner en palabras lo que el paciente puede estar sintiendo. Las interpretaciones deben venir des-pués de la reconstrucción del sujeto. Considera que en casos en que el paciente queda en silencio o no puede expresar verbalmente su vivencia traumática, se produce una vivencia en la contratransferencia, especial-mente intensa debida a la dificultad de contener ansiedades de muerte inminente, sin poder contar con la palabra. En esos casos, aconseja un silencio continente (presente, empático), y no un silencio mudo como una ausencia. Posteriormente, el silencio continente debe dar paso a la palabra, una nueva forma de contención para las emociones. Aconseja al analista no saturar las ansiedades intensas que surgen en la contra-transferencia, para calmarse con interpretaciones prematuras del con-tenido y con teorías ante una persona traumatizada y silente. Hacer esto no sería más que un nuevo trauma para el traumatizado, pues le estaría-mos dando algo que es incapaz de digerir mentalmente, y ante lo cual sólo le queda someterse.

 

Maya Gallego (2003), en su escrito “Las voces del silencio”, trata las maneras de comprender el silencio de los pacientes y describe el tra-tamiento de una paciente silenciosa durante ocho meses, basándose principalmente en sus comunicaciones no verbales.

Comenta que el silencio de los pacientes fue interpretado, principal-mente, de dos maneras. La primera considera el silencio una resistencia inconsciente al análisis. El silencio puede ser también una forma cons-ciente de ocultar información acerca de la relación transferencial con el analista. De todos modos, el silencio sería en estos casos un signo de regresión a niveles preverbales y una manifestación de perturbación yoi-ca. La segunda considera el silencio una manifestación de un proceso de crecimiento y de encuentro consigo mismo, una regresión al servicio del yo, la cual ayudaría a revivir la unión con el objeto primitivo de amor, a un nivel preverbal del desarrollo psicosexual. El silencio en los mo-mentos de placidez y de paz interior (similar a la actitud contemplativa o a la meditación en algunas religiones orientales) sería también de este tipo de silencio.

La autora considera que el silencio de todo paciente, como hecho clínico, tiene múltiples sentidos y debe ser comprendido como una forma de comunicación, incluso en aquellos casos evidentes en los cuales no hablar es el resultado de las resistencias. En estos casos, el paciente hablaría con la voz de su silencio para decir que tiene un conflicto del cual no puede hablar o no nos lo puede expresar. El silencio adquiere sentido en la relación con el contexto transferencial e histórico personal.

Piensa que los silencios pueden expresar fenómenos o vínculos au-tistas, transicionales y objetales. El silencio autista se caracteriza por su solipsismo, por ser expresión de replegamiento y retiro del mundo exte-rior, expresa necesidades organizativas simbióticas y pone de presente un déficit en la constitución yoica. El silencio autista simbiótico sería una manera de manejar omnipotentemente la situación. El silencio transicio-nal contendría la potencialidad de ir en búsqueda de objetos y de pala-bras. El silencio objetal sería la pausa diferenciadora, implicaría el tácito reconocimiento del otro como distinto.

Ante los silencios persistentes de su paciente, la autora sintió temor de que su paciente se suicidara o abandonara el tratamiento, sin que ella pudiera hacer nada. Por períodos sintió la angustia de muerte, la in-movilidad y la impotencia. Considera que el miedo al silencio es la an-gustia inconsciente a la pérdida de amor, tanto en la transferencia como en la contratransferencia.

Ante el silencio de su paciente a sus preguntas puntuales para ha-cerlo hablar, se sintió agredida, rabiosa, rechazada y hasta pensó sus-pender el análisis. Después sintió que su paciente estaba sola, carente de afecto y desvalida, y quiso protegerla y consentirla. Siguió interpre-tando los pequeños cambios actitudinales que percibía, basándose prin-cipalmente en sus emociones contratransferenciales. Al finalizar el octa-vo mes, su paciente no regresó. La analista se angustió pensando que podría haberse suicidado. La llamó una semana después y la paciente le dio las gracias, no pensaba regresar porque consideraba que ya no ne-cesitaba más análisis.

La autora considera que las vivencias contratransferenciales, susci-tadas por un paciente silente, tienden a intensificarse puesto que las co-municaciones no verbales impactan emocionalmente al analista, sin la barrera protectora y reguladora del razonamiento que estimulan las pala-bras.

Considera que es muy importante poner atención a la vivencia con-tratransferencial, que resulta del lenguaje preverbal transferencial, para moldear el vínculo con el paciente silencioso. Piensa que, muchas ve-ces, la percepción y la interpretación de la expresión no verbal del ana-lista por parte del analizando, son las que consolidan o deterioran un proceso analítico. La percepción y la interpretación que hace el analizan-do de las manifestaciones no verbales del analista, vehiculiza su transfe-rencia negativa, la cual, al no poder ser interpretada, interfiere o rompe el psicoanálisis.

 

A la luz de la revisión anterior y por nuestras experiencias propias, sabemos que existen muchas maneras de callarse, no hablar o silen-cios. Así, hablamos de un silencio glacial, pesado y opresivo; un silencio tranquilizador y de comunión; un silencio sumiso o altanero, de reproba-ción o de aprobación, condenatorio o absolvente, de simpatía o de hos-tilidad; un silencio elocuente, etc. Más esencial en la situación psicoana-lítica, es llegar a conocer lo que calla el hablar y lo que dice el silencio. Pienso que los silencios de Esperanza tuvieron significados diferentes y superpuestos, según los períodos y momentos de la situación analítica, a saber:

 

1. Esperanza empezó a quedarse callada al inicio de las sesiones, sintiéndose estúpida si hablaba sola y creía que yo no la escuchaba. Pienso que en esa época inicial del tratamiento se produjo la regresión a la dependencia (simbiosis) en la transferencia y ella la rechazó como si fuera un sometimiento. Entonces, esos silencios fueron una rebeldía consciente a la dependencia y a la simbiosis inconscientes (Winnicott, 1954; Arlow, 1963; Boyer, 1989; Kernberg, 1991). Fueron también inten-tos de controlar y dominar una relación de dependencia amenazante (si-milar a la simbiosis patológica con su madre). Puede ser también una forma de ejercicio de poder y dominio en la relación psicoanalítica, como ocurre en toda relación interpersonal (Masserman, 1972; Renik, 1996; Glocer de Fiorini, 1997; Cesio y col., 1997; Repetto, 1996, 1999).

Noguera Alfonso (2002) enfatiza que la sumisión se produce por el miedo a ser abandonado por un objeto idealizado omnipotente. Esta su-misión dificulta el contacto afectivo, la elaboración y el insight debido a que el paciente no puede pensar las interpretaciones del analista sino solamente acatarlas en silencio, pero inconscientemente puede estar rechazándolas. De otra parte, la sumisión es una relación objetal narci-sista por el uso de identificación proyectiva que borra el límite entre el sujeto y el objeto, es decir, el sujeto logra una satisfacción narcisista, fusionándose con el objeto idealizado y omnipotente (sus partes proyec-tadas). La agresión permanece inconsciente por temor al abandono, em-pero se transforma inconscientemente en resistencia de transferencia (como rebeldía a la sumisión), que imposibilita el proceso analítico y el cambio. Considerando la sumisión como una relación narcisista, el autor sugiere que, para tratar la sumisión y la resistencia consecuente, es ne-cesario trabajar paulatinamente primero en el logro de la diferenciación y la individuación del paciente en la relación transferencial.

Entonces, nosotros podemos deducir que la sumisión es una rela-ción simbiótica (fusión) y la resistencia consecuente es una rebelión in-consciente a salir de la simbiosis, que es equivalente a ser abandonado. En nuestra P predominaron sentimientos de ser sometida en muchas áreas: los dos primeros años de la terapia sentía que iba a la universi-dad por obligación; consideró y considera con frecuencia la terapia como una obligación y es probable que los silencios sean también manifesta-ciones de su rebelión contra la necesidad de sumisión para conservar la relación narcisista simbiótica y su equilibrio psicológico precario. Su ac-titud general de no querer saber su mundo interno puede también ser explicada por temor a salir de la fusión transferencial que significaría ser abandonada.

 

2. Sus primeros silencios de rebeldía consciente se transformaron en “bloqueos” no comprensibles conscientemente. Aunque la P rechaza-ra en esos tiempos cualquier transferencia conmigo, se confirmó a pos-teriori que eran resistencias de una transferencia erótica, que se mani-festó en su sueño del beso.

 

3. Con la primera separación por mis vacaciones, la P volvió a revi-vir su desamparo de ser abandonada de nuevo, sufrió durante la sepa-ración y volvió descalificando la terapia y se quedó muchas veces en silencio. Esos silencios pueden considerarse como una venganza retar-dada (un intento de salir de una situación traumática narcisista), refor-zados también por sus actitudes habituales de cultivo de resentimiento que refuerza el disgusto, procurando placer narcisista. Pueden reflejar también su negativismo reactualizado por la revivencia y la intensifica-ción de su resentimiento con sus objetos primitivos-analista, mediante el cual se adquiere el sentimiento del que no se somete al dominio del otro y de ser uno el que manda (Bleichmar, 1983).

En la P no predomina la culpa depresiva consciente sino la culpa persecutoria, la vergüenza y la furia devastadoras ante las decepciones de sus objetos parciales idealizados, como se manifestaron en sus reac-ciones transferenciales por el hecho de que yo tomara vacaciones.

 

4. En casos de indiscriminación de afectos y representaciones (Green, 1998), hay un temor grande al destape de angustias primitivas por la asociación libre. El mismo temor puede explicar en nuestra P el rechazo a asociar libremente y quedarse en silencio con frecuencia.

 

5. Los silencios en momentos de mayor sufrimiento y aun de mayor regresión pueden reflejar la expresión de una actitud autista, que haría parte de la vivencia simbiótica según Bleger (1967) o la expresión de la parte autista de la personalidad según Tustin (1987). Podemos añadir que la actitud autista puede ser también una defensa regresiva ante el fracaso de la vivencia de la fusión simbiótica o una reacción regresiva ante la falla de la comprensión del analista (Gamarra, 1996).

 

6. No hablar puede también significar el no querer ser paciente, sino buscar consentimiento y amor incondicional (que yo le hable a ella pri-mero) para conseguir algo más de suministro externo, para mantener la poca autoestima de su narcisismo patológico. Muchas veces así lo sentí en mi contratransferencia. Lo anterior sería también una forma de rever-sión de la perspectiva por la actuación de su parte perversa, es decir, no hacer lo que hay que hacer en la sesión, sino hacer otra cosa estéril o destructiva (Etchegoyen, 1986). El perverso no acata la Ley, sino consi-dera que su deseo es la Ley (Lander y col., 1994).

 

7. Los silencios con un placer sádico pueden ser expresiones de la identificación con el agresor (Freud A., 1936) (identificación con sus ob-jetos primitivos y no tan primitivos, indiferentes, no empáticos, mentiro-sos, rechazantes, críticos, descalificantes, culpabilizadores, victimarios) y servir también para balancear viejas heridas narcisistas (Bleichmar, 1983).

 

8. Los silencios pueden tener una intención de ser rechazada de la terapia para que ella pueda perpetuar su sentimiento de ser maltratada, ser la víctima y ser la abandonada, es decir, cultivar su resentimiento y su apego a lo negativo. La P dice que ella siempre fue “terminada” por sus novios. Así también expiaría su culpa inmensa edípica inconsciente y consciente de haber “matado” a su madre, yendo con su padre cuando tenía 6 años. Este mecanismo de expiación de culpa inconsciente fue descrito como masoquismo moral por Freud (1924b).

 

9. Podemos también hipotetizar, como causantes de los silencios de la P, los factores de crisis de comunicación citados más arriba por Ken-nedy (1990): resistencias del paciente y del analista, tipos específicos de transferencia, reacción terapéutica negativa, crisis “nuclear” de comuni-cación. Tengo cierta impresión que la P revive en transferencia su rela-ción con su madre que no habría sido capaz de sintonizar sus sentimien-tos, que continuamente se preocuparía por su sensación de fracaso o su incapacidad para enfrentar las situaciones o continuamente la criticaría o disminuiría. De hecho, mi preocupación intensa durante el primer año del tratamiento por la P y por mí mismo de no ser capaz de mejorarla, mis sentimientos de impotencia, incompetencia y a veces de desespe-ranza, al mismo tiempo de culparla, diciendo que no hacía lo que había que hacer (hablar y hablar libremente) pueden reflejar mi contraidentifi-cación proyectiva y su actuación. El silencio frecuente de la P en las se-siones, que yo no he podido resolver hasta ahora, puede ser, entre o-tros, una crisis nuclear de comunicación, que a su turno sería la pertur-bación principal de la P alrededor de la cual se habrían cristalizado su personalidad y sus síntomas.

Muchas veces cuestioné mi actitud analítica para investigar en qué medida yo soy también responsable de que la P siga teniendo crisis de pánico, dificultad al tragar y silencios prolongados a pesar de mis actitu-des de holding, continente, mis “intervenciones afirmativas” (Killingmo, 1989) y mis interpretaciones transferenciales y extratransferenciales. ¿No tendría yo una participación en la construcción de un baluarte o un acuerdo inconsciente que perturbaría el proceso psicoanalítico, más particularmente en los silencios de la P? He investigado estas y otras dificultades de este tratamiento en mi análisis personal y en la supervi-sión del caso. Sigo investigándolas en mi autoanálisis permanente y con este trabajo bastante extenso de revisión y comparación de la literatura psicoanalítica, y de reflexión. Mientras tanto, me consuelo a veces di-ciéndome que el psicoanálisis de un paciente fronterizo dura en prome-dio unos ocho años (Kernberg, 1984) y nosotros llevamos apenas tres.

 

10. Los silencios de la P, con su actitud anoréxica, pueden ser una expresión de lo que llamó Green (1983) “narcisismo de muerte”, un de-seo de no deseo para evitar más sufrimientos y angustias narcisistas, el deseo de Nada, la desinvestidura del objeto y del sí mismo y un deseo de no vivir. Pienso que las manifestaciones del “narcisismo de muerte o negativo” existen aunque yo no comparta la intervención de la pulsión de muerte en su génesis. Además, cuando algún valor del ideal del yo de un sujeto se vuelve más importante que la conservación de la vida bioló-gica, el individuo puede elegir poner fin a su vida con un sentimiento de realización de sí mismo. ¿Sócrates no tuvo el honor de suicidarse? ¿Cristo no sacrificó su vida terrenal para redimir a los otros, cambiando así la historia de la humanidad? Actitudes similares pueden ocurrir tam-bién, consciente e inconscientemente, en nuestros pacientes, por ejem-plo, no hablando en las sesiones, no comiendo o suicidándose. Si la P persiste en la consideración de su venganza como un ideal, aunque siga teniendo ataques de pánico (como ha repetido tantas veces), puede se-guir cultivando su resentimiento y sus silencios con el objeto primitivo-analista decepcionante y desilusionante.

 

Dentro de la complejidad sin límites e imprevisible de los procesos mentales en la situación psicoanalítica, los silencios de nuestra P pue-den resultar de una combinación de los factores citados (también de otros conocidos, pero no citados, y de otros factores por descubrir). Por-que ninguna clasificación puede hacer plena justicia a la complejidad de los fenómenos que los psicoanalistas estudiamos.

 

Yo prefiero no explicar las dificultades que surgen en la situación psicoanalítica (compulsión de repetición, rivalidad, envidia, ataque al vínculo, reacción terapéutica negativa, perversión, etc.) como produc-ciones de pulsiones de muerte. Pienso que las pulsiones se expresan mediante las relaciones interpersonales con sus emociones. Coincido con Maya Gallego (2003) que considera que el silencio de todo paciente tiene múltiples sentidos y debe ser comprendido como una forma de comunicación, y que el silencio adquiere así sus sentidos en la relación con el contexto transferencial e histórico personal.

Por ejemplo, en nuestra P, sus repetidos silencios en las sesiones, algunas reacciones terapéuticas negativas y la persistencia de ataques de pánico pueden reflejar sus motivaciones de no perder las ventajas (primarias, secundarias y terciarias) de su enfermedad y su gran terror de salir de la simbiosis patológica mantenida y proyectada en el futuro por su madre, como una folie à deux. Además, si recordamos que cual-quier “enfermedad mental” es la mejor “creatividad” de un individuo para evitar lo peor (las agonías, terror sin nombre, etc.) podemos comprender las resistencias al cambio y a la curación, aunque los pacientes digan lo contrario (Gabbard, 1991). El resentimiento, la desconfianza, el terror a entregarse y a decepcionarse otra vez, debidos a los traumas acumula-dos, dificultan también los cambios.

 

Ya había señalado que los silencios repetidos de la P era mi mayor dificultad para comprender y, sobre todo, para hacer cambiar su actitud tan obstinada con sus silencios. Los pacientes graves proyectan masiva-mente sus angustias, desesperanzas y preocupaciones al analista. La P justifica generalmente (cuando lo hace) sus silencios diciendo que no ha cambiado nada y no ha mejorado en nada, a pesar de cambios positivos externos e internos evidentes para mí. Aparte de la dificultad de soportar los silencios de la P, yo no he pensado que el proceso psicoanalítico se haya detenido, pero sí pensé más de una vez que la P podría interrumpir la terapia por un acting out. Además de todos los factores de la P, es probable que mis factores personales hayan intervenido para que ella se aferre periódicamente a sus silencios, incluyendo amenazas implícitas y explícitas de irse. Es probable que mi simbiosis contratransferencial sea uno de los factores que me hiciera temer que ella interrumpiera el trata-miento, sobre todo durante el primer año de la terapia, que me “abando-nara”, como ella también temía tanto, y sigue temiendo, que su madre la abandone, otra vez.

La intensidad de mis emociones ante los silencios de la P, durante el primer año de la terapia, puede explicarse, de una parte, por la inten-sidad de mi contratransferencia simbiótica y, de otra, por las considera-ciones de Padilla (2003) y Maya Gallego (2003) que enfatizan la intensi-dad alta de las emociones contratransferenciales con los pacientes sil-enciosos, debida a la dificultad de contener ansiedades de muerte inmi-nente, sin poder contar con la palabra facilitadora del razonamiento, que sirve también como una barrera protectora. Esos autores destacan tam-bién, ante los silencios de los pacientes, el surgimiento en el analista de los sentimientos de rabia, rechazo, impotencia, incompetencia, angustia de muerte y el temor que el paciente abandone el tratamiento o se suici-de, sin que el analista pueda hacer nada.

Desde que empecé a tener más conciencia de mis propias angus-tias de separación y de muerte y he podido elaborarlas mejor, pude tam-bién contraelaborar mejor las angustias proyectadas de la P (Méndez, 2005). En consecuencia, han disminuido progresivamente la intensidad de mis preocupaciones por la P y, probablemente, he podido contener, reconocer, afirmar e interpretar mejor sus silencios, sus emociones y sus angustias.

 

La interpretación que damos a los hechos clínicos o a los síntomas depende de nuestra línea teórica. Ante la existencia de escuelas psicoa-nalíticas, a veces con puntos de vistas (enfoques) totalmente contradic-torios, preferí revisar primero sus teorías sobre afectos y síntomas, y luego aplicar las convergencias y las coincidencias de enfoques que en-fatizan las relaciones interpersonales como modelos suplementarios y alternos, que explican mejor la situación psicoanalítica del caso presen-tado en este trabajo (Laverde, 1994a, 1994b). Existe también una ten-dencia en la comunidad psicoanalítica a buscar convergencias, coinci-dencias o bases comunes entre diferentes enfoques psicoanalíticos (Gedo y col., 1973; Eagle, 1984; Arrigazzi y col., 1987; Kulka, 1988; Plata, 1988; Wallerstein, 1988; Killingmo, 1989; Diazgranados, 1990; Gutierrez, 1990; Márquez, 1990; Kernberg, 1993; Hamburg, 1996; Fló-rez, 2000; Niño, 2000; Yildiz, 2000, 2006a, 2006b). Según Kernberg (1993), se constata también cierto acercamiento en las técnicas de las diferentes escuelas. Esta búsqueda es inevitable, ya que todas las es-cuelas parten del hecho clínico de una relación semejante (la interacción analista-paciente) y terminan en la construcción teórica del funciona-miento psicológico del ser humano individual, relacionado con otras per-sonas. Soy partidario que se construya un “supermodelo” del funciona-miento mental o un modelo multiaxial (Kolteniuk, 1987) que integre una visión más convergente de la multiplicidad conceptual que amenaza con fragmentar nuestro campo de estudio. Este supermodelo o modelo mul-tiaxial no debe necesariamente suprimir la riqueza y las diferencias de los modelos existentes.

 

XVI.4. Pronóstico

 

Después de las entrevistas iniciales, habíamos diagnosticado a la P como un caso grave, con una organización fronteriza de la personalidad y el predominio de ataques de pánico, debido a la falta de separación-in-dividuación suficiente y a la simbiosis patológica. Habíamos previsto un tratamiento difícil y de larga duración.

 

En los capítulos anteriores, he descrito y discutido el tratamiento y sus dificultades durante los tres primeros años. Pienso que el tratamien-to resultó más difícil que lo que yo había previsto, con regresiones en fases preverbales y reacciones terapéuticas negativas frecuentes (pro-bablemente por fantasías inconscientes donde el mejoramiento implica-ría la separación) que movilizaron mucho la contratransferencia. Ade-más, se manifestaron las reversiones de la perspectiva en forma de buscar satisfacciones narcisistas en las sesiones (que debían ayudarle en el mantenimiento de su equilibrio precario), prefiriendo quedarse con frecuencia en silencios prolongados, esperando que yo le hablara prime-ro, en lugar de aceptar las reglas de nuestro “juego”, empezando por ha-blar ella, asociar libremente y, por ende, aceptar ser “paciente” y trabajar en las sesiones.

 

A pesar de las dificultades, Esperanza ha asistido a las sesiones con gran dedicación y ha progresado en sus relaciones conmigo, en po-der sentir y expresar sus disgustos y rabia sin tanto terror al rechazo o a la retaliación, como al inicio del tratamiento. Han disminuido o desapare-cido sus temores hipocondríacos de enloquecerse, morir por infarto de miocardio o por un derrame cerebral, morir durmiendo, tener catalepsia y que la entierren viva, tener una enfermedad genética incurable, morir durante las crisis de pánico. Las angustias fóbicas (agorafobia y claus-trofobia) y las angustias anticipatorias de tener ataques de pánico o ata-ques de asfixia tragando, persisten, no obstante son menos intensas: ella ya no teme morir durante esos ataques.

 

La P ha mejorado mucho en sus estudios, desde inicios de 2002, y, sobre todo, dejó de considerar la universidad como si fuera una tortura obligada por sus padres. Además, empezó a valorar sus estudios y pro-yectarse hacia el futuro para trabajar, en contraste con lo que decía an-tes: trataba de vivir día a día, no quería pensar al futuro o simplemente no veía ningún futuro.

 

Considero que la continuidad del tratamiento estuvo bajo amenaza casi desde el inicio, sigue todavía y perturba el proceso psicoanalítico. Pienso que el tratamiento que hemos tenido ayudó a la P a mantener cierto equilibrio, aunque sea precario, y sobre todo a contar conmigo cuando perdía ese equilibrio y agonizaba en sus crisis de pánico. Pienso que ha tenido comprensiones importantes sobre la simbiosis con su ma-dre y conmigo. Está progresando en la búsqueda de separación-indivi-duación y en una mayor confianza en sus capacidades. Ha podido se-parar su cuarto del de la madre y sufre menos con las separaciones de la terapia los fines de semana. Es decir, la elaboración de la simbiosis y de la separación-individuación está en curso en la transferencia. Aguan-tó también, relativamente bien, la disminución del número de sesiones a tres semanales. Empezó una relación de noviazgo menos angustiante y menos compulsiva que las anteriores, y se arriesgó a tener sus primeras relaciones sexuales.

 

Con toda evidencia, el tratamiento de Esperanza no ha terminado. Su personalidad predominante de narcisismo patológico y de organiza-ción fronteriza, con partes neuróticas, perversas, adictas, psicosomáti-cas y psicóticas (simbiosis-autismo), persiste todavía con intensidades variables, según las circunstancias.

 

El tratamiento puede “fracasar” o “abortar”: si la P lo interrumpe intempestivamente, como resultado de un acting out colérico o de actitud maniaca; o si la P persiste con gran fuerza en el cultivo de su resentimiento y deseos de venganza de sus objetos primitivos-analista; o si persiste en su apego a lo negativo, no querer cambiar y no responsabilizarse suficientemente de su terapia; o si yo, como su analista, no puedo ayudarle suficientemente para que se arriesgue más a cambiar en esas áreas. Además, quedarse enferma le garantizaría (en lo imaginario) no separarse de su madre, quedarse fusionada para siempre con ella en una locura de las dos, y no asumir la libertad y la responsabilidad de su vida.

 

Considero que el proceso psicoanalítico está en curso, con sus pro-gresos, retrocesos e incertidumbres. Si se logra mantener el tratamiento durante un tiempo suficiente (varios años más), la situación psicoanalíti-ca puede llevar a la P a una mejoría mayor en sus relaciones interperso-nales (internalizadas y externas), como resultado de nuestras interaccio-nes, de los insights y de las elaboraciones y, por ende, a una mejoría sintomática mayor. Así, Esperanza puede lograr una separación-indivi-duación suficiente y puede también confiar más en sí misma y en el otro, y, quizás, llegar a sentirse amada y amar con menos ansiedad y con más serenidad.



XVII. RESUMEN Y CONCLUSIONES PROVISIONALES

 

Se describen y se discuten las entrevistas, el diagnóstico, la analiza-bilidad, la evolución de la situación psicoanalítica y el pronóstico de un tratamiento psicoanalítico en curso.

 

XVII.1. Situación psicoanalítica

 

Una paciente que he denominado Esperanza o P, de 21 años, estu-diante de universidad (U), consulta de urgencia, en diciembre de 2000, por ataques de pánico aparentemente espontáneos, que se exacerbaron por la separación de su psicoterapeuta.

Sus ataques de pánico se manifiestan con angustias muy intensas, sensación de muerte inminente y despersonalización. Tiene también una angustia anticipatoria constante de tener otros ataques de pánico. Se acuesta desde hace muchos años en el mismo cuarto que su madre pa-ra poder dormir. Además, tiene fobias múltiples que incluyen agora y claustrofobia, e hipocondriasis de tener una enfermedad neuronal, morir de un derrame cerebral o de un infarto al corazón, y de tener catalepsia y estar enterrada viva.

 

Como diagnóstico inicial consideré que es un caso grave, similar a una organización fronteriza de la personalidad. Sus angustias de sepa-ración de su terapeuta y la necesidad de acostarse en el mismo cuarto con su madre para poder dormir, indican una insuficiente separación-individuación y una simbiosis patológica.

 

Indiqué un tratamiento psicoanalítico con 4 sesiones semanales, considerando que Esperanza había estado en un tratamiento al diván durante un año y medio, y su motivación de seguir con un tratamiento psicológico. Preví también utilizar parámetros con la aceptación de sus llamadas en casos de ataques de pánico y prescribir eventualmente psicofármaco, si fuese indispensable.

 

Durante los cuatro primeros meses, hubo incertidumbres para man-tener un encuadre estable por dificultades del pago de mis honorarios por parte de sus padres, y yo rebajé mis honorarios para mantener las 4 sesiones semanales.

Después de las primeras semanas de tratamiento, disminuyeron la frecuencia e intensidad de sus ataques de pánico, pero aparecieron so-matizaciones como polaquiuria con angustia y disnea en la U, y más tarde ahogos tragando comidas. Consideramos con mi supervisor que esas somatizaciones eran como una fijación de sus angustias difusas sobre algunos órganos y sus funciones, y también como una llamada de ayuda a sus padres para que paguen la terapia y para que yo no la a-bandone. Volvió a comer mejor después de llegar a un acuerdo econó-mico para la continuación de la terapia, pero se empeoró después de un año de tratamiento, durante la separación de las vacaciones de fin de año, poniendo en peligro su nutrición. El temor a ahogarse comiendo predominó periódicamente desde entonces y persiste todavía, aunque con menor intensidad.

 

Las angustias de separación de los fines de semana se intensifica-ron después de dos meses de tratamiento y la P me llamó varias veces por crisis de pánico, calmándose generalmente con la conversación. La P reaccionó fuertemente al anuncio de mis vacaciones de mitad de 2001, y ante sus angustias intensas durante esa separación le indiqué que tomara Lexotán. Desde entonces, toma Lexotán cuando aumenta la intensidad de sus angustias o ante situaciones que imagina que le au-mentarán. Después de esta primera separación por mis vacaciones, la P reaccionó con más silencios en las sesiones, queriendo abandonar la terapia. Revivió de cierta manera sus iras, rabias, tristezas y agonías de otras separaciones, llorando muchas veces en las sesiones. De hecho, ella había sido separada violentamente de su madre cuando tenía 6 años, durante el divorcio de sus padres. Estaba convencida que esa separación era la causante de sus sufrimientos desde entonces y cul-paba de ésto a su padre. Consideramos como progreso el hecho de que la P pudiera sentir y expresar sus emociones (rabia, resentimiento, etc.) en transferencia, sin terror a la retaliación.

Durante todo este tiempo, la transferencia predominante fue preedí-pica (idealización primitiva, angustia de separación y simbiosis) y mi contratransferencia fue de preocupación por sus síntomas amenazantes y por la posibilidad que interrumpiera el tratamiento.

Durante la separación de fin de 2001, me llamó dos veces por sus angustias y soportó agonías y dificultades en comer, por terror a asfi-xiarse tragando y a morirse. Tuvo gastritis y úlcera duodenal, y perdió mucho peso. Se mejoró progresivamente de esos síntomas en los si-guientes meses, disminuyendo también la intensidad de mi contra-transferencia desde entonces.

Esperanza pasó mejor la separación por mis vacaciones de mitad y fin de 2002. No obstante, volvió a reaccionar más fuerte a la separación de mitad de 2003 y se hospitalizó 3 días en el servicio de neurología por jaquecas y vómitos persistentes. Un mes antes de esta separación, sus relaciones con su padre se habían empeorado y sentía que él nunca vol-vería hablarle de nuevo. Además, había fracasado en mantener un tra-bajo que uno de sus profesores le había ofrecido. Consideré que esas nuevas tensiones se juntaron con la angustia de separación de la tera-pia, desbordaron sus capacidades yoicas para elaborar esas emociones y provocaron las somatizaciones intensas citadas.

 

Otra área de preocupación y de angustias intensas y frecuentes de Esperanza era su temor a no pasar sus semestres en la U. Ya había perdido dos semestres en su primera carrera, y venía pasándolos con dificultad en su nueva carrera y con deuda de una u otra materia en ca-da semestre. Además, sentía que estudiaba por obligación con sus pa-dres y pensaba que su carrera no servirá a nada. Pensó abandonar va-rias veces sus estudios en los momentos de mayor angustia. Se consi-deraba como no inteligente de nacimiento y no tenía esperanzas de me-jorar en sus estudios. Por primera vez, pasó directamente el primer se-mestre de 2002 y lo logró también en el segundo semestre. Empezó el año de 2003 con ánimo de estudiar mejor y pensando que, tal vez, su carrera podía servirle para realizarse en su vida, y al final del semestre tuvo el mejor promedio de su facultad. Con esas mejorías rompió el cír-culo vicioso en sus estudios y ganó mayor confianza en sus capacida-des.

 

Las relaciones objetales internas y externas predominantes eran ini-cialmente de objetos no diferenciados (simbióticos) o de objetos parcia-les: objetos totalmente malos y persecutorios proyectados principalmen-te sobre su padre, y objetos simbióticos, totalmente buenos y protecto-res proyectados principalmente sobre su madre, su terapeuta anterior y sobre mí. La vivencia de los objetos persecutorios predominaba general-mente sobre la vivencia de objetos protectores, en forma de demonio en su sueño, que la paralizaba, temor a la posesión por espíritus malignos, y finalmente ataques de pánico que amenazaban su vida mental y cor-poral. Los objetos buenos eran vivenciados de manera más primitiva (simbiótica), con necesidad de cercanía del cuerpo de su madre para poder tranquilizarse y dormirse, o necesidad de comunicarse conmigo durante los fines de semana y vacaciones. La angustia de separación del objeto simbiótico se manifestaba con agorafobia, claustrofobia, in-somnio y con ataques de pánico. En general, la necesidad del objeto protector no era reconocida o renegada y rechazada (como su rechazo a la terapia) y sentía gran vergüenza en su parte más madura por esta dependencia. La P contaba también con la parte protectora de su padre, aunque no lo reconociera, porque se alteró mucho con los empeora-mientos de sus relaciones. También está descubriendo, cada vez más, que tiene más terror a su madre que a su padre. Como consecuencia de la simbiosis persistente, la insuficiente separación-individuación, y la no integración de objetos parciales y de partes de sí misma disociadas, la P no tiene suficiente constancia objetal, tiene una identidad difusa, sus emociones son primitivas (violentas) con actitudes de todo o nada con los objetos simbióticos y parciales.

 

A semejanza de sus relaciones objetales internas y externas, la transferencia fue de idealización primitiva y de fusión inicialmente (trans-ferencia narcisista y simbiótica). La intensidad de la identificación pro-yectiva de su terror sin nombre (desvalimiento psicológico), produjo en mí una gran preocupación por su salud mental y corporal durante el primer año de tratamiento. Al lado de la idealización primitiva y de la fusión, emergieron en pocos meses rebeldía, rechazo y desprecio en la transferencia, que se manifestaron en forma de silencios prolongados, renegación de la utilidad del tratamiento y querer interrumpirlo.

Con el progreso del proceso psicoanalítico, pienso que se produjo cierto grado de acercamiento de partes malas y buenas de sus objetos, que se refleja por la disminución de sus terrores a sus padres y en trans-ferencia conmigo. En efecto, empezó a contarme progresivamente sus “secretos”, incluyendo sus vivencias abrumadoras durante la separación de su madre. Lo que muestra un mayor grado de confianza en mí y en ella para volver a revivir y elaborar esas emociones traumáticas.

Con el tiempo ha disminuido la intensidad de su simbiosis, sufre me-nos con las separaciones de fin de semana y vacaciones, y ha podido separar su cama del cuarto de su madre, en enero de 2003, y la mantie-ne separada.

Pienso que la disminución de la intensidad de simbiosis patológica, el progreso del proceso de la separación-individuación y cierto grado de integración de sus objetos parciales se reflejan, entre otros, por la adqui-sición de una capacidad de relacionarse mejor con su novio actual. Efec-tivamente, su relación con su último novio es menos angustiante, menos compulsiva, de mayor confianza, y con menos terror a ser abandonada que con los anteriores. Hasta llegó a sentirse bien y alegre por momen-tos en esta relación, como nunca se había sentido antes en su vida. A pesar de temer mucho, se arriesgó a tener sus primeras relaciones se-xuales con él.

 

XVII.2. Discusión

 

El caso clínico se contrasta con varios enfoques psicoanalíticos. La discusión se divide en secciones de diagnóstico, analizabilidad e indica-ción del análisis, evolución de la situación psicoanalítica (ésta incluye: 1. Incertidumbres en el encuadre, regresión, dependencia y rechazo de la dependencia; 2. Angustias, angustia traumática, neurosis traumática y traumas acumulativos; 3. Neurosis de angustia y ataques de pánico; 4. Histerias y fobias; 5. Afectos y somatizaciones; 6. Déficit y conflictos. Implicaciones técnicas; 7. Simbiosis patológica, angustia de separación, angustia de muerte e insomnio; 8. Trauma, llanto, ira, odio, agresión, re-sentimiento y apego a lo negativo; y 9. Silencios en las sesiones) y pro-nóstico.

 

XVII.2.1. Diagnóstico

 

La existencia de diferentes enfoques en psicoanálisis hace posible explicaciones psicodinámicas diferentes (modelos) de una misma perso-nalidad.

Según las teorías freudianas, mi P sufre de una neurosis mixta que incluye las neurosis actuales y las psiconeurosis. Sus ataques de pánico son los ataques de angustia de neurosis de angustia.

Según la escuela kleiniana, la P vive en la posición esquizoparanoide cuya exacerbación explica sus angustias primitivas (psicóticas) de fragmentación y sus otros síntomas. Los ataques de pá-nico se producirían por la confusión de partes del self con el objeto, de-bido a la identificación proyectiva masiva. Sus fobias se explicarían por la proyección de objetos parciales persecutorios internos en el mundo exterior.

Los psicoanalistas poskleinianos, como Bleger (1967), Garbarino (1968) y Ogden (1989, 1991), para explicar las angustias y síntomas considerados aún más primitivos, propusieron otra posición que existiría antes de la posición esquizoparanoide. Según Bleger y Garbarino, el re-manente de núcleos de indiferenciación primitiva en una personalidad “madura” es responsable de la persistencia de la simbiosis o de la posi-ción umbilical. Cuando se rompe la simbiosis, la invasión masiva del yo más integrado por este núcleo desorganiza ese yo con sensaciones de ansiedad y estados confusionales catastróficos, despersonalización, amenaza de locura y de desintegración. Según Ogden, la angustia de la posición autista-contigua involucra la experiencia de la desintegración inminente de la cohesión del self y de la superficie sensorial. Los ata-ques de pánico y la despersonalización de la P podrían corresponder a lo descrito por estos autores.

 

Las angustias de separación, los ataques de pánico, los estados au-tistas y otros síntomas de la P se explican mejor por las conceptualiza-ciones de Mahler (1979a, 1979b; Mahler y col., 1975, 1983) sobre la persistencia de la simbiosis y la insuficiente separación-individuación. Durante el tratamiento, se evidenció la dependencia extrema de la P (simbiosis patológica) a su madre primitiva y a los objetos en transfe-rencia.

 

Se contrasta la personalidad de la P con las características sintomá-ticas y estructurales de las organizaciones fronterizas de la personalidad según Kernberg (1975, 1977, 1984, 1991, 1995a) y Paz y col. (1976, 1977a, 1977b, 1991), y se llega a la conclusión que ella tiene muchos elementos de esta organización.

Kernberg considera que los fronterizos han logrado la diferenciación de las representaciones del self del objeto, sin embargo, no han podido integrar las representaciones disociadas del self ni las representaciones de los objetos parciales, que se manifiestan como una difusión caracte-rística de la identidad. Mientras que Paz y col. piensan que los fronteri-zos tienen principalmente una falta de separación-individuación y partes simbióticas (partes psicóticas). Considero que la P no solamente tiene la no integración de su self y sus objetos parciales, explicando la difusión de su identidad, sino que tiene también partes simbióticas o no diferen-ciadas con su madre primitiva, explicando sus angustias de separación y otros síntomas relacionados.

De otra parte, ciertas manifestaciones de la adolescencia “normal” pueden confundirse, a veces, con ciertos rasgos fronterizos. Aunque Esperanza tenía 21 años cuando me consultó, estaba viviendo todavía su adolescencia por su dependencia económica, aparte de su depen-dencia emocional. La adolescencia es una etapa de grandes cambios y de remodelaciones que generan angustias (Calogeras y col., 1985; Lau-fer, 1986; Brenman, 1988; Siedmann de Armesto, 1990; Boschan, 1992, Kancyper, 2003, 2007). Carvajal (1993) considera que la adolescencia es una metamorfosis, durante la cual necesariamente ocurren las crisis de identidad, de autoridad y de sexualidad. Paz y col. (1991) consideran que el estado fronterizo imposibilita la elaboración de la adolescencia. Para Kernberg (1984), los adolescentes fronterizos que están al final de la adolescencia, no han cumplido con las tareas del desarrollo de la ado-lescencia y en particular: 1. Consolidar un sentido del yo; 2. Reconfirmar una identidad sexual normal; 3. Aflojar las ataduras a los padres; 4. Re-emplazar las regulaciones infantiles del superyó con un sistema relativa-mente abstracto y despersonalizado.

Pienso que en Esperanza las dificultades “normales” de la adoles-cencia están mezcladas con el estado fronterizo y la simbiosis preexis-tentes. Ella había intentado elaborar su adolescencia en sus anteriores relaciones de noviazgo, pero había fracasado y está reviviéndola con su último noviazgo.

La P no solamente tiene muchas características de la organización fronteriza de la personalidad, sino también un narcisismo patológico, que ha manifestado por una gran vulnerabilidad a la frustración, muy baja autoestima, falta de confianza en sí misma. Al mismo tiempo, mani-festando una omnipotencia de su self grandioso primitivo que induce la devaluación y el desprecio a otros (Kohut, 1971, 1977; 1984; Rosolato, 1979; Green, 1983; Bleichmar, 1983; Lizarazo, 1990; Dufresne, 1996; Rojas, 2002; González, 1993, 2003).

Considero que la P, aparte de estar viviendo todavía su adolescen-cia alterada, de vivir en la posición esquizoparanoide predominante, de tener la organización fronteriza de la personalidad y de padecer un nar-cisismo patológico, sufre enormemente de estar sola, de agorafobia, ataques de pánico y somatizaciones como consecuencias de una insu-ficiente separación-individuación y de una simbiosis patológica con su madre, de manera similar a las descripciones y conceptualizaciones de Bleger (1967), Garbarino (1968), Mahler (1979a, 1979b) y Ogden (1989, 1991).

De otra parte, aunque el diagnóstico sintomático y estructural de los pacientes facilite la clasificación y la comprensión de las patologías, de-termine la actitud terapéutica y cierta previsión del futuro, considero que cada persona “normal” o “sintomática” es muy compleja, tiene partes “normales”, caracteriales, neuróticas, narcisistas, perversas, adictas, fronterizas, simbióticas, psicosomáticas y psicóticas, que se manifiestan o pueden manifestarse en grados diferentes, según su historia personal y sus circunstancias.

 

XVII.2.2. Analizabilidad e indicación del psicoanálisis

 

No existe unanimidad sobre la analizabilidad de los fronterizos. Aun-que pensé, desde el inicio, que era un caso difícil para el psicoanálisis, con el tiempo me di cuenta que me había equivocado en la estimación de la capacidad de introspección de la P. Muchas veces la alianza de trabajo no ha funcionado en el sentido de asociar libremente, porque ella prefería quedarse callada. Ante sus angustias intensas, acepté que po-día llamarme en casos de ataques de pánico. Durante la primera sepa-ración por mis vacaciones, aconsejé que tomara un ansiolítico. Continuó tomando Lexotán desde entonces, como un tratamiento suplementario según sus necesidades. Después de tres años de tratamiento, considero que la P es fronteriza, con narcisismo patológico y partes psicóticas (simbióticas) predominantes, que dificultan el proceso psicoanalítico. Con el tiempo, se descubrió otro factor que dificulta aún más el proceso terapéutico, es el “sabotaje” del tratamiento por los padres que amena-zan periódicamente con no pagar la terapia. No se descarta la interven-ción familiar en el futuro, como otro parámetro para buscar una mejor continuidad del tratamiento psicoanalítico.

 

XVII.2.3. Evolución de la situación psicoanalítica

 

XVII.2.3.1. Incertidumbres en el encuadre, regresión, dependencia y rechazo a la dependencia

 

Los hechos de que los padres dificultaran el pago y yo facilitara la continuación de la terapia, rebajando mis honorarios, han afectado nece-sariamente la transferencia, la contratransferencia y el proceso psicoa-nalítico. Es probable que la disminución de mis honorarios haya aumen-tado la regresión y la dependencia de Esperanza conmigo. Sus silencios repetidos y su consideración frecuente de que la terapia no sirve, querer disminuir el número de sesiones o, simplemente, querer interrumpir la terapia, pueden reflejar su rechazo a la dependencia económica de sus padres y de cierta manera de mí.

 

Bleger (1967), Tustin (1987) y Bowlby (1980) consideran con razón que, para elaborar progresivamente la simbiosis patológica o los núcleos autistas o el apego ansioso, respectivamente, es necesario dar al pa-ciente un encuadre que posibilite una simbiosis normal, un apego sereno y una seguridad de que no volverá a caer de nuevo en las angustias de desintegración del self. Pienso que, aparte de las dificultades internas de mi P, las incertidumbres provocadas por sus padres sobre la constancia del encuadre, dificultaron la vivencia de una simbiosis normal. Se espera que el proceso psicoanalítico ayude a la P a salir de su simbiosis patoló-gica con su madre primitiva mediante la elaboración progresiva de la transferencia simbiótica conmigo. Sin embargo, Meltzer (1967) conside-ra que las confusiones geográficas (simbiosis), las confusiones zonales y la angustia de separación en el proceso psicoanalítico, pueden persis-tir varios años en los fronterizos, o pueden no ser susceptibles de ade-cuada resolución y convertirse en resistencias intratables cuando se da una folie à deux con uno de los padres, como fuente y mantenimiento de la psicopatología. Pienso que es otro factor para motivar una interven-ción familiar, en nuestro caso.

 

XVII.2.3.2. Angustias, angustia traumática, neurosis traumática, traumas acumulativos, traumas negativos y violencia psicológica

 

Según Freud (Lección XXV de 1916-17), las angustias surgen con la anticipación de peligros, sean reales (angustia real o miedo) o imagi-narios (angustia neurótica). Las angustias neuróticas pueden manifestar-se asociadas a cualquier tipo de neurosis o como angustia flotante y/o ataques de angustia en neurosis de angustia. Freud considera que la represión de cualquiera de las excitaciones afectivas (libidinosas o agre-sivas) puede transformarse en angustia neurótica. Según la primera teo-ría pulsional de Freud (1905b, 1915a), la angustia se genera por la opo-sición (conflicto) de pulsiones de autoconservación y pulsiones sexuales; según la segunda teoría (Freud, 1914a), por la lucha entre la libido del yo y la libido objetal; y según su tercera teoría (Freud, 1920), por la lu-cha entre las pulsiones de vida y de muerte. En 1930, consideró que el ser humano se angustia ante tres amenazas: desde el propio cuerpo (temor a perder el control ante las pulsiones del ello y enfermedades or-gánicas), el superyó y el mundo exterior (la crueldad de la Naturaleza), que incluye también las relaciones con otros seres humanos. Sostuvo que la angustia ante el superyó y la angustia de muerte son elabora-ciones de la angustia de castración.

 

Para Freud (1926), la angustia señal se origina ante un peligro anti-cipado, mientras que la angustia traumática irrumpe a través de barre-ras antiestímulo y de represión, inundando y desorganizando al yo. La angustia señal es producida por el yo para evitar la angustia traumática. El yo vive pasivamente la angustia traumática porque pierde el control, siente un peligro inminente de muerte, como una reactivación de las vi-vencias de desvalimientos psicológicos anteriores (Freud, Lección XXXII de 1933, 1940).

Freud (1926) consideró también que, durante el desarrollo psicose-xual, cada una de las edades del desarrollo tiene sus angustias específi-cas. El peligro del desamparo psíquico (angustia traumática) corres-ponde a la época de la carencia de madurez del yo; el peligro de la pérdida del objeto (angustia de separación y angustia de perder el amor del objeto), a la dependencia de otros en los primeros años infan-tiles; el peligro de la castración en el varón y la angustia de ser abandonada en la niña, a la fase fálica; y el miedo al superyó (angus-tia de conciencia moral o angustia social), al período de latencia. Ade-más, todas estas situaciones peligrosas y condiciones de la angustia pue-den subsistir conjuntamente y provocar la reacción angustiosa del yo en épocas posteriores a las correspondientes o actuar varias de un modo simultáneo.

 

Podemos decir que el ataque de pánico es la vivencia más extrema de las angustias traumáticas, que puede inducir gritos no controlados, huida, parálisis, despersonalización, estados lipotímicos y desmayos, como ocurre a veces en nuestra P.

 

El concepto de trauma psíquico ha evolucionado desde Freud, em-pero, sigue siendo importante en la actualidad (Freud, 1920; Balint, 1967; Bowlby, 1973; Masson, 1984; Stern, 1985; Goldschmidt, 1986; La-verde, 1988; Haynal, 1989; Vicario, 1995; Fain, 1997; Bialikamien, 2000; Orejuela, 2002; González, 2003, Padilla, 2003).

Freud y Breuer (1893) ya habían definido el trauma psíquico como una amenaza radical a la integridad del sujeto, por cualquier suceso que provoque intensos afectos de miedo, angustia, vergüenza o dolor psíqui-co. Posteriormente, Freud (1920) describió la neurosis traumática en la que los síntomas aparecen consecutivamente a un choque emotivo o conmoción que rompe la barrera antiestímulo. Según Freud, algunos eventos vividos en la infancia pueden volverse traumáticos más tarde, cuando adquieren nuevos sentidos (resignificación).

Según Baranger y col. (1988), la teoría de la angustia de Klein, con sus dos variedades fundamentales, la angustia paranoide y la angus-tia depresiva -a las cuales agregan las angustias confusionales y las angustias de desintegración-, hace de la angustia una de las vicisitu-des de la relación de objeto. Consideran que todas las formas psicopa-tológicas tienen como finalidad común evitar que se presente la forma extrema de angustia, la angustia traumática, y caracterizan a esta forma de angustia como el trauma puro, sin sentido, totalmente desestructu-rante. Piensan también que los sujetos del “trauma puro” son los que padecen “neurosis actuales”, pero que lo “actual” de la neurosis no es de índole biológica (estasis libidinal), sino el muro impenetrable que se opo-ne en el sujeto a la historización de algunos sectores de su existencia. Podemos considerar los ataques de pánico de la P como revivencias de “traumas puros”, que necesitan ser recordados, pensados, reconstruidos y elaborados.

 

El trauma psíquico puede producirse, no solamente, como conse-cuencia de un único acontecimiento muy violento o de acumulaciones de excitaciones o agresiones no violentas en sí, como ya lo habían señala-do Freud y Breuer (1893), sino como resultado de falta de comprensión y de malentendidos repetidos entre la madre y el bebé (Balint, 1967; Winnicott, 1955, 1960a). Masud Khan elaboró una teoría de “trauma acumulativo”, donde el traumatismo resulta de las tensiones que el niño experimenta en el contexto de la dependencia de su yo con respec-to a su madre, quien es, a la vez, barrera protectora y yo auxiliar. Las brechas en esta función de barrera antiestímulos ejercida por la madre actuarían en forma silenciosa e imperceptible, a lo largo del proceso del desarrollo; no serían observables ni ubicables como traumas en los mo-mentos en los cuales se producen, y no adquirirían el valor de trauma-tismo sino por acumulación y en forma retrospectiva. En esos casos, se crearía un vínculo de dependencia arcaica y se impondría, al mismo tiempo, una independencia acelerada con la figura materna.

En mi opinión, los trabajos de Bowlby (1969, 1973, 1980), Stern (1985) y de Kohut (1971, 1977, 1984) destacan también la acumulación de traumas y sus consecuencias patológicas.

 

Otro cambio en el concepto de trauma propuesto inicialmente por Freud como una comisión excesiva de los cuidadores, es que, en casos de la insuficiencia de funciones maternas y paternas, se producen trau-mas más negativos que positivos, donde se instalan carencias (défi-cit) (Green, 1983, 2000; Killingmo, 1989; De Cabrera y col., 1995), insu-ficiente narcisización de partes del self (Bleichmar, 1983), apego a lo ne-gativo (Fairbairn, 1952; Green, 1993, 1997; Anzieu, 1996) y resentimien-to (Vicario, 1995; Kancyper, 1992, 1999). En estos casos de traumas ne-gativos, no se forman suficientes estructuras psicológicas para una rela-ción emocional plena ni un sentimiento firme del self, para hacer frente a las dificultades normales de la vida.

El enfoque de psicología del self (Kohut, 1971, 1977, 1984; Lizara-zo, 1990; González, 1993, 2003) también enfatiza, de cierta manera, la acumulación de traumatismos negativos por fallas persistentes en res-puestas de los padres (durante toda la infancia y la adolescencia), que no permiten la formación de estructuras psicológicas narcisistas funcio-nales para una cohesión suficiente del self, induciendo todas las patolo-gías consecuentes.

González (2003) considera que la pérdida del self grandioso y de la imago parental idealizada, constituyen los peligros de traumas narcisis-tas más importantes por las fallas traumáticas repetitivas del proceso evolutivo de interacciones entre el niño y sus objetos. Los estados trau-máticos narcisistas se producen por inundación de libido narcisista, no neutralizada, determinando una excitación abrumadora. Ante el trauma, el self regresa y experimenta de nuevo las angustias traumáticas, hasta el punto de que el individuo pierde totalmente el control y queda reduci-do a la impotencia (ataque de pánico). González piensa que la transfe-rencia en el proceso psicoanalítico reactiva los traumas originales per-mitiendo iniciar su curación, favorecer la continuidad del self y el creci-miento emocional suspendido. Afirma que, en algunos casos, el trata-miento psicoanalítico favorece la curación del trauma y, en otros, a pe-sar de la solución de los conflictos intersistémicos y de la reactivación del proceso de desarrollo del self, persisten las heridas, pero la estimu-lación de la generación de recursos adaptativos y compensatorios per-mite tolerar el sufrimiento residual.

 

Esperanza ha afirmado, muchas veces, que todo su sufrimiento se debe a la separación de su madre, cuando tenía seis años. Pienso que la separación con peleas y pleitos debía ser traumática para ella. El he-cho de separarse de su madre e ir con el padre debía ser también como una realización de su fantasía edípica incestuosa, y debía producir una culpa intensa. Si esta realización del deseo edípico no fue traumática en sus momentos, puede volverse traumática con retroactividad por el pro-ceso de reinterpretación y resignificación del pasado. Lo que puede ex-plicar el aumento de sus angustias y producción de síntomas durante su adolescencia, cuando intentaba repetir, reeditar o recrear otra relación incestuosa con uno de sus profesores.

De otra parte, las disputas de los padres antes, durante y después de la separación, para tener la custodia de ella, deben aumentar mucho más sus vivencias edípicas y su narcisismo primitivo. Con la “amplifica-ción” de su complejo de Edipo, ella tendría una gran atracción y un gran temor a la figura paterna y un terror a la figura materna. Y con la fijación a un narcisismo primitivo, tendría un deseo grande de ser amada y an-gustiarse sobremanera ante cualquier frustración. Además, el hecho de “concretar” su deseo incestuoso y la culpa espantosa consecuente, pu-dieron inducir posteriormente una regresión en las fases preedípicas del desarrollo, para no rivalizar más con su madre.

Tomando en cuenta el discurso de la P, se puede inferir (construir) que la madre no fue capaz de dar una seguridad emocional a su infante durante sus primeros años, aun antes de la separación, para una estruc-turación psicológica suficiente. Ni el padre ni las otras personas que la cuidaron pudieron compensar suficientemente los defectos (carencias o déficit) y los excesos de las funciones maternas, para que ella pudiera desarrollar un self con suficiente cohesión.

Las relaciones actuales y construidas de la P con sus padres sugie-ren la existencia de traumas positivos (separación forzada, madre intru-siva), negativos (por carencia empática) y acumulativos. Además, los padres siguen ejerciendo todavía efectos traumáticos, no únicamente por falta de empatía con sus sufrimientos, sino creando nuevas angus-tias amenazando no pagar los estudios, si pierde un semestre, y, sobre todo, no pagar su tratamiento.

 

XVII.2.3.3. Neurosis de angustia y ataques de pánico

 

Los ataques de angustia de Esperanza conforman la neurosis de angustia descrita por Freud (1895b, 1895c, 1898, 1926), o la neurosis de ansiedad aguda o el trastorno de pánico descritos por la psiquiatría (Restrepo, 1994) y por varios psicoanalistas (Brainsky, 1985, 1988; Carvajal, 1987; Lichtmann, 1993; Fernández Bustos, 1994; Chiozza, 1998; Fernández de Nieva y col., 1998; Rubinstein, 1998; González, 2003).

Los ataques de pánico típicos se manifiestan con una ansiedad a-brumadora (angustia traumática), se pueden acompañar de palpitacio-nes, dolor o sensación de constricción precordial, sensación subjetiva de asfixia o ahogo, mareo, vértigo, sensación de desmayo inminente con “flojera en las piernas”, parestesias, sensación de vacío, dolor o hundi-miento en el epigastrio, sensación de frío, temblor y experiencias de-reísticas varias (despersonalización y desrealización).

En cuanto a la etiología de los ataques de angustia, la mayoría de los autores no aceptan la hipótesis freudiana de estasis libidinal. Rosola-to (1984) propuso una estructura de carácter de la neurosis de angustia, donde predominaría la denegación de los problemas actuales que supe-ran al sujeto. Otros autores (Lichtmann, 1993; Fernández de Nieva y col., 1998; Rubinstein, 1998) llegaron a la conclusión de que existe un predominio de un narcisismo primitivo y una insuficiente separación-indi-viduación y persistencia de simbiosis en estos pacientes.

Fernández de Nieva y col. (1998) consideran que en las experien-cias infantiles de sujetos con ataques de pánico están presentes la so-breprotección encubridora de hostilidad reprimida y la desconfianza en las posibilidades del hijo, como también las situaciones de rechazo y de distancia afectiva. Lichtmann (1993) piensa que el proceso de internali-zación del objeto ha fallado en esos pacientes simbióticos, no se ha es-tablecido la delimitación sujeto-objeto, existiendo un déficit en el proceso de pensamiento y de simbolización. Ante amenazas de pérdida o aban-dono, reaccionan con la angustia de desvalimiento en lugar de la señal de angustia. Rubinstein (1998) hipotetiza la ausencia de la elaboración psíquica de la “excitación” agresiva, en casos de ataques de pánico. A-firma que estas personas padecen una seria dificultad en la exterioriza-ción de la agresión y, particularmente, con aquellos objetos con los que han establecido un fuerte lazo libidinal. Cuando exacerban los impulsos hostiles, al quedarse impedida la descarga hacia afuera, se produce la descarga neurovegetativa interna en forma de ataque de angustia. Los mismos sujetos tendrían, generalmente, pensamiento operario, una vida pobre de fantasías, escasa capacidad de simbolización y notoria imposi-bilidad de nombrar los afectos (alexitimia). En nuestra P, muchas veces, sus ataques de pánico o sus somatizaciones se iniciaron por una hostili-dad no reconocida y/o no expresada. De hecho, ella tiene dificultad en sentir hostilidad y en expresarla, aun cuando es maltratada. Pienso que nuestra P tiene muy poca fantasía diurna, sueña poco u olvida sus sue-ños y es bastante alexitímica.

 

Según González (2003), los ataques de pánico se producen por la cohesión insuficiente del self para hacer frente a los estímulos. En algu-nas oportunidades, el self no logra anticipar el peligro mediante la an-gustia señal, y, en lugar de un temor controlado que evite el trauma, lo precipita y es expuesto a la inundación y al pánico arrollador. En el caso de que no se logre una ligazón de la angustia, ésta puede generalizarse y permanecer como en el trastorno por ansiedad generalizada. En el trastorno de pánico existe una insuficiente internalización transmutadora de funciones de tranquilización, debida a las fallas en las experiencias de fusión con el objeto del self idealizado. Se reactivan en ellos los te-mores infantiles de desvalimiento frente al abandono. El autor considera que, durante la regresión transferencial, se reviven las angustias traumá-ticas de la separación. La reactivación de la experiencia de fusión duran-te el análisis, a partir de la movilización de la transferencia idealizadora, permite la elaboración de las situaciones traumáticas de separación.

Considero que nuestra P tiene un narcisismo primitivo que la impul-sa a buscar relaciones de fusión con objetos arcaicos del self. Al lado de sus debilidades manifiestas, se esconden (reprimidos y renegados) y se manifiestan, a veces, una omnipotencia (no necesito de nadie), una arro-gancia extrema, una furia narcisista (expresiones del self grandioso pri-mitivo) que muchas veces no puede expresar con palabras. Es probable que esta furia narcisista no sentida y/o no expresada sea uno de los factores de sus ataques de pánico.

 

Brainsky (1985, 1988) considera que la neurosis de angustia se produce por la no psicologización de la angustia. Opina que las pulsio-nes libidinales y agresivas se reprimen, pero la angustia resultante de esta represión se descarga directamente por la vía neurovegetativa, en forma de ataque de angustia. Piensa que en los ataques de pánico inter-vienen, aparte de la angustia de castración, las angustias más primiti-vas.

 

De otra parte, se ha demostrado que cuando los medicamentos ele-van el umbral al que los mecanismos cerebrales activan los ataques de pánico, surgen nuevas posibilidades de conversación abierta y reflexiva para comprender los significados simbólicos de las angustias traumáti-cas, es decir, psicologizarlas (Griffith y col., 1994).

 

Todos los autores, incluyendo a Freud, que consideraron las angus-tias arcaicas convergentes en el desvalimiento psíquico, se refieren a la angustia del infante relacionada con la madre, es decir, a una relación dual, un estado de indiferenciación entre el self y el objeto, la confusión de los límites hasta llegar a la confusión narcisista (estado simbiótico). La transferencia y la contratransferencia predominantes con estos pa-cientes son, necesariamente, reflejos de esos modelos de funcionamien-to mental. Establecen transferencias fuertemente idealizadas, con una dependencia oral mágica del analista, tal que en los intervalos de inter-sesiones necesitan comunicarse con el analista para sentirse ampara-dos, como ocurre con nuestra P. Pero, al mismo tiempo, la dependencia casi intolerable del analista crea dificultades significativas que ponen en juego la agresión dentro del proceso, fundamentalmente con ataques al encuadre. Esperanza me idealizó, no obstante, pronto llegó al rechazo y al desprecio por no haberle curado rápida y mágicamente.

 

XVII.2.3.4. Simbiosis patológica, angustia de separación, angustia de muerte e insomnio

 

Los ataques de pánico se producen, generalmente, en los sujetos que tienen un vínculo de fusión narcisista y cuando se sienten en peligro de separación o de abandono; es decir, la angustia de separación no funciona como señal, sino precipita una angustia traumática.

Según Mahler (1979a, 1979b; Mahler y col., 1975, 1983), las ma-dres engolfantes (narcisistas, invasivas, intrusivas, sobreprotectoras, fobígenas) no toleran la separación-individuación y mantienen la persis-tencia de la fase de simbiosis, induciendo una simbiosis patológica en forma de una folie à deux. En los casos de alteraciones importantes del proceso de separación-individuación, se produce la psicosis simbiótica del niño. En los adultos, los ataques de pánico son las expresiones más traumáticas de la angustia de separación. Entonces, el sujeto busca una relación simbiótica con la madre primitiva (o algún representante) para aliviar las angustias de separación-individuación y la sensación de des-valimiento psíquico. Al fracasar la regresión defensiva simbiótica puede emerger también la posición autista.

La posición simbiótica (Bleger, 1967), la posición umbilical (Garbari-no, 1968) y la posición autista-contigua (Ogden, 1989, 1991), tienen mu-chas similitudes con las fases autista y simbiótica descritas por Mahler.

Se confirmaron, durante el tratamiento, la existencia de una insufi-ciente separación-individuación y de una fijación y/o regresión a estados de simbiosis-autismo de la P con la madre primitiva, y su persistencia en acostarse en el mismo cuarto que su madre. La simbiosis patológica y las angustias traumáticas de separación-individuación de la P se reacti-varon repetidamente en la transferencia. Efectivamente, la mayoría de sus ataques de pánico ocurrió durante los períodos de separación, fue-ren fines de semanas u otras vacaciones. Poco a poco, disminuyó la in-tensidad de esas angustias. Pienso que las presiones repetidas de los padres sobre la P, diciendo que no estaba mejorando y amenazando con no pagar la terapia, han dificultado la vivencia de una simbiosis más serena en la transferencia para elaborar su simbiosis patológica.

Otros psicoanalistas describieron los trastornos de pánico, con o sin agorafobia, también relacionándolos, principalmente, con la angustia de separación-individuación y con el fracaso de la vivencia de simbiosis o de fusión (Brainsky, 1985, 1988; Carvajal, 1987; Fernández Bustos, 1994; Villarreal de Soulier, 1995; Fernández de Nieva y col., 1998; Licht-mann, 1993; Rubinstein, 1998).

 

Esperanza, aparte de sentirse morir durante sus ataques de pánico, ha tenido con frecuencia angustia de muerte. Inicialmente, temía morir de un ataque al corazón, de derrame cerebral o simplemente durmiendo. Otro terror u horror específico y periódico fue el de tener catalepsia (muerte-viva) y despertarse ya enterrada.

Freud (1915d, 1923, 1926) consideró la angustia de muerte como una angustia neurótica, y la equiparó a la angustia del yo ante el super-yó, y en lo último a una transformación de la angustia de castración.

Para los psicoanalistas de la escuela kleiniana, las pulsiones de muerte tienen una inscripción en el inconsciente y toda angustia es una respuesta a la amenaza de pulsiones de muerte (Segal, 1984).

Kohut (1977) piensa que la angustia de muerte está vinculada con la angustia de fragmentación, desintegración o aniquilamiento del self.

Varios autores piensan que, generalmente, una parte del ser huma-no reconoce la realidad de la muerte y otra parte la niega o la desmien-te, entonces, se acepta la existencia de angustias inconscientes ante la propia muerte (Soulier, 1988; Gramajo, 1990; Vives y col., 1998-99; Sán-chez Medina, 1999).

Abadi (1993) piensa que hay un miedo básico ante la muerte, cuyo referente es una fantasía construida sobre la base de muerte de otros, los momentos de inconsciencia y las vivencias traumáticas.

De Zubiría (1996) considera que la idea de muerte es interiorizada al individuo mediante incorporaciones de situaciones reales de muerte. Hipotetiza la formación de un objeto interno agonizante, ni vivo ni muer-to, pero amenazante y perseguidor, pudiendo inducir angustias intensas con terror a la muerte, incluyendo ataques de pánico. El objeto agoni-zante se formaría cuando el sujeto equipara la muerte del objeto o su separación a su propia muerte.

Según De Zubiría, la adquisición de un objeto agonizante puede ha-cerse por tres mecanismos: 1. La incorporación mediante imágenes de la realidad; 2. La incorporación por situaciones similares a la muerte; en el niño pequeño la ausencia temporal de la madre se vive como su muerte; y 3. La madre no empática con el niño.

Si consideramos que la persistencia de la fase de simbiosis y/o la regresión a esta fase, por angustia de separación, se producen por la falta de empatía materna, podemos inferir que se crea también un objeto interno agonizante-amenazante en casos de vivencias de simbiosis pa-tológica. La muerte de este objeto simbiotizante o la separación de este objeto agonizante se viviría como la propia muerte. Pienso que es lo que ocurre, de cierta manera, en nuestra P.

 

Esperanza ha tenido varios períodos de insomnio. Los autores ex-plican las perturbaciones del dormir debidas a pesadillas por los meca-nismos de: temor de que fracase la represión (Fenichel, 1945); amenaza de destrucción y de muerte en los sueños (Lewin, 1953); temor a la inva-sión por el núcleo psicótico (Bleger, 1967); existencia de la imagen de una madre ausente, abandónica, intrusiva o asesina (McDougall, 1982, 1989); y por la sensación de fragilidad del self y el temor a su desinte-gración (Kohut, 1977; Ogden, 1989, 1991).

Esperanza ha tenido varias pesadillas relacionadas con la muerte y sintió su primer ataque de pánico después de una pesadilla donde ella estaba muerta. Ella se siente morir durante sus ataques de pánico y sus crisis de asfixia. Todos esos hechos clínicos muestran que tiene mucho miedo a la muerte y, a veces, teme quedarse viva-muerta (catalepsia) y despertarse ya enterrada.

Considero que las angustias primitivas de desvalimiento psíquico (angustia traumática), las angustias de perder el objeto anaclítico y las angustias de desintegración del self, se acercan más a la angustia de muerte que a la transformación neurótica de angustia de castración. Considero también que cada sujeto va adquiriendo representaciones de una muerte, de un estar muriendo, con sus propias experiencias de la vida y con sus fantasías personales. Estas representaciones pueden asociarse con las vivencias de sus desvalimientos psíquicos, angustias de separaciones traumáticas, angustias y dolores de heridas físicas su-fridas.

Pienso que la angustia de la muerte de nuestra P está relacionada con sus angustias de separación de su objeto materno interno agonizan-te, por su falta de empatía reiterada y culminada por una separación real traumática en su niñez, vivenciada y tal vez reinterpretada como un “abandono”, una muerte.

En cuanto a sus insomnios frecuentes, pienso que las angustias an-ticipatorias de tener otro ataque de pánico con una pesadilla, de morir durmiendo, de tener catalepsia y despertarse ya enterrada, son suficien-tes para dificultar el relajamiento corporal y mental, el dejar de controlar y vigilar los peligros reales y sobre todo fantaseados, disociados y repri-midos, y para dificultar así el abandonarse a dormir y eventualmente a soñar. Probablemente, detrás de esta angustia de la muerte física existe una angustia de muerte psicológica: desintegración del self, perder el control yoico y enloquecerse.

 

XVII.2.3.5. Histerias y fobias

 

En esta sección, se revisan las teorías sobre las histerias, fobias y somatizaciones para reubicarlas dentro del contexto actual y para tratar de comprender mejor nuestro caso clínico, donde existen síntomas que van desde las conversiones histéricas hasta las enfermedades psicoso-máticas.

En las primeras conceptualizaciones de Freud (1893, 1894, 1895a, 1905c), el síntoma histérico es un proceso de descarga psíquica de afectos bloqueados (reprimidos) por vías de inervación, y generalmente con un sentido simbólico. Freud, después de adjudicar inicialmente a los traumas sexuales (teoría de seducción) la etiología de la histeria, llegó a considerar que son las fantasías las que están en su origen. En sus re-visiones posteriores sobre los orígenes de angustias, inhibiciones y sín-tomas (Freud, 1926, 1933,1937a, 1940), consideró que las conversiones y las fobias se derivan principalmente de angustia de castración en el varón y de la angustia de perder el objeto o de perder el amor del objeto en la mujer.

 

La psiquiatría descriptiva ha clasificado generalmente las histerias en carácter histérico, histeria de conversión, histeria disociativa y fobia (Bedoya, 1994). A veces, se considera el síndrome de despersonaliza-ción como parte de los trastornos histéricos disociativos. La despersona-lización puede estar asociada también a estados de ansiedad, depre-sión, psicosis aguda y muy particularmente al trastorno de pánico.

 

No existe unanimidad entre los psicoanalistas sobre los mecanis-mos psicológicos de las histerias ni de las fobias. Sin embargo, existe una tendencia a considerarlas de origen más pregenital que edípico, como formas de defensa contra: la depresión (Brenman, 1985; Anzieu, 1987); la angustia de separación y de abandono (Bleger, 1967; Garba-rino, 1968; Rolla, 1970); y las angustias narcisistas y desintegración psi-cótica (McDougall, 1982; Bleichmar, 1983; Kohut, 1984; Halberstadt-Freud, 1996; González, 2003). Otros autores aceptan la existencia de histerias y fobias como resultante de conflictos edípicos, al lado de las que tienen orígenes pregenitales, o la superposición de ambos orígenes (Fenichel, 1945; Green, 1984b; Brainsky, 1985, 1988; Moscone, 1990; Sopena, 1991; Lander, 1997; Santaella Gutiérrez, 2001).

 

Fairbairn (1952, 1953) consideró la histeria ya no como defensa si-no como una técnica de relaciones objetales. El estado histérico sería una sustitución de un problema personal actual por un estado corporal que facilita ignorar el problema en sí. La histeria sería una reacción a situaciones externas específicas y traumáticas, que favorecen la reacti-vación de una situación reprimida.

 

La escuela kleiniana considera las fobias como resultado de la pro-yección de objetos internos malos sobre el objeto externo o la situación externa, para controlar las angustias esquizoparanoides. Bleger (1967) considera que todas las fobias son defensas contra la reintroyección del núcleo psicótico proyectado. Garbarino (1968) hipotetiza que el agora-fóbico y, por extensión, todo fóbico, es un enfermo fijado (o en regre-sión) al período umbilical. La angustia básica del agorafóbico sería la an-gustia de separación. La dependencia extrema de nuestra P con su ma-dre y conmigo refleja su simbiosis patológica y sus intentos de seguir te-niendo un “cordón umbilical” que le da vida.

 

Rolla (1970) afirma que un paciente agora-claustrofóbico bordea, con frecuencia, los límites de la psicosis. En el fondo, esas fobias cons-tituyen una construcción de personalidad que es en sí misma una es-tructura defensiva contra el inminente y permanente sentimiento de una desintegración psicótica. Piensa que la fobia se construye mediante la simbiosis, una disimulada folie á deux.

 

Autores como Green y Lander consideran que existen varios tipos de fobias. Green (1984b) distingue las fobias verdaderas (fobias simples de predominio edípico) de las que llama seudofobias, que implican una regresión libidinal (fobias de impulsión), y lasfobias como síntomas de restitución, que se encuentran ahogadas en los cuadros donde existen alteraciones yoicas (neurosis actuales, casos fronterizos, cuadros psicó-ticos). Lander (1997) considera que las fobias e histerias de predominio narcisista resultan de la presencia de la patología temprana, que sirven para la supervivencia psicológica, mientras que las de predominio edípi-co aparecen como una solución a una patología de la triangulación edí-pica.

 

Los autores como Bleichmar (1983), Kohut (1984) y González (2003) consideran que, en los fóbicos, en el fondo, existe un trastorno del narcisismo o de cohesión del self, que incluye los déficit de funciones tranquilizadoras internas.

 

Brainsky (1985, 1988) piensa que las fobias constituyen también u-na ganancia secundaria, para no separarse de una simbiosis patológica.

 

Para Brenman (1985), la vivencia en las fobias es una catástrofe en potencia, y en la conversión ya ha producido una catástrofe parcial, mientras que el sector restante de la personalidad lo niega. Esta disociación defensiva se lleva al extremo en la belle indifference.

 

McDougall (1982) considera que existen fobias pregenitales don-de predomina el temor a ser invadido, poseído, asfixiado o devorado por la madre (castración narcisista o miedo a la aniquilación).

 

Sopena (1991) piensa que el histérico accede a la situación edípica pero no la elabora, por lo que la libido queda adherida a los objetos pa-rentales. En la mujer histérica predominan la defensa maníaca, la nega-ción y la envidia del pene. El hijo es considerado como su falo. Se difi-cultan la aceptación de la dependencia terapéutica, las separaciones y la diferencia de los sexos.

 

Halberstadt-Freud (1996) considera que la histeria varía según los tiempos y los lugares, y sigue las huellas del proceso de la civilización y los pasos de la teoría psicoanalítica. Su génesis se describe actualmen-te más a menudo como preedípica o pregenital, es decir, específicamen-te oral. Se vio que el aspecto erotizante era pseudoedípico, basado en una fijación oral, acompañada por una pobre apreciación de la realidad. Se intenta dramatizar ser la víctima para enmascarar y desmentir la pro-pia agresión. Considera que la histeria es más un problema de defensa contra la depresión, la angustia de abandono y los peligros narcisistas, que de la sexualidad genital. La madre de los histéricos es seductora e hiperexigente y, en general, el niño o la niña intentó e intenta, infructuo-samente, satisfacer a su desencantada madre desde la niñez, con sen-timiento de incompetencia y falla.

 

Santaella Gutiérrez (2001) destaca la estructura yoica narcisista de la histérica. La histérica estaría atrapada en un deseo insatisfecho y con-flictivo de no ser confirmada por el padre “como una mujercita amada y deseable”. Afirma que, en la histérica, además del déficit paterno, se su-ma unacarencia erótica de la madre, trayendo graves trastornos en la identificación femenina. Los síntomas muestran sus deseos incestuosos y el castigo contra ese deseo.

 

Pienso que Esperanza tiene partes histéricas y fóbicas importantes en su personalidad. Aparte de sus múltiples fobias, sus somatizaciones diversas (asfixiarse tragando, jaquecas, vómitos, desmayos) tienen com-ponentes histéricos. En cuanto a otras características histéricas, pode-mos destacar: manipulaciones conscientes de otras personas; creer que no está enferma, y no querer cuestionar el resto de su personalidad (ne-gación y desmentida de su realidad psicológica); tendencia a culpar a otras personas por todo lo que le ocurre; seducción de los hombres (con tendencia edípica) y el rechazo de la sexualidad adulta; sometimiento a su madre con sentimientos de insuficiencia; deseo de autosuficiencia, como si no aceptara la diferencia sexual; narcisismo patológico, con gran necesidad de aprobación y admiración, y gran temor al fracaso, a la humillación y a la vergüenza; no comer o no poder comer parecen, a ve-ces, equivalentes a un suicidio de chantaje; no entregarse plenamente a su relación conmigo, quedándose en silencio con frecuencia; etc.

En síntesis, Esperanza tiene partes caracteriales y sintomáticas his-téricas y fóbicas importantes, que incluyen conversiones, tendencia a la histeria disociativa (amnesia relativa, distorsión fácil de la realidad) y fo-bias pregenitales (agora y claustrofobia) debidas a su simbiosis patoló-gica y narcisismo primitivo (predominio de patología pregenital).

 

XVII.2.3.6. Afectos y somatizaciones

 

La definición más aceptada de la enfermedad psicosomática es la asociación de factores psicológicos con la aparición y/o exacerbación de la enfermedad física claramente establecida (con lesión orgánica). Otros autores incluyen en las enfermedades psicosomáticas las alteraciones funcionales (sin lesiones orgánicas verificables), originadas por factores psicológicos. En estos casos, entrarían las conversiones histéricas, sín-tomas de neurosis de angustia, hipocondría, obesidad psicógena, dis-menorrea y amenorrea psicógenas, asma, tos e hipo nerviosos, astenia neurocirculatoria, trastorno cardiovascular psicógena, colon irritable, vó-mitos y migrañas psicógenas, anorexia nerviosa, bulimia, etc. (Fenichel, 1945; Rojano de la Hoz, 1994; Hoyos, 1994; Yepes, 1994; Griffith y col., 1994; Kutter, 1996; Marty, 1996, Sami-Ali, 1996; Békei, 1996; Chiozza, 1998).

Se enfatizan varios factores etiopatogénicos y desencadenantes de las somatizaciones: déficit en la capacidad de percibir y evaluar ciertos peligros externos o internos; la perturbación del desarrollo del proceso secundario y de simbolización (Hoyos, 1994); trastornos yoicos y super-yoicos preedípicos en el procesamiento de las emociones arcaicas (Kutter, 1996); regresión somática con la supresión de las representa-ciones ante traumas psicoafectivos (Marty, 1996); indiscriminación de los afectos y las representaciones (Green, 1998); expulsión radical de los afectos con sus representaciones (McDougall, 1989); dilemas no-decibles, situación de impase o conflicto insoluble (Griffith y col., 1994; Sami-Ali, 1996).

Varios autores señalan la existencia de un carácter psicosomáti-co, que incluye: tendencia al pensamiento operatorio, alexitimia, anhe-donía, simbiosis, sobreadaptación y poca simbolización (Kutter, 1996; Békei, 1996; McDougall, 1982, 1989, 1996a, 1996b). Además, McDou-gall y Chiozza (1998) consideran que cada persona tiene también una parte psicosomática, que se manifiesta cuando sus defensas habituales son rebasadas.

 

Según Rojano de la Hoz (1994), una situación psicosocial dada se convierte en un estrés psicosocial, según la cultura y la historia personal, y produce una afección psicosomática en un individuo y no en otros. Existirían también familias psicosomáticas con características de sobre-protección, sobreenvolvimiento, e incapacidad para solucionar conflictos por temor a la separación. Según el autor, la tendencia más reciente es la comprensión integral de las enfermedades psicosomáticas (teoría multifactorial), donde se toma en cuenta la predisposición biológica, la personalidad previa, los problemas emocionales y las circunstancias medioambiantales.

 

Para Békei (1996),existen dos grupos de madres que fallan en su función estimuladora de la estructuración yoica y, especialmente, del proceso de simbolización, provocando las somatizaciones en sus hijos: madres narcisistas y madres depresivas.

 

Según Yepes (1994), la teoría psicoanalítica consideró inicialmente la anorexia nerviosa primaria como una forma de histeria, con temor a la impregnación oral, en la cual se rechaza simbólicamente la sexuali-dad. Actualmente, se la considera como un estado fronterizo o un tras-torno narcisista o una esquizofrenia, donde existen déficit subyacentes en el sentido de sí mismo, de identidad y de autonomía. Se debe a tras-tornos en la interacción madre-hijo, en la cual el sujeto estaría en una desesperada pero fútil lucha para establecer un sentido de control e identidad.

 

Para Chiozza (1998) todos los síntomas, ya se manifiesten en alte-raciones psíquicas o como alteraciones somáticas, son afectos, y como tales, están dotados de un sentido psicológico. En la parte patosomática de la personalidad se destruye la coherencia del afecto, es decir, el afec-to desaparece como tal, para descomponerse en sus diferentes “inerva-ciones” constitutivas, que se distribuyen entre sí las magnitudes de la carga. Piensa que la histeria de conversión constituye un campo inter-medio entre la neurosis y la enfermedad somática con lesión tisular.

 

McDougall (1996a) considera que la regresión psicosomática no es propiedad exclusiva de los operatorios y los desafectivizados, también se encuentran con somatizadores que se sienten constantemente bom-bardeados por vivencias afectivas que los precipitan a estados de páni-co. Esos sujetos sufren secuelas de una carencia afectiva precoz; sus gritos de aflicción buscan llamar la atención sobre el peligro de muerte psíquica. La autora considera esos casos como una histeria arcaica, donde se trataría de hacer frente al conflicto sobre el derecho a existir. En estos casos, la somatización sería un simbolismo preverbal del dolor mental, como producto de corto circuito del proceso secundario. Esta autora (1989) considera que las “personalidades psicosomáticas”, mu-chas veces, han tenido una identificación adhesiva, una relación adictiva y simbiótica con sus madres. Piensa que las neurosis actuales son un “eslabón flotante” entre los estados histéricos y psicosomáticos.

 

Aisemberg (1998-1999) hipotetiza que los fenómenos psicosomáti-cos se originan por la perturbación de la construcción de la imagen cor-poral del infante, debida a la falta de confirmación narcisista por los pa-dres.

 

Brainsky (1988, 2001) describe cinco categorías de manifestacio-nes psicosomáticas ligadas entre sí, en forma más bien elástica: 1. La somatización de la neurosis de angustia; 2. La conversión histérica; 3. La somatización de lo hipocondríaco; 4. Las enfermedades psicofisio-lógicas (con lesión estructural) (corresponden al lenguaje de los órganos de la represión crónica de los afectos e implican una regresión narcisís-tica a puntos de fijación preverbales); 5. Los componentes emocionales que acompañan las enfermedades predominantemente orgánicas, inclu-yendo los transplantados, enfermos con invalidez permanente y enfer-mos terminales.

 

En la situación psicoanalítica, la agresión surgida por la ruptura de simbiosis se expresaría, entre otras formas, por las somatizaciones (Ble-ger, 1967; Carvajal, 1987; Fernández Bustos, 1994). Pienso que, en Es-peranza, las angustias, las somatizaciones (las jaquecas, gastritis, úlce-ra gastroduodenal y vómitos) y querer interrumpir la terapia después de cada separación, son producidos por el aumento de agresividad. Consi-dero que es una reactualización, recreación o aun de “creación” de sen-timientos de ira, rabia, odio y resentimiento de vivencias y separaciones traumáticas anteriores que ayudan a elaborarlos.

 

Coincido con los autores que sostienen un enfoque multifactorial. Sin duda, existen las conversiones histéricas, cuyas metáforas o sim-bolizaciones son más cercanas al simbolismo verbal, y las enfermeda-des puramente orgánicas, cuyas mutaciones genéticas son bien cono-cidas. En otras manifestaciones somáticas, denominadas síndromes funcionales y enfermedades psicosomáticas con lesiones titulares, los factores psicosociales intervienen en grados diferentes, al lado de pre-disposiciones genéticas y psicológicas transmitidas familiar y cultural-mente. De otra parte, cualquier manifestación de enfermedades orgá-nicas o síndromes funcionales afecta, necesariamente, a su turno, al sujeto psicológicamente y socialmente. Comparto la hipótesis de Mc-Dougall (1989) y de Chiozza (1998) que todo individuo tiene también una parte psicosomática, manifestándose cuando ciertas circunstancias internas o externas sobrepasan sus modos psicológicos habituales de resistencia. Coincido también con las consideraciones de que las soma-tizaciones son siempre fenómenos interpersonales (Griffith y col., 1994; Mejía Galvis, 1994; Chiozza, 1998).

 

Hubo indicios de que los episodios de gastralgia y sangre en las he-ces de nuestra P resultaron de gastritis y úlcera gastroduodenal, como enfermedades psicofisiológicas. Los episodios de hemorragia de su úl-cera gastroduodenal ocurrieron después de varias semanas de comer insuficientemente y, sobre todo, durante un período de mayor angustia por la separación de la terapia. Es decir, existieron factores psicológicos y orgánicos en el desencadenamiento de su enfermedad psicofisiológi-ca. Pienso que fue un período de intensa revivencia de sus angustias primitivas y traumáticas de ruptura de simbiosis en transferencia y an-gustias de separación-individuación, y que ella no ha podido elaborarlas psicológicamente, sino se expresaron mediante el cuerpo con cambios neurovegetativos que produjeron lesiones orgánicas.

 

El asfixiarse tragando de Esperanza puede equipararse, de cierta manera, a una crisis de asma. Varios autores (Garma, 1993; Angel de Tirado, 1993; Mejía Galvis, 1994) consideran que el asma bronquial es un cuadro psicosomático complejo, un lenguaje corporal como una ex-presión de conflictos entre tendencias instintivas y exigencias opuestas. Principalmente, los autores destacan los conflictos del sujeto asmático en sus relaciones con su madre. La respiración de un asmático se alte-raría ante determinadas circunstancias que lo asustarían inconsciente-mente. El ataque de asma sería un equivalente de un ataque de angus-tia. Las situaciones de indefensión infantil se reactualizarían, el sujeto desearía entonces gritar para llamar en su auxilio a su madre, pero no se atrevería, el grito angustioso se sofocaría en la garganta, y como sustitución, provocaría una contracción en la musculatura del conducto respiratorio. Seconsidera que el ataque asmático tiende a precipitarse por situaciones que amenazan separar al sujeto de alguna figura mater-nal. Generalmente, las madres de los asmáticos son descritas como lejanas, frías y con actitudes contradictorias que inducen en el infante una simbiosis patológica o un apego ansioso. Otros pacientes asmáticos buscarían una atención permanente e intentarían existir vincularmente medinate su enfermedad.

El temor a ahogarse tragando cambió de intensidad más de una vez, pero persiste y altera a veces su vida social y su nutrición. La P está convencida que esos ataques están relacionados con felacios que practicó con sus novios anteriores. Me parece ser también una forma particular de conversión histérica, similar a globus histericus (Ferenczi, 1949). Es probable que exista una genitalización de la boca y la faringe, como una confusión zonal (Meltzer, 1967), y al mismo tiempo un recha-zo consciente y un horror inconsciente a esta genitalización y a embara-zarse por lo que puede entrar por esta vía (comida, pene, semen). Este asfixiarse tragando se aleja mucho de las conversiones histéricas “clási-cas”, en el sentido de predominar la angustia de muerte, en lugar de la bell indifference. En esos ataques de ahogo tragando, convergen y cris-talizan probablemente más de un factor inconsciente. Sería una somati-zación con mezcla de conflictos genitales (rechazo a la sexualidad, al felacio y al embarazo) y pregenitales (rechazo al pecho malo, a la madre mala asfixiante, al analista como pecho peor, que abandona tomando vacaciones). En lugar de escindir los conflictos y disminuir las angustias, como ocurre generalmente en las conversiones histéricas con predomi-nio de conflictos genitales, aquí, la conversión misma pone en peligro la vida de la P y le produce angustia de muerte inminente. Entonces, pre-dominaría una conversión arcaica, pregenital, donde se expresa la an-gustia de desintegración del self (equivalente de ataque de pánico).

Sus somatizaciones (polaquiuria, sensación de algo enterrado en su garganta, disfonía, disnea, y finalmente asfixiarse tragando) empezaron a surgir durante los primeros meses, cuando la continuación de la tera-pia se había vuelto incierta por factores económicos. Entonces, yo llegué a comprender que era otra manera de “manipular” inconscientemente a sus padres y a mí, una manera de pedir ayuda, mostrando que estaba enferma y que podía morir. En este sentido, podemos comprender sus somatizaciones como fenómenos interpersonales.

 

Considerando que nuestra P tiene tendencia a temblar y perder su equilibrio motor (flojera en las piernas) en situaciones de estrés, durante sus ataques de pánico, y por falta de pruebas sobre una eventual epilep-sia temporal, podemos considerar sus desmayos como de tipo “histéri-co”, y sus períodos de amnesia como psicógena de tipo histeria de diso-ciación. Los desmayos significarían una retirada defensiva de la con-ciencia ante una situación insoportable, equivalente a represión, disocia-ción, forclusión y amnesia.

 

Considero todos los síntomas corporales de nuestra P (incluyendo cansancio y agotamiento frecuentes, insomnios, manifestaciones corpo-rales de sus ataques de pánico, episodios de disfonía en la universidad, episodios de dolores precordiales, jaquecas, vómitos, tendencia anoréxi-ca con pérdida de peso, períodos de amenorrea) como somatizaciones, en el sentido más general de síndromes funcionales. Es decir, acepto las somatizaciones en el sentido amplio que incluyen las conversiones histéricas, las neurosis “actuales”, los síndromes funcionales y las enfer-medades psicosomáticas con lesiones estructurales. Pienso que todas esas somatizaciones son derivaciones en el cuerpo de afectos reprimi-dos, escindidos, rechazados, repudiados, desmentidos, es decir, no elaborados psicológicamente debido al déficit de estructuración psicoló-gica y/o a los conflictos intersistémicos. Reflejan, sobre todo, las pertur-baciones de relaciones interpersonales actuales y son modos preverba-les de comunicación de fantasías conscientes e inconscientes.

 

XVII.2.3.7. Déficit y/o conflictos. Implicaciones técnicas

 

En las consideraciones sobre los mecanismos psicogenéticos de la neurosis de angustia y las somatizaciones, existe una convergencia ha-cia la patología de déficit (déficit de estructuras para psicologizar las emociones) (Hoyos, 1994; Yepes, 1994; Békei, 1996; Kutter, 1996; Mc-Dougall, 1982, 1989, 1996a, 1996b; Green, 1998; Aisemberg, 1998-1999; Brainsky, 2001). En las últimas décadas aumentaron también las consideraciones sobre la importancia de fallas, carencias, deprivaciones o déficit en las relaciones emocionales del infante con su madre (y pa-dre) en la génesis de otras patologías mentales (Balint, 1967; Winnicott, 1965, 1984; Kohut, 1971, 1977, 1984; Stewart, 1989; Killingmo, 1989; Lichtmann, 1993; De Cabrera y col., 1995; Green, 1998; Rubinstein, 1998; González, 1993, 2003).

 

La psicología del self (Kohut, 1971, 1977, 1984; González, 1993, 2003) se basa principalmente sobre los déficit estructurales en la forma-ción del self. La formación de un self defectuoso se debería, principal-mente, a la falta de respuestas empáticas por los objetos del self que perturban los procesos de internalización transmutadora a lo largo de las diferentes etapas del desarrollo (infancia y adolescencia). Kohut (1984) propone también una nueva técnica psicoanalítica para el tratamiento de trastornos narcisistas de la personalidad, con el fin de restaurar las es-tructuras deficientes del self. La empatía y la comprensión se vuelven más importantes que la interpretación. La interpretación sirve únicamen-te para que el analizando se sienta comprendido y reconocido. Los fac-tores curativos son las frustraciones óptimas del paciente por el analista, que crean y restauran estructuras psicológicas mediante el proceso de internalizaciones transmutadoras. La experiencia psicoanalítica y la ela-boración transferencial son nuevas oportunidades de maduración afec-tiva.

 

Killingmo (1989) acepta las proposiciones técnicas de psicología del self en casos de déficit, no obstante, las considera insuficientes. A-cepta dos mecanismos patológicos separados: el del conflicto y el del déficit. En consecuencia, propone dos técnicas psicoanalíticas diferentes ante la expresión de partes conflictivas y partes deficitarias de los pa-cientes.

La existencia de patologías basadas en los déficit se argumenta to-mando en cuenta: 1. Las evidencias de que la patología se inicia antes de que se haya producido la diferenciación estructural y la separación-individuación; 2. La patología no se produce solamente por la necesidad pulsional (libidinal o agresiva), sino también por las necesidades evoluti-vas, como la necesidad de fusión simbiótica (Mahler y col., 1975) o la necesidad de afirmación del sentimiento básico del self (Kohut, 1977); 3. El mecanismo de funcionamiento de la patología no siempre parece ser el de fuerzas que se oponen activamente unas contra otras (conflictos), sino también existe el de sufrimiento o trauma pasivo. En estos casos, el otro no se opone al sujeto, sino falla, es decir, no responde emocional-mente de una manera adecuada a las necesidades evolutivas del niño. En los tres casos anteriores, se producen patologías basadas en el dé-ficit, caracterizándose por las fallas intrasistémicas, como la estructura defectuosa del self, la falta de constancia del objeto, la difusión de iden-tidad, y la falta de capacidad yoica para relacionarse emocionalmente con otros.

Killingmo conceptualiza la esencia de la patología basada en conflic-tos como patología de significados ocultos, mientras que en la patología basada en déficit estructural, el self y el yo se han dañado debido o a un estímulo abrumador o a un estímulo inadecuado o a la privación, en mo-mentos en los que la capacidad de representar causas y efectos y de experimentar al sí mismo como un centro estratégico, no se había desa-rrollado todavía. En esos casos, predomina la defensa contra la angustia de fragmentación, es decir, contra la pérdida de la sensación de identi-dad. Entonces, el esfuerzo terapéutico debe dirigirse principalmente a ayudar al yo a experimentar el significado mismo, no se trata de encon-trar un significado oculto sino de sentir que algo existe. Para crear signi-ficados, las intervenciones del analista no deben ser interpretaciones si-no intervenciones afirmativas (además de simpatía, empatía, reverie, contención y holding). Las características de las intervenciones afirma-tivas incluyen uno o todos los elementos siguientes: 1. El elemento de existencia (conocer, reconocer, aceptar, confirmar comprender y com-partir las emociones); 2. El elemento de relación (explicación de causa-efecto); 3. El elemento de valor (importancia de las emociones para el paciente dentro de su contexto); y 4. El elemento de validez (de la expe-riencia).

El autor considera que en la transferencia de déficit estructural, el sujeto sigue con una relación preestructural (funcional), con la depen-dencia compulsiva de la presencia, aprobación, afirmación y gratificacio-nes directas del otro. Pero, en el adulto, el conflicto frecuentemente se experimenta en torno a los esfuerzos para ocultar el “déficit” o los senti-mientos de necesidad que el paciente asocia al “déficit”. El autor propo-ne que el analista oscile entre una estrategia interpretativa y una afirma-tiva con el mismo paciente, según los momentos de expresiones de las actitudes derivadas de conflictos o de déficit.

 

De Cabrera y col. (1995) afirman que las situaciones de déficit influ-yen en las de conflicto y viceversa, y que toda persona presenta, en me-nor o mayor grado, una complementariedad de las dos situaciones. Con-sideran que los mitos de Narciso y de Edipo explican los dos episodios trascendentales evolutivos de la ontogenia: pregenital y genital, ahora llamados déficit y conflicto. La diferencia dinámica más importante de los dos mitos, también presente entre déficit y conflicto, es que en Edipo la ansiedad promotora es la castración, en tanto que en Narciso es la muerte, mucho más regresiva y temible.

 

Considero que el predominio de la simbiosis patológica y la insufi-ciente separación-individuación, como es el caso de nuestra P, es princi-palmente una patología del déficit. En esos casos, faltan además la in-ternalización del objeto y la elaboración de la ausencia del objeto; hay déficit en la delimitación sujeto-objeto; padecen de déficit en el proceso de pensamiento y de simbolización; existe déficit de usar las emociones como señales y como consecuencia se precipita hacia las emociones primitivas y traumáticas. Se infiere que la incapacidad materna de conte-ner, decodificar y ligar las emociones primitivas del infante está al origen de esos déficit.

Pienso que en Esperanza predominan los déficit y los conflictos pre-edípicos, que no excluyen los déficit y los conflictos edípicos, y además, la no elaboración suficiente de latencia y adolescencia. Hay evidencias que ella fue separada violentamente de su madre, cuando tenía 6 años, y que esta separación fue vivida de manera traumática. Probablemente, este traumatismo y su reinterpretación posterior han dificultado la elabo-ración de su complejo de Edipo, amplificado por trastornos previos de relaciones familiares, y también produjeron una regresión a fases de simbiosis con angustias de separación-individuación. De otra parte, exis-ten indicios que señalan no haber logrado una separación-individuación suficiente, aún antes de esta separación traumática. En consecuencia, pienso que en ella se deben realizar las intervenciones afirmativas, apar-te de las interpretaciones, para que aprenda: a “leer” sus emociones y a discriminarlas; a simbolizarlas; a crear nuevos sentidos; y a crear afec-tos señales.

 

XVII.2.3.8. Trauma, llanto, ira, agresión, odio, resentimiento y apego a lo negativo

 

En esta sección se investigan los orígenes de los afectos de llanto, ira, odio y resentimiento (que predominan en nuestra P), y sus conse-cuencias en la vida y en el proceso psicoanalítico.

 

Según Chiozza (1998), el llanto y el llorar están relacionados con la llamada, la imploración, el clamor al objeto frustrador e idealizado, y con recuerdos dolorosos. Considera que la ira es la pasión violenta de venganza, y la rabia es al afecto vinculado con los gritos y la acción de morder. La cólera, la furia y la ira son emociones que suelen atribuirse a figuras poderosas, mientras que el enojo y la rabia suelen atribuirse a fi-guras débiles o sometidas. El resentimiento (o su sinónimo,el rencor) se refiere a un sentimiento doloroso, de un estado de rabia o enojo im-potentes, que se vuelve a sentir una y otra vez, se enraíza y no se olvi-da.

Las emociones de nuestra P con sus padres y conmigo correspon-den más a la rabia y al resentimiento que a la ira, la cólera y la furia.

 

Se describen dos teorías principales psicoanalíticas sobre la agresi-vidad y la destructividad humana. La primera considera la agresión como pulsión instintiva, resultante de pulsiones de muerte (Freud, Klein y postkleinianos, Green). La otra considera la agresión como una reac-ción a la frustración (Fairbairn, Guntrip, Balint, Winnicott, Kohut, Bleich-mar, Lander, González, Ballesteros, De Zubiría) y un intento de dominar y controlar un ambiente que inflige daño.

 

Según Kohut (1977, 1984) la furia narcisista surge ante sensacio-nes de fragmentación del self, y es una reacción ante el daño narcisista que colma al individuo de odio, rencor y necesidad de venganza. Gon-zález (2003) considera que el trastorno paranoide es una organización defensiva que emplea la hostilidad y la suspicacia para eludir la repeti-ción de nuevos peligros que pueden amenazar la cohesión del self. Bleichmar (1983) afirma que la agresión, la destrucción o la autodes-trucción se generan como reacciones para restablecer el narcisismo herido. Otra forma de reafirmación narcisista es el cultivo de resenti-miento que refuerza el disgusto (no perdona), procurando placer narci-sista por la reafirmación del sujeto en su razón frente al otro. Cuando la furia narcisista no se puede manifestar abiertamente aparece, a veces, en forma de negativismo, donde el sujeto se opone a su propio deseo para no satisfacer el del otro, adquiriendo así el sentimiento de no some-timiento al dominio del otro y de ser uno el que manda.

 

Kernberg (1995a) afirma que la función más primitiva del llanto y de la ira es la lucha para eliminar la fuente de irritación o de dolor, por lo tanto, son afectos siempre secundarios a la frustración o al dolor. Una segunda función de la ira es la eliminación de obstáculos o barreras que se oponen a la gratificación. Considera que el odio surge como derivado estructurado crónico y estable del afecto de la ira. Una consecuencia ca-si inevitable del odio es la venganza contra el objeto frustrante o atacan-te. Los miedos retaliatorios paranoides son inevitables acompañantes del odio intenso y de deseos de venganza.

 

Durante los primeros ochos meses predominó en nuestra P un odio intenso y deseos de venganza contra su padre, y posteriormente conmi-go, quedándose en silencio con frecuencia y denigrando la terapia. Pre-dominaron también ideas y angustias persecutorias intensas orientadas, principalmente, a sus compañeros del salón en la universidad, a los la-drones, al demonio, a la muerte, y a mí con temor de que yo la eche de la terapia.

 

Varios autores consideran que el odio crónico o el resentimiento sir-ven para conservar el equilibrio psicológico precario (Galdston, 1987; Mehler y col., 1990; Gabbard, 1991; Vicario, 1995; Anzieu, 1996; Kan-cyper, 1992, 1999).

 

Galdston (1987) considera que debe alcanzarse algún grado de re-solución de la simbiosis y adquirirse un sentido de individualidad para ser capaz de experimentar el odio. Además, si no se alcanza cierto gra-do de fe en la constancia objetal, el peligro de la autodestrucción me-diante el odio seguirá siendo demasiado grande para poder tolerarse. Este parece ser el caso de aquellos que son incapaces de odiar.

Pienso que los repetidos silencios de Esperanza en las sesiones fueron un aprendizaje doloroso de poder odiar a su objeto primitivo, ana-lista-madre, sin que yo me derrumbe y sin que tome actitudes vengati-vas. Podemos también considerar que su odio tan manifiesto hacia su padre puede ser un desplazamiento del odio reprimido y/o renegado ha-cia su madre simbiótica, por terror a la separación y la individuación.

 

Gabbard (1991) considera que el odio en la transferencia puede manifestarse en dos grandes categorías: egodistónico (neurótico) y ego-sintónico (psicótico). En la variedad egosintónica, la característica “como si” de los sentimientos desaparece y el paciente considera que no existe ninguna distorsión. Este tipo de odio transferencial sería más caracterís-tico de un subgrupo de pacientes fronterizos con odio crónico. Esos pa-cientes buscarían tratamiento repetidamente porque el mismo núcleo de su ser dependería de tener una relación libidinal a la cual atacar, para conservar la identidad y evitar los sentimientos de desintegración.

 

Algunos psicoanalistas discriminamos el resentimiento del odio (Mehler y col., 1990; Vicario, 1995; Kancyper, 1992, 1999; Yildiz, 2008-b).

 

Para Vicario (1995), el odio y la venganza buscan la destrucción del objeto agresor, mientras que el resentimiento busca el reconocimiento de una injusticia realmente cometida, así como su compensación. Pien-sa que el resentimiento tiene como finalidad mantener vivo un complejo movimiento defensivo contra el doloroso proceso de elaboración de las ansiedades depresivas. Considera que otra de las funciones del resenti-miento es la de no olvidar, para anticipar y prevenir que se repita lo que se vivió antes como traumático.

 

Kancyper (1992, 1999) piensa que el resentimiento resulta de humi-llaciones múltiples, ante las cuales las rebeliones sofocadas acumulan sus ajustes de cuentas para la venganza. El deseo de venganza surge como un intento de anular los agravios narcisistas y de alimentar una posición de víctima. Afirma que la permanencia del resentimiento por no haber consumado la venganza paraliza el proceso del duelo, y el sujeto no puede dirigir sus afectos a otra persona. Mientras que el odio permite al sujeto un enfrentamiento con el objeto y su ulterior desligadura y dis-tanciamiento, que promueven la génesis y el mantenimiento de la discri-minación de sí mismo del objeto. En cambio, el odio se muda en resenti-miento cuando es reforzado por la regresión del amar a la etapa sádica previa, de suerte que el resentimiento cobra un carácter erótico y se per-petúa en un vínculo simbiótico y sadomasoquista.

 

Mehler y col. (1990) consideran que el resentimiento puede predo-minar en un proceso psicoanalítico y llevar a la desesperanza al anali-zando y al analista. En esos casos, el analizando se mantiene atado al rol de víctima, incompetente, y repite desesperanzadamente que nunca se sanará. Hasta oculta sus progresos al analista y a sí mismo. Esta ac-titud sería una defensa extrema contra la experiencia dolorosa de sepa-ración del objeto primario.

Nuestra P ha repetido muchas veces que nunca se curará; general-mente, no reconoce sus progresos; y cuando tiene retroceso surgen con más intensidad el resentimiento y la desesperanza. Consideré como pro-greso que ella pudiera sentir rabia, odio y resentimiento conmigo y ex-presarlos, e inclusive pudiera vengarse de mí con sus silencios, sin te-rror a la retaliación. Consideré también esos cambios como adquisición de capacidad de odiar al objeto primitivo-analista (Galdston, 1987), de psicologizar los afectos primitivos y de aprender a sentir y “leer” las emo-ciones, ligándolas a las representaciones.

 

Bowlby (1969, 1973, 1980) considera que cuando se reprime la ira contra los padres, por el terror al abandono, puede aumentar aun más la angustia y transformarla en angustias difusas, fobias y/o síntomas psi-cosomáticos. Creo que es lo que le ha pasado a Esperanza, entre otras cosas. Bowlby considera también que las desatenciones repetidas de los padres llevan al odio, al resentimiento, a la depresión y, eventual-mente, a un desapego afectivo. Nuestra P se deprime fácilmente y, a veces, se acerca a la melancolía con autoreproches violentos. Cuando aumenta la intensidad de su depresión aumentan también sus ataques de pánico con despersonalización, sus angustias hipocondriacas y sus síntomas psicosomáticos. Pienso que sus crisis de pánico y sus somati-zaciones se precipitan por combinaciones de: 1. Tristeza y depresión no aceptadas o renegadas; 2: Represión de pulsiones agresivas (ira y rabia reprimidas); y 3. Temor a quedarse rechazada, abandonada y desprote-gida, que amenazan la cohesión precaria de su self.

 

Golse (1987) considera que la agresividad y el resentimiento hacia el objeto son, generalmente, más intensos en el trabajo de abandono que en el trabajo de duelo. Nuestra P pudo haberse sentido abandonada en cada separación de sus padres, aumentando su agresividad y resen-timiento contra la madre, y después contra el padre. Winnicott (1984) considera que en la mayoría de casos de delincuentes existe una de-privación, un sentimiento de que les han quitado injustamente algo va-lioso en su infancia, que sus padres y la sociedad les debe algo. Noso-tros podemos pensar que esos sentimientos de delincuentes son una forma de resentimiento, que impidió el trabajo de duelo o el trabajo de abandono. Podemos explicar, de la misma manera, la actitud “delincuen-te” de Esperanza, al robar el dinero de su padre, como resultado de su resentimiento consciente contra él.

 

En el complejo de madre muerta, descrito por Green (1983), el in-fante “pierde” la presencia emocional de su madre de manera repentina y traumática, no alcanza a elaborar el duelo o el “abandono”, ni siquiera puede llegar a odiar a su madre, se queda resentido, y se fija a la ausen-cia y a lo negativo durante el resto de su vida. Es un apego a lo negati-vo, similar a las consecuencias de un resentimiento. El autor considera que es un duelo imposible: la pérdida narcisista, el fracaso de simbiosis y la separación mal consumada no permiten adquisición de constancia objetal.

 

Anzieu (1996) considera que cuando la experiencia positiva de ape-go de un niño a la madre ha sido insuficiente, y más tarde el adulto per-manece apegado a una imagen materna negativa, es decir, rechazante y desilusionante, lleva al sujeto a un apego a objetos de amor que res-ponden negativamente a las demandas de ternura. Esos sujetos desco-nocen sus experiencias positivas del pasado y del presente, y elaboran una teoría negativa generalizada que invade su pensamiento, su vida y su transferencia, que puede llevar a la reacción terapéutica negativa. El paciente preferiría conservar el resentimiento para preservar su vida psí-quica. Esta experiencia de apego a lo negativo dificultaría la diferencia-ción sujeto-objeto y mantendría el lazo simbiótico.

 

Cuando no hay consenso entre los autores sobre el uso de los tér-minos, describen conceptos iguales o muy similares bajo denominacio-nes diferentes. Pienso que es lo que está ocurriendo, de cierta manera, con los términos del odio crónico (Kernberg, 1995a; Galdston, 1987; Gabbard, 1991), el resentimiento (Bleichmar, 1983; Mehler y col., 1990; Vicario, 1995; Kancyper, 1992, 1999), el trabajo de abandono (Golse, 1987), y el apego a lo negativo (Green, 1993, 1997; Anzieu, 1996).

Comparto las ideas de que el odio debe ayudar a la separación-indi-viduación y a tomar cierta distancia del objeto, pero en caso de resenti-miento o de apego a lo negativo, el sujeto no alcanza a separarse men-talmente del objeto que lo traumatizó repetidamente, quiere volver a en-contrarse para poder vengarse, o se venga de los objetos reactualiza-dos, entre otros, del analista (transferencia del resentimiento).

Esperanza tiene un intenso resentimiento con sus objetos primitivos y un apego a lo negativo, resultante de traumatismos agudos y acumula-dos. Es probable que el resentimiento y el apego a lo negativo sean par-tes importantes de su identidad y le sirven como factores importantes de equilibrio psicológico, aunque sea precario. Entonces, sería de esperar que tenga una transferencia de resentimiento y simbiótica conmigo, y no reconozca lo positivo de la terapia, mientras no sean elaboradas sufi-cientemente esas transferencias.

Su rabia y resentimiento contra su padre y su consecuente persecu-ción, ya no son tan intensos en ella. Con su último novio, llegó a tener también más confianza y menos angustia de ser abandonada que con los anteriores. Sin embargo, persiste el terror a su madre y sigue prefi-riendo no contarle sus angustias.

Su rabia y resentimiento conmigo se reactivaron con gran intensi-dad, en noviembre de 2003, después de tener una recaída sintomática. Esas revivencias en transferencia de su ira, rabia y resentimiento con sus objetos primitivos, si no llevan a una ruptura de nuestra relación con un acting out, deben ayudar a elaborar su tendencia al resentimiento y al apego a lo negativo. Así también puede liberar sus tendencias a la fija-ción a sus objetos primitivos y orientarlas hacia nuevos objetos.

 

XVII.2.3.9. Silencios en las sesiones

 

El silencio prolongado y frecuente de Esperanza fue y es una de las dificultades principales del proceso analítico. Inicialmente, dijo que se sentía estúpida hablando sola en las sesiones y rechazó cualquier tipo de transferencia. Luego, su actitud fue de “no saber” y no querer investi-gar sus silencios. A veces, los justificaba diciendo que ya había contado todo y todo seguía igual, para qué contar más, si no sirve de nada. Apar-te de acompañarla en sus silencios, los señalé, los aprobé (intervencio-nes afirmativas) y los interpreté en transferencia, según la situación ana-lítica que estábamos viviendo. Con el tiempo, consideré que sus silen-cios hacen parte de sus resistencias, que no hay que vencer necesaria-mente, porque hacen parte de mecanismos de salvaguardia de su per-sonalidad (Thomä y col., 1985; Green 1986, 1989). Consideré también que mis silencios deben ser como frustraciones óptimas y no traumáti-cas, y tomé la decisión de intervenir activamente cuando lo considerara necesario.

 

En esta sección reviso las consideraciones de varios autores sobre el silencio en las sesiones (Reik, 1927; Nunberg, 1955; Green, 1986; Sánchez Medina, 1994; Birksted-Breen, 1989; Kennedy, 1990; Padilla, 2003). Se acepta que el silencio del analista facilita la transferencia y la regresión, no obstante, su silencio indebido o exagerado puede inducir también una regresión traumática e iatrogénica, sobre todo en los pa-cientes fronterizos (Balint, 1967; Paz y col., 1977a; Kohut, 1984; Baran-ger y col., 1982, 1988; Thomä y col., 1985; Rosenfeld, 1987; Alvarez Lince, 1996).

 

Nunberg (1955) considera que la pasividad y el silencio del pacien-te son, generalmente, reacciones a la frustración de deseos que se co-nectan con la necesidad de ser amado. Sánchez Medina (1994) piensa que puede ser una forma de expresión de la agresión, como un meca-nismo defensivo esquizoparanoide. Puede también reflejar una vivencia simbiótica no reconocida. Green (1986) considera que el silencio del paciente puede ser representativo de afectos de fusión o de destrucción. Hipotetiza que, en las estructuras no-neuróticas (casos límites y psicóti-cos) existe una posición fóbica central al destape de angustias primitivas por la asociación libre.

 

Kennedy (1990) describe una crisis “nuclear” de comunicación, al lado de otros tipos ya conocidos de perturbaciones de la comunica-ción de los pacientes. Considera que, con pacientes graves (psicóticos, fronterizos), ocurren momentos o períodos en que el analista no se sien-te en contacto con el paciente, y su comprensión intelectual y su percep-ción emocional se ven severamente comprometidas. Durante esos tiem-pos, pueden ocurrir silencios improductivos y una constante presión so-bre la capacidad del analista para tolerarlos, y una sensación de empan-tanamiento del análisis. Esta crisis específica de comunicación, sería la perturbación principal del paciente, repetida en la transferencia. El pa-ciente comunicaría una característica de desesperación e impotencia para que el analista haga algo. Ciertos períodos de mi dificultad para tolerar los silencios prolongados de nuestra P y mi desesperanza, pue-den corresponder a esta crisis nuclear de comunicación, experimentada transferencial y contratransferencialmente.

 

Birksted-Breen (1989) relaciona la anorexia nerviosa con el autis-mo, por manifestarse ambos con silencios prolongados. Considera que, en las anoréxicas, los silencios en las sesiones expresan el deseo de fusión, el deseo que el analista sepa lo que pasa por su mente. La ano-réxica se enfrenta a sus sentimientos de carencia, atribuyendo al analis-ta la necesidad. Así, sería ella quien ejerce el control sobre el analista y frustra su deseo, como si el hecho de hablar beneficiara solamente a éste.

En nuestra P se observan, a la par de sus silencios, también otros rasgos anoréxicos: dificultad para comer; querer permanecer muy flaca; creer que nunca podrá “curarse”; deseo de no necesitar de nadie; y mie-do a la sexualidad y a la muerte.

 

Padilla (2003) considera que en casos en que el paciente queda en silencio o no puede expresar verbalmente su vivencia traumática, se produce una vivencia en la contratransferencia, especialmente intensa debida a la dificultad de contener ansiedades de muerte inminente, sin poder contar con la palabra.

 

Para Maya Gallego (2003), el silencio de todo paciente debe ser comprendido como una forma de comunicación. Afirma que en estos casos el paciente nos habla con la voz de su silencio, para decir que tiene un conflicto del cual no puede hablar o no nos lo puede expresar. Piensa que los silencios pueden expresar vínculos autistas, transicio-nales u objetales. Considera que el miedo al silencio es la angustia in-consciente a la pérdida de amor, tanto en la transferencia como en la contratransferencia. Piensa que las vivencias contratransferenciales suscitadas por un paciente silente tienden a intensificarse, puesto que las comunicaciones no verbales del paciente impactan emocionalmente al analista, mucho más que la comunicación verbal.

 

Pienso que los silencios de Esperanza tuvieron sentidos múltiples y superpuestos, según los períodos de la situación analítica, como indico a continuación: 1. En el inicio del tratamiento, se produjo la regresión a la dependencia en la transferencia (simbiosis) y ella lo rechazó con sus silencios, como si fuera un sometimiento amenazante, similar a la sim-biosis patológica con su madre (Masserman, 1972; Renik, 1996; Glocer de Fiorini, 1997; Cesio y col., 1997; Repetto, 1996, 1999; Noguera Alfon-so, 2002); 2. Luego, como expresión de resistencias de una transferen-cia erótica; 3. Después de mis vacaciones, como expresión de su resen-timiento y venganza en forma de negativismo, por sentirse abandonada (Bleichmar, 1983); 4. Como expresión de un temor grande al destape de angustias primitivas por la asociación libre (Green, 1998); 5. Como una actitud autista de la vivencia simbiótica (Bleger, 1967), o la expresión de la parte autista de la personalidad (Tustin, 1987); 6. Una forma de rever-sión de la perspectiva, por la actuación de su parte perversa (Etchego-yen, 1986; Lander y col., 1994), para buscar amor incondicional en lugar de ser paciente, para mantener la poca autoestima de su narcisismo pa-tológico; 7. Para conseguir un placer sádico como consecuencia de la identificación con el agresor (Freud A., 1936) o para compensar heridas narcisistas (Bleichmar, 1983); 8. Como una forma de buscar rechazo para cultivar su resentimiento y su apego a lo negativo [así, expiaría también su culpa edípica inmensa, realizando su masoquismo moral (Freud, 1924b)]; 9. Como una crisis “nuclear” de comunicación (Ken-nedy, 1990); y 10. Como una actitud “anoréxica”, expresión de su “narcisismo de muerte” (un deseo de no deseo, para evitar más sufri-mientos) y su desinvestidura objetal y del sí mismo (Green, 1983, 1984-a).

 

Los silencios repetidos, algunas reacciones terapéuticas negativas y la persistencia de ataques de pánico de Esperanza, pueden reflejar sus motivaciones de no perder las ventajas de su enfermedad y su gran te-rror a salir de la simbiosis patológica.

Además de todos los factores de Esperanza, probablemente mis factores personales han intervenido para que ella se aferre periódica-mente a sus silencios.

 

De otra parte, relacionado a los silencios, es probable que mi sim-biosis contratransferencial sea uno de los factores que me hizo temer, sobre todo durante el primer año de la terapia, a que ella interrumpiera el tratamiento. La intensidad de mis emociones durante ese lapso de la terapia puede explicarse también por la inducción de emociones contra-transferenciales intensas por los pacientes silenciosos, debida a la difi-cultad de contener ansiedades de muerte inminente, sin poder contar con la palabra que facilita el razonamiento y sirve como una barrera protectora al analista (Padilla, 2003; Maya Gallego, 2003).

 

XVII.2.4. Pronóstico

 

Pienso que el tratamiento resultó más difícil que lo que yo había pre-visto porque incluyó: regresiones en fases preverbales; reacciones tera-péuticas negativas; y reversiones de la perspectiva, principalmente en forma de silencios repetidos. A pesar de esas dificultades, Esperanza ha progresado en sentir y expresar sus emociones conmigo y en sus estu-dios en la universidad. Han disminuido o desaparecido sus temores hipocondríacos de enloquecerse, morir, tener catalepsia, tener enferme-dad genética incurable, y morir durante las crisis de pánico. Las angus-tias fóbicas y las angustias anticipatorias de tener ataques de pánico o ataques de asfixia tragando, persisten, aunque son menos intensas. Su personalidad, con un predominio de simbiosis patológica, narcisismo pa-tológico y organización fronteriza, persiste todavía con intensidad varia-ble, según las circunstancias.

Considero que, desde el inicio, la continuidad del tratamiento estuvo bajo amenaza por las actitudes de sus padres, que han dificultado tam-bién el proceso psicoanalítico. Pienso que Esperanza ha tenido com-prensiones importantes sobre sus relaciones simbióticas, está progre-sando en su búsqueda de separación-individuación y de mayor confian-za en sus capacidades.

El proceso psicoanalítico está en curso con sus progresos, retroce-sos e incertidumbres. Si se mantiene el tratamiento durante un tiempo suficiente (varios años más), la situación psicoanalítica puede llevar a Esperanza a una separación-individuación suficiente, a una mayor mejo-ría en sus relaciones interpersonales (internalizadas y externas) y, por ende, a una mejoría sintomática mayor. La terapia puede también fraca-sar, si predomina en ella el cultivo del resentimiento, el negativismo y el deseo de venganza con los objetos primitivos-analista.

 

XVIII. SUPLEMENTO. Evolución posterior de la situación psicoanalí-tica

 

En esta parte suplementaria describo, muy brevemente, la evolución posterior de la situación psicoanalítica del caso clínico, durante cuatro a-ños más de tratamiento (hasta noviembre de 2007).

Esperanza se graduó de la universidad en el año 2004 y empezó a trabajar en seguida. Sus angustias aumentaron, generalmente, con las responsabilidades de los trabajos (que cambió 4 veces, durante los 3 años) y, fácilmente, llegó a tener relaciones persecutorias con sus jefes y colegas del trabajo. Sin embargo, poco a poco, aprendió de sus expe-riencias y ganó cada vez mayor confianza en sus capacidades. Sobre todo, empezó a valorar, progresivamente, mucho más, las sesiones psi-coanalíticas, dándose cuenta que le ayudaban a comprender sus rela-ciones conflictivas en el trabajo y, eventualmente mejorarlas. Así que disminuyeron paulatinamente sus silencios y acabaron por desaparecer. Poco a poco, mejoró también sus relaciones con sus padres y con sus colegas de trabajo. Su trabajo y su vida, en general, se transformaron muy lentamente de ser un sufrimiento continuo y de aguante, a momen-tos de disfrute y de realización, a partir del inicio de 2006. El inicio de estos momentos coincidió con un noviazgo nuevo, más sereno. Con este novio pudieron cultivar más la confianza mutua y decidieron vivir juntos, y desde mayo de 2007, están viviendo juntos en otro país. Esta decisión de separarse de su madre y de mí fue elaborada en análisis, durante más de un año. Antes de su decisión de irse de Colombia, ha-bíamos acordado que, eventualmente, podíamos seguir la terapia por Internet. Efectivamente, así lo hicimos desde el mes de mayo hasta ahora (noviembre de 2007). Durante su estancia en otro país, después de sus angustias de viaje y de los grandes cambios de las primeras se-manas, Esperanza siguió mejorando mucho más, entre otras aprendió a tomar bus sola (en Colombia no lo hacía, desde hace muchos años, y se consideraba incapaz de ello para siempre), quedarse en su residencia sola, sin angustiarse sobremanera, hacer compras sola, etc. Actualmen-te, estamos ya considerando finalizar el tratamiento en algunos meses.

 

Los meses antes y después de su viaje, Esperanza no solamente se sentía mejor, sino que tomó conciencia de sus mejorías en muchas á-reas. Asimismo, reconoció la importancia del tratamiento y me agradeció por mi compromiso con ella. Fue en este momento que le pedí su autori-zación para publicar su caso. Esperanza aceptó mi petición, consideran-do que su mejoría podría dar esperanza a las personas que sufren inten-samente, como ella había sufrido.

 

Ahora puedo decir que la evolución de Esperanza, hasta la actuali-dad, fue mejor que lo que yo había pronosticado inicialmente, y lo que pensaba al final del tercer año del tratamiento. Queda por verse cómo vivirá y elaborará nuestra separación definitiva.

 

Si usted ha llegado hasta aquí, leyendo esta obra, significa que tie-ne mucha curiosidad, motivación y paciencia para aprender psicoanáli-sis, ya sea de su propia experiencia y de las experiencias de otros.

Ya que ha compartido, hasta ahora, muchos de mis afectos e ideas, por último, quiero compartir con usted mi alegría por el hecho de que Esperanza ha mejorado, para poder vivir mejor la aventura de su vida, y porque he culminado esta obra para su publicación.

Nacemos como seres biológicos, no obstante, nuestra humanidad se construye, se desarrolla y se enriquece en las relaciones interperso-nales, incluyendo las relaciones del escritor con el lector.

Gracias por relacionarse conmigo.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

 

Aclaraciones. Cuando hay una sola fecha en una bibliografía, corresponde ge-neralmente al año de su publicación; cuando hay dos fechas, la primera corresponde a su publicación original y la segunda a la edición o a la reimpresión consultada; cuando hay tres fechas, la primera corresponde a su publicación original, la segunda a su retoma en otra publicación y la tercera a la edición o a la reimpresión consulta-da.

Abreviaturas. APA: Asociación Psicoanalítica Argentina; APC: Asociación Psicoanalítica Colombiana; APdeBA: Asociación Psicoanalítica de Buenos Aires; FEPAL: Federación Psicoanalítica de América Latina; OC: Obras Completas; T: Tomo; EBN: Editorial Biblioteca Nueva.

 

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